及時雨，齊平建

(河南省南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科一區(qū)，河南 南陽 473009)

顱高壓是重型顱腦創(chuàng)傷患者的常見癥狀，也是造成腦損傷，甚至死亡的主要原因，顱高壓不僅可以使中線偏移和腦室變形，嚴重者可形成腦疝［1－2］。故及時的降低較高的顱內(nèi)壓是治療的關鍵［3］。大骨瓣減壓術是降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對于發(fā)生腦挫裂傷的患者［4］。盡管手術可以降低顱內(nèi)壓，但如何減少繼發(fā)癥狀的發(fā)生是降低腦損傷的關鍵［5］。神經(jīng)節(jié)苷脂是一類廣泛分布于機體的糖鞘脂，不僅對神經(jīng)有保護作用，而對多種腦損傷具有保護作用［6－7］，但目前對其是否能改善重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓導致的腦損傷還不清楚。因此，本文研究神經(jīng)節(jié)苷脂對重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者減壓術后的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2008年7月－2010年3月收治的重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者60例，其中男42例，女18例，年齡為19～54歲，平均年齡為(35.3±8.5)歲;術前均出現(xiàn)昏迷癥狀，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(5.7±3.2)分;單側瞳孔大32例，雙側瞳孔大19例;根據(jù)損傷類型分為:廣泛腦挫裂傷21例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷16例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷11例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫8例，其他4例。CT結果顯示所有患者均出現(xiàn)不同程度的中線移位，除2例外，腦室均變小變形，且于入院2 h內(nèi)接受大骨瓣減壓術。納入指標:(1)均為重型顱腦創(chuàng)傷，且術前的GCS＜8分;(2)均為減壓術成功患者，排除死亡病例;(3)均完成治療3個月后的隨訪。本研究涉及的患者及(或)家屬均簽署了知情同意書，且在本院的倫理委員會的監(jiān)督下進行。

1.2 分組及治療方法

60例患者采用隨機數(shù)字表隨機分為對照組(30例)和研究組(30例)，兩組一般資料均沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，不影響組間相互比較，見表1。對照組于術后給予常規(guī)的降壓、神經(jīng)營養(yǎng)保護等治療;研究組在對照組基礎上給予靜脈注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(北京四環(huán)制藥有限公司，批準文號:國藥準字H20083224)60mg/d治療，于術后持續(xù)2周。兩組術后均采用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(法國Sophysa公司)進行持續(xù)監(jiān)測。

表1 兩組的一般資料情況

1.3 觀察指標

(1)觀察治療后意識清醒人數(shù)，標準為患者具有較好的理解能力，能正確的回答問題或者根據(jù)提示進行運動;(2)觀察治療后的兩組顱內(nèi)壓、腦水腫、腦梗死情況;(3)采用CT檢查腦梗死病灶的體積，并按照公式“腦梗死體積=長×寬×CT掃描層面數(shù)×層厚÷2”計算;(4)于靜脈前臂取血，離心取上清，采用ELISA法檢測血漿中的IL－6(白介素－6)、hs－CRP(超敏 C 反應蛋白)、TNF－α(腫瘤壞死因子－α)水平，試劑均為上海眾華生物科技有限公司提供，均按照說明書進行操作;(5)采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測雙側大腦中動脈血流，檢測指標為峰值流速(Vmax)、舒張期流速(Vmin)、平均流速(Vmean)，搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI);(6)治療3個月后采用Barthel指數(shù)量表(modified barther index，MBI)［8］和MMSE評定日常生活活動能力和認知功能［9］。

1.4 統(tǒng)計學處理

除人數(shù)以“百分比”的形式(χ2檢驗)外，其余的均以(±s)表示，并進行成組t檢驗，數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般效果

兩組治療前后的顱內(nèi)壓沒有差異，治療后的其余指標均優(yōu)于治療前;研究組治療后的意識清醒人數(shù)多于對照組(P＜0.05)，研究組在中度(P＜0.05)、重度腦水腫(P＜0.01)的人數(shù)均少于對照組，同時腦梗死人數(shù)低于對照組，且梗死病灶體積小于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 治療前、治療2周后的一般效果

2.2 雙側大腦中動脈血流的影響

除Vmax外，兩組在其余指標上均有差異，研究組的Vmin和Vmean水平高于對照組(P＜0.05)，PI和RI水平均低于對照組(P＜0.05或0.01)，見表3。

2.3 血漿炎性因子水平的影響

兩組治療后的hs－CRP、IL－6、TNF－α 水平均低于治療前;治療后研究組的hs－CRP、IL－6、TNF－α 均較對照組低(P＜0.05或0.01)，見表4。

2.4 日常生活活動能力和認知功能

治療后3個月，研究組的巴氏指數(shù)和MMSE均明顯高于對照組(P＜0.01或0.05)，見表5。

表3 治療2周后雙側大腦中動脈血流情況

3 討論

有效的降低顱高壓可以緩解重型顱腦創(chuàng)傷患者的中線偏移和腦室變形，避免腦疝的發(fā)生［2］，但減壓術后仍需關注繼發(fā)癥狀引起的腦損傷，如腦水腫和腦缺血等，同時還需要以改善患者的生活質(zhì)量為目的［10］，如日常生活活動能力和精神癥狀，故需要全面的評價患者治療效果。神經(jīng)節(jié)苷脂為從神經(jīng)節(jié)細胞分離的一種鞘糖脂，在生物體內(nèi)分布比較廣泛且沒有副作用，除了保護神經(jīng)外，而且還對多種腦損傷均有保護作用，盡管其改善腦損傷的機制還不明確，但臨床應用比較廣泛［11］。為了全面的評價神經(jīng)節(jié)苷脂對重癥顱腦損傷顱高壓患者減壓術后的治療效果，本研究主要從近期效果和遠期效果兩方面來分析。本文的特色之處在于對治療效果進行量化，如經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測雙側大腦中動脈血流情況和CT檢測梗死病灶體積，同時結合血漿炎性因子水平對腦損傷時出現(xiàn)的急性炎癥反應進行評價。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組的顱內(nèi)壓均正常且沒有差異，表明減壓術效果較好，且神經(jīng)節(jié)苷脂對顱內(nèi)壓沒有明顯的影響，可能的原因是術后兩組均進行常規(guī)降顱內(nèi)壓治療，但在腦水腫以及腦梗死的發(fā)生率和嚴重程度上均有差異，這表明神經(jīng)節(jié)苷脂可改善顱腦創(chuàng)傷顱高壓的繼發(fā)癥狀，尤其是在重度腦水腫和梗死病灶面積上(P＜0.01);而研究組的患者意識清醒人數(shù)較多也表明了神經(jīng)節(jié)苷脂的保護作用。腦部重要動脈的血流情況對于腦區(qū)的營養(yǎng)和代謝具有重要的作用，如降低的血壓會導致腦部處于低灌注狀態(tài)，對術后的神經(jīng)恢復不利，而較大的阻力也不利于腦血管床微循環(huán)通暢［12］。本研究采用多普勒超聲檢測雙側大腦中動脈血流情況，發(fā)現(xiàn)除Vmax外，其余指標均有差異，如研究組Vmin、Vmean較高，PI、RI水平較低，Vmax沒有差異的原因是Vmax主要受動脈血壓的影響，而Vmin受外周阻力的影響比較大(如腦水腫或者腦梗死病灶體積)，因此表明研究組的血流情況較好，外周阻力較小，這與前面的癥狀緩解一致。此外，腦損傷常會伴有一些炎癥反應，而血漿中的炎癥因子水平就會相應的上調(diào)［13］，如本研究涉及的三種因子 hs－CRP、IL－6 和TNF－α，因此檢測其水平對機體的炎癥反應程度有一定的指示作用。與推測的結果一致，研究組中的炎性因子水平均低于對照組，表明神經(jīng)節(jié)苷脂可能具有降低機體的炎性反應水平的作用，推測可能的機制是改善腦部血流，加速腦血腫的消除以及腦梗死的缺血再灌，從而降低了炎癥反應。以上結果均表明神經(jīng)節(jié)苷脂可有效的改善顱腦損傷顱高壓患者術后的近期效果。

另一個值得關注的治療效果為神經(jīng)節(jié)苷脂對患者生活質(zhì)量的影響。本文通過隨訪對患者的精神癥狀以及日常生活活動能力兩方面進行分析，發(fā)現(xiàn)研究組均優(yōu)于對照組，這提示神經(jīng)節(jié)苷脂對患者的遠期效果具有較好的改善作用，推測其有兩種途徑:一是改善了患者的繼發(fā)癥狀，尤其是腦梗死，減少了腦損傷;二是加速了神經(jīng)的再生。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂可改善重型顱腦創(chuàng)傷顱高壓減壓術后的早期癥狀，如改善腦水腫、腦梗死及雙側大腦中動脈血流，降低了血漿炎性因子水平，并提高了遠期效果，如日常生活活動能力和認知功能。

表4 兩組的血漿炎性因子水平

表5 兩組的日常生活活動能力和認知功能

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