劉敏東 張 玲 謝 焱 唐全勝 蔣春雷 陸 強陸素瓊 許祖年 潘劍秋 楊 麗 張進祥

社區(qū)監(jiān)管和康復是降低精神分裂癥患者的發(fā)病率、減少致殘率的最重要手段，也是今后精神衛(wèi)生的重點內(nèi)容。我們對首發(fā)分裂癥患者在社區(qū)監(jiān)管的基礎上開展藥物自我處置程序化訓練，并分析其康復效果和經(jīng)濟效益，現(xiàn)報道如下：

1 對象和方法

1.1 對象 為2008 年8 月起在我院住院的患者，長住戶籍在南寧市興寧區(qū)和青秀區(qū)范圍內(nèi)。入組標準：①符合CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標準(第三版) 精神分裂癥或分裂樣精神病診斷標準；②首次發(fā)病，病期≤2 年；③簡明精神病量表(BPRS) 評分≥38 分；④既往未接受過系統(tǒng)的抗精神病藥物治療；⑤受教育年限≥6 年；⑥年齡18～60 歲；⑦征得患者監(jiān)護人同意，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重的軀體疾??；②酒精及藥物依賴；③共患精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴重認知功能障礙；④不愿或不能在規(guī)定時間內(nèi)持續(xù)合作者。

按照1～100 順序編號，單數(shù)入干預組，雙數(shù)入對照組，干預組(藥物自我處置程序訓練組) 和對照組各50 例，共100 例。完成18 個月內(nèi)隨訪者共98 例，其中干預組48 例(脫落2 例) 和對照組50 例。干預組男20 例，女28 例，平均年齡(28.40 ±7.19) 歲；對照組男26 例，女24 例，平均年齡(29.82 ±9.37) 歲。兩組在年齡、性別、平均病程、教育年限各項差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。

1.2 方法 入組后制定系統(tǒng)的抗精神病藥物治療方案，由臨床醫(yī)師根據(jù)需要確定治療藥物，藥物劑量不固定，對患者開展18 個月的隨訪，半年內(nèi)每月進行1 次評定，半年后再觀察1 年，每3 個月評定1 次，共進行11 次評定，每次評定主要了解內(nèi)容包括上次評定后到本次評定時的情況。干預組在此基礎上實施為期8 周的藥物自我處置程序化訓練，對照組僅限于一般隨訪咨詢。

社區(qū)監(jiān)管方式和內(nèi)容：對社區(qū)醫(yī)療保健人員進行有關精神分裂癥的知識培訓，使他們掌握精神分裂癥癥狀表現(xiàn)和識別，病情復發(fā)等知識。患者出院后納入社區(qū)監(jiān)管網(wǎng)絡，由社區(qū)協(xié)管員、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站) 及我院重性精神疾病管理治療小組共同進行管理，開展定期隨訪，及時了解患者病情，開展健康教育和心理咨詢，督促患者按醫(yī)生制定的計劃進行治療和康復訓練。在隨訪期間，社區(qū)醫(yī)療保健人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情波動和反復的，及時與家屬和患者溝通，并聯(lián)系課題組的專業(yè)人員進行檢查，根據(jù)病情需要及時處理。

干預組采用小組訓練形式，每組5～8 人，共訓練8 周。采用美國Liberman 編著的《社會獨立生活技能訓練》［1］中藥物自我處置程序化訓練模式，由1 名經(jīng)過技能訓練程序系統(tǒng)培訓、獲得國家資格考試的心理治療師和1 名心理咨詢師擔任訓練工作。為保證效果，入干預組患者需經(jīng)過治療，簡明精神病量表(BPRS) 評分≤25 分后方進入訓練。內(nèi)容包括四個部分的技能：技能一是獲得抗精神病藥物治療的反應；技能二是了解正確的自我服用藥物的方法并對其評價；技能三是識別藥物的不良反應；技能四是與健康照料者商討藥物治療問題。每一技能部分分為7 個學習活動：介紹技能部分；錄相帶和問答；角色演練；資源管理；結(jié)果問題；現(xiàn)場練習；安排并分派家庭作業(yè)。

采用簡明精神病評定量表(BPRS，18 項) 、社會功能缺陷篩選量表(SDSS) 評定，自編調(diào)查表了解18 個月內(nèi)隨訪期間的復發(fā)次數(shù)、住院次數(shù)及首次住院費用、后續(xù)住院費用、門診醫(yī)療費用、工作收入等費用情況，其中后續(xù)費用、門診醫(yī)療費用和工作收入項目為18 個月內(nèi)的累加費用總和。以BPRS 中的思維形式障礙、奇特動作和姿勢、猜疑、幻覺、怪異的思維模式五個項目進行評判，其中有兩項≥4 分或有一項≥5 分即定義為復發(fā)。

由指定不參與治療的2 名主治醫(yī)師和1 名主管護士進行評定，參加測評人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，對使用的量表測查一致性測驗Kappa 值≥0.75 后開展測評工作。

采用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料為正態(tài)分布的采用t 檢驗，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組BPRS、SDSS 評分比較(見表1) 。

表1 兩組BPRS、SDSS 評分比較(±s)

表1 兩組BPRS、SDSS 評分比較(±s)

注：兩組比較，1) P ＜0.05；2) P ＜0.01。

2.2 兩組18 個月內(nèi)復發(fā)和再住院次數(shù)比較(見表2) 。

表2 兩組18 個月內(nèi)復發(fā)和再住院次數(shù)比較

2.3 兩組18 個月內(nèi)醫(yī)療費用、工作收入比較(見表3) 。

表3 兩組18 個月內(nèi)醫(yī)療費用、工作收入比較(±s)

表3 兩組18 個月內(nèi)醫(yī)療費用、工作收入比較(±s)

注：本組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗計算Z 值。

3 討 論

精神分裂癥是慢性遷延性疾病，致殘率高，長期藥物維持費用會給患者及家屬帶來不小的經(jīng)濟負擔和情感壓力，其消耗的社會衛(wèi)生資源比例也在逐年增加。據(jù)《全球疾病負擔》的研究估測，在1990 年精神分裂癥居中國疾病負擔源的18 位，占傷殘調(diào)整生命年(DALYS) 的1.1%，預計至2020年可增加為1.2%［2］。有研究提示藥物自我處置程序化訓練可提高精神分裂癥的康復效果［3，4］。我們通過重性精神疾病管理治療項目工作的開展，與社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等多部門的密切合作，整合現(xiàn)有社區(qū)資源優(yōu)勢，開展社區(qū)監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)首發(fā)分裂癥患者，給予有效的藥物維持治療，有針對性的開展個體化干預，配合藥物自我處置程序化訓練，不失為適合我國國情的防治策略。通過對患者的精神癥狀和社會功能進行評估，隨訪了解住院醫(yī)療費用、門診醫(yī)療費用與工作收入等情況，能反映出首發(fā)分裂癥患者精神癥狀的穩(wěn)定程度、社會功能的改善及生活質(zhì)量等方面的變化，經(jīng)濟效益和管理效益顯著。

本文結(jié)果顯示，1 個月時及以后兩組的BPRS和SDSS 評分均優(yōu)于入組時(P ＜0.05 或P ＜0.01)，而對照組5 個月時及以后的BPRS 評分則升高，且顯著高于干預組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，干預組至18 個月時BPRS 評分仍與5 個月時相當(P ＞0.05) 。提示通過藥物治療和社區(qū)監(jiān)管改善首發(fā)分裂癥患者的精神癥狀，而配合開展藥物自我處置程序化訓練則效果更好。1 個月及以后的SDSS 評分干預組均明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.01)，而對照組SDSS 評分在12 個月時及以后有所升高，提示干預組患者能更好地恢復社會功能。說明通過社區(qū)監(jiān)管配合藥物自我處置程序化訓練能使首發(fā)分裂癥患者在18 個月后精神癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的效果保持更為長久，且社會功能恢復較好，這可能是因為通過藥物自我處置技能訓練提高了首發(fā)分裂癥患者對疾病的認識能力和自我管理藥物的技能，從而提高服藥依從性使病情得到較好地控制，而且也為患者提供了相互交流的機會，使他們能夠相互理解、相互支持，從而提高患者人際交往和解決問題的能力，對患者社會功能恢復及癥狀的改善起到積極作用。

其次，本文顯示，在18 個月的隨訪中，以干預組患者的復發(fā)和再住院率顯著較對照組減少(P＜0.05)，說明社區(qū)監(jiān)管和開展藥物自我處置程序化訓練，可顯著降低首發(fā)分裂癥患者的復發(fā)率，減少再住院次數(shù)。另外，干預組首次平均住院費用較高，但與對照組比較其差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) ；干預組在18 個月內(nèi)因病情復發(fā)再次住院的后續(xù)住院費用顯著少于對照組(P ＜0.05)，而門診醫(yī)療費和工作收入則顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，甚至干預組工作收入均數(shù)已明顯大于本組門診醫(yī)療費用和后續(xù)住院費用均數(shù)的總和。首發(fā)分裂癥的部分患者經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后，由于自知力缺損、藥物不良反應等原因的影響，往往拒絕服藥維持治療，因此其門診醫(yī)療費用較低，同時由于停藥導致病情復發(fā)，嚴重的再次住院，造成后續(xù)住院費用增加，受精神癥狀遷延不愈的影響，其社會能力受損程度也比較明顯，工作能力也較差，故其收入也較低，本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該類患者在對照組中出現(xiàn)較多。由此可看出在社區(qū)監(jiān)管基礎上開展藥物自我處置程序化訓練，提高首發(fā)分裂癥患者維持治療的依從性，在病情穩(wěn)定的基礎上改善其社會功能和社會適應能力，使其能更好的回歸社會，能明顯增加患者的工作機會和收入，減少首發(fā)分裂癥患者的后續(xù)住院費用，降低后續(xù)醫(yī)療成本，減輕患者的醫(yī)療負擔，其經(jīng)濟效益顯著。

再次，在社區(qū)監(jiān)管的基礎上開展藥物自我處置程序化訓練，不僅提高了首發(fā)分裂癥患者自我管理藥物的技能，同時也為患者提供了相互交流的機會，使他們能夠相互理解、相互支持，從而提高患者人際交往和解決問題的能力，對患者社會功能恢復及癥狀的改善起到積極作用，能幫助患者更好的適應和回歸社會。通過訓練，提高維持治療的依從性，使患者精神癥狀較穩(wěn)定，降低病情復發(fā)率、再住院率，減少致殘率，提高其就業(yè)工作能力等各方面的相互作用，減輕首發(fā)分裂癥患者醫(yī)療費用負擔和后續(xù)住院費用，增加工作機會和收入，提高生活質(zhì)量的目的，其經(jīng)濟效果明顯，符合我國國情，可作為首發(fā)分裂癥患者有效的康復措施之一，有較好的推廣應用價值。

1 Yung AR，McGorry PD.The initial prodrome in psychosis：descriptive and qualitative［J］.Australian and New Zealand Journal of Psychiatry，1996，30(5) ：587～599.

2 張明園.精神分裂癥現(xiàn)代診療［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2000：11～16.

3 向應強，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓練對預防精神分裂癥復發(fā)的作用初探［J］.中華精神科雜志，2001，3(1) ：28～31.

4 徐志達，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置模式訓練對精神分裂癥療效的隨訪研究［J］.中華精神科雜志，1999，2(2) ：96～99.