李玉煥 劉振靜 孟祥軍 張永春

頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤5%［1］，是世界范圍內(nèi)第6 大常見(jiàn)的惡性腫瘤［2］。診斷為頭頸部腫瘤的患者，因?yàn)榧膊”旧砗退幬镏委煹挠绊?，?huì)有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)體驗(yàn)到缺陷和功能障礙。因此，有大量的研究顯示，頭頸部腫瘤患者容易出現(xiàn)不同程度的焦慮(包括PTSD) 和抑郁障礙，抑郁障礙發(fā)生率在癌癥患者中為33%～42%［3］，而在鼻咽癌患者中焦慮發(fā)生率為91%，抑郁為68%［4］，并進(jìn)一步證實(shí)了鼻咽癌患者焦慮和抑郁情緒影響了體液免疫(IgM) 和細(xì)胞免疫(CD4/CD8) 。因此，這些癥狀會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和身體康復(fù)，并有可能加速癌癥的發(fā)展［5-6］。目前國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)此類人群的應(yīng)激和抑郁障礙處理的心理學(xué)研究，僅有少量的研究去評(píng)估針對(duì)其他腫瘤患者(乳腺癌、前列腺癌和胃腸道癌) 的焦慮或心境障礙所設(shè)計(jì)的心理治療的效度。研究表明認(rèn)知行為治療(CBT) 有助于處理各種精神病人和健康人群的焦慮和抑郁。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用短程認(rèn)知行為治療，可減少非癌癥創(chuàng)傷事件幸存者的急性應(yīng)激水平，以及防止慢性心理障礙的發(fā)展。為此，本文旨在測(cè)試一項(xiàng)短期(8 次) CBT，是否可以減少新近診斷為頭頸部腫瘤并接受放療的患者的焦慮和抑郁反應(yīng)，并與一項(xiàng)8 次支持性咨詢(SC) 干預(yù)進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)道于后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科2008年4 月～2010 年2 月住院的頭頸部腫瘤患者，經(jīng)過(guò)初步篩選(個(gè)人及家屬同意CBT) 后共入組43例，其中鼻咽癌26 例，腮腺癌10 例，甲狀腺癌7例?；颊叱醮稳朐?，已知患病，具有中文書(shū)寫和理解能力，小學(xué)以上文化程度。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合頭頸部腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理切片確診。②既往無(wú)精神病史，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦功能衰竭及嚴(yán)重并發(fā)癥。③年齡18～70 歲。④曾接受過(guò)放療者。⑤無(wú)嚴(yán)重自殺傾向。用隨機(jī)數(shù)字法將43 例分為研究組21 例(CBT) 和對(duì)照組22 例(SC)，均完成該治療項(xiàng)目。

1.2 方法 全部患者在住院期間均已接受放射治療，其中接受三維適形放療16 例，調(diào)強(qiáng)放療27例，照射劑量為56.0～70.4Gy。治療前采用焦慮自評(píng)量表(SAS) 、24 項(xiàng)版本漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 、抑郁自評(píng)量表(SDS) 、24 項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 評(píng)定兩組患者的情緒狀況，并進(jìn)行評(píng)分。SAS 包括20 個(gè)條目，先計(jì)算出粗分，再換成標(biāo)準(zhǔn)分，按標(biāo)準(zhǔn)分為41 以上者為有焦慮，SDS 則先把20 個(gè)題目綜合相加，得出總分，再轉(zhuǎn)換成百分指數(shù)，指數(shù)=總分(得分)/總分滿分(80) ×100；指數(shù)50%以上為有抑郁；指數(shù)在50%～59%為輕度焦慮、抑郁；指數(shù)60%～69%為中度焦慮、抑郁；指數(shù)70% 以上為重度焦慮、抑郁。HAMD 總分＜8 分為無(wú)抑郁；8～20 為輕度抑郁；21～35 為中度抑郁；＞35 為重度抑郁。HAMA 總分＜7 分為無(wú)焦慮；7～14 為輕度焦慮；15～21 為中度焦慮；22～29 為重度焦慮；量表評(píng)分均達(dá)到輕度、中度、重度的標(biāo)準(zhǔn)方可確定為相應(yīng)程度的焦慮抑郁障礙。治療2 個(gè)月后(8 次CBT) 均進(jìn)行4個(gè)量表的評(píng)定。對(duì)照組僅實(shí)施支持性咨詢(supportive counselling，SC)，包括細(xì)聽(tīng)傾訴、疏導(dǎo)、支持鼓勵(lì)和說(shuō)明指導(dǎo)。研究組心理干預(yù)方法均完全一致，由1 名精神科主治醫(yī)師和1 名心理咨詢師實(shí)施干預(yù)。認(rèn)知行為治療(CBT) 內(nèi)容包括：①建立治療關(guān)系，了解患者的基本情況，啟發(fā)和維持治療動(dòng)機(jī)；②負(fù)性思維及應(yīng)對(duì)方式：介紹幾種常見(jiàn)的負(fù)性自動(dòng)思維，如“癌癥等于死亡，是不治之癥”、“家庭因我陷入了困境”等，讓參與者結(jié)合自身檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)思維，達(dá)到改變歪曲認(rèn)知作用；③問(wèn)題解決策略：介紹解決問(wèn)題六步法，定性問(wèn)題、列出所有的可能解決方法、評(píng)估可行性、選出最佳方法、計(jì)劃和實(shí)施，布置家庭作業(yè)并討論；④漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練；在輕音樂(lè)伴奏下心理咨詢師引導(dǎo)參與者放松訓(xùn)練，放松順序依次是前臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，每次20 分鐘，集體訓(xùn)練2次并建議參與者在家中進(jìn)行放松訓(xùn)練；⑤實(shí)踐新的認(rèn)知模式和自動(dòng)思維，引導(dǎo)患者將熟練掌握的各種新的認(rèn)知和行為應(yīng)對(duì)技能遷移到現(xiàn)實(shí)生活。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.0軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s 表示，計(jì)量資料組間均數(shù)的比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較和兩個(gè)樣本率的比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分比較(見(jiàn)表1) 。

表1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分比較(±s)

由表1 顯示，兩組治療前HAMD 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ；兩組治療前后比較，HAMD 評(píng)分均較治療前有顯著性降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。兩組治療后HAMD 評(píng)分比較，研究組較對(duì)照組有顯著性降低，兩組間HAMD 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。

2.2 兩組治療前后HAMA 評(píng)分比較(見(jiàn)表2) 。

表2 兩組治療前后HAMA 評(píng)分比較(±s)

表2 兩組治療前后HAMA 評(píng)分比較(±s)

由表2 顯示，兩組治療前HAMA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ；兩組治療前后比較，HAMA 評(píng)分均較治療前有顯著性降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。兩組治療后HAMA 評(píng)分比較，研究組較對(duì)照組有顯著性降低，兩組間HAMD 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。

2.3 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較(見(jiàn)表3) 。

表3 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較(±s)

表3 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較(±s)

由表3 顯示，治療前兩組SAS、SDS 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。兩組治療后SAS 標(biāo)準(zhǔn)分、SDS 指數(shù)均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。研究組治療后SAS標(biāo)準(zhǔn)分、SDS 指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。

3 討 論

抑郁是癌癥患者中最常見(jiàn)的心理障礙，發(fā)病率為13%～50%［7］。Evans 等研究顯示抑郁對(duì)癌癥患者功能的損害極為廣泛，包括病情的加重、對(duì)軀體健康的影響、嚴(yán)重的焦慮和物質(zhì)濫用等［8］。癌癥診斷和治療帶給患者的不良反應(yīng)令人苦惱且長(zhǎng)期存在，如疲勞、疼痛、社會(huì)孤獨(dú)感、人際關(guān)系障礙、以及對(duì)復(fù)發(fā)及死亡的恐懼，這些常會(huì)繼發(fā)引起焦慮、抑郁及睡眠障礙等反應(yīng)［9］。疾病的發(fā)生常伴隨著不確定感，尤其對(duì)生命有威脅的疾病，如惡性腫瘤會(huì)造成患者的嚴(yán)重焦慮情緒。另外，不同部位癌癥患者的抑郁狀態(tài)不同，Liang 等將乳腺癌、肺癌、頭頸部癌和淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及黑色素瘤患者的心理社會(huì)需要進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤患者與情緒應(yīng)激水平相關(guān)程度最低，而頭頸部癌患者的相關(guān)程度高［10］。

有報(bào)道［11］，CBT 可幫助抑郁癥識(shí)別和改變認(rèn)知曲解，矯正其適應(yīng)不良的行為，改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)能力，減輕或緩解抑郁癥狀和提高生活滿意度。認(rèn)知行為治療亦有有效改善冠心病、癌癥患者等其他不同人群的抑郁、焦慮情緒和生活質(zhì)量［12，13］。能使患者更有效地應(yīng)對(duì)所遇到的問(wèn)題，這種可操作行強(qiáng)的應(yīng)對(duì)技能尤其對(duì)中重性抑郁患者有益，它降低了新應(yīng)激引發(fā)的焦慮抑郁水平，這也可能是CBT 能提高療效縮短治療時(shí)間的關(guān)鍵所在［14］。

本文顯示，CBT 能改善頭頸部腫瘤患者的焦慮、抑郁癥狀，穩(wěn)定患者情緒；與對(duì)照組比較，研究組SAS 標(biāo)準(zhǔn)分、SDS 指數(shù)及其他兩項(xiàng)漢密爾頓量表評(píng)分的減分值更高，說(shuō)明CBT 更能有效地改善患者焦慮抑郁情緒。國(guó)外也有研究表明，心理干預(yù)能提高癌癥患者的免疫功能，降低焦慮和抑郁，提高生存質(zhì)量，與本研究結(jié)果相符［15］。

總之，CBT 可有效減少患者焦慮和抑郁癥狀，也可加強(qiáng)社會(huì)功能，以及防止遭受創(chuàng)傷的癌癥患者發(fā)生慢性的心理病理狀態(tài)，提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

1 Parkin DM，Pisani P，F(xiàn)erlay J.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，1999，49(1) ：33～64.

2 Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J.et al.Global cncer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，55(1) ：74～108.

3 張書(shū)芹，左津淮，趙智剛.腫瘤患者合并抑郁癥的發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2008，21(2) ：114.

4 溫盛霖，張亞哲，張晉碚.鼻咽癌病人的心理癥狀及相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1998，7(2) ：126～128.

5 溫盛霖，韓自力，顧華英.鼻咽癌發(fā)生過(guò)程中心理社會(huì)因素的作用及機(jī)理研究(Ⅲ)：鼻咽癌病人的心理健康水平與免疫功能的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2009，18(9)：349～350.

6 Spiegel D，Giese-Davis J.Depression and cancer：mechanisms and disease progression［J］.Biololgical Psychiatry，2003，54(4)：269～282.

7 Croyle RT，Rowland JH.Mood disorders and cancer：a national cancer institute prespective［J］.Biological Psychiatry，2003，54(2) ：191～194.

8 Evans DL，Charney DS，Lewis L，et al.Mood disorders in the medically ill：scientific review and recommendations［J］.Biological Psychiatry，2005，58(2) ：175～189.

9 Mock V，Dow KH，Meares CT，et al.Effexts of exercise on fatigue，physical functioning，and emotional distress during radiation therapy for breast cancer［J］.Oncol Nurs Forum，1997，24(6) ：991～1000.

10 劉振靜，吳愛(ài)勤.惡性腫瘤患者情緒障礙的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際精神病學(xué)雜志，2005，9(1) ：43～46.

11 江開(kāi)達(dá).精神病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：405.

12 戚厚興，張作記，馮學(xué)泉，等.心理行為干預(yù)對(duì)老年冠心病合并抑郁障礙患者生活質(zhì)量及主觀幸福感的影響［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17(9) ：799～801.

13 張明芳，隋煙寧，張鳳嶺.心理行為干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量與抑郁焦慮情緒的影響［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17(9) ：817～818.

14 王東明，姜燕琴.抗抑郁藥合并梅肯鮑姆認(rèn)知行為療法治療抑郁癥的對(duì)照研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)，2009，18(5) ：434～435.

15 Derek R，John L Bell，Lejuez CW.Cognitive-Behavior therapy for depressed cancer patients in a medical care setting［J］.Hopko Behavior therapy，2008，39(1) ：126～136.