潘曉帆 周其達(dá) 秦 琳 (無錫市錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214011)

不同糖代謝狀態(tài)對老年急性腦梗死患者病情及預(yù)后的影響

潘曉帆 周其達(dá) 秦 琳 (無錫市錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214011)

急性腦梗死(ACI);2型糖尿病(T2DM);空腹血糖受損;糖耐量受損

目前認(rèn)為糖尿病(DM)是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，DM合并AMI的發(fā)病率是非DM人群的2～6倍，而且高血糖對腦梗死的病情發(fā)展及預(yù)后均有一定影響〔1～3〕。中國是目前全球DM患者增長最快的國家之一，2008年的調(diào)查顯示在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的DM患病率為9.7%，而DM前期的比例更高達(dá)15.5%〔4〕。本研究旨在探討正常血糖、2型糖尿病(T2DM)及DM前期等不同糖代謝狀態(tài)對急性腦梗死(AMI)患者病情及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年1月至2011年9月我院收治的AMI患者248例，其中男性135例，女性113例，年齡67～81〔平均(72.4±8.6)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕;②首次發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi);③經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血及腦梗死伴發(fā)腦出血者;②患有免疫系統(tǒng)疾病服用免疫抑制劑或類固醇藥物者;③嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病患者，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及正在接受化療的患者。④1型糖尿病(T1DM)患者。

1.2 研究方法

入院后均接受常規(guī)治療，并進(jìn)行空腹血糖(FPG)測定。入院后(14±4)d對行WHO建議的口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，分別檢測 0、30、60、120、180 min 血糖。根據(jù)1999年WHO建議的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，依據(jù)不同的糖代謝狀態(tài)分類為：①正常組54例：FPG＜6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖＜7.8 mmol/L;②T2DM組52例：FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L;③單純 FPG受損組44例：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L，OGTT 2 h血糖＜7.8 mmol/L;④單純糖耐量異常組50例：FPG＜6.1mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L;⑤FPG受損合并糖耐量異常組48 例：6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT 2h血糖＜11.1 mmol/L。各組年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 神經(jīng)功能評分及預(yù)后評估

患者在入院時(shí)及入院2 w時(shí)按照美國國立衛(wèi)生院腦卒中評分量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分以評估病情嚴(yán)重程度。采用Barthel生活指數(shù)(BI)評定患者的日常生活能力。病殘程度采用改良的Rankin量表(mRS)進(jìn)行評估。發(fā)病后1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行評分，并記錄住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況?；颊甙l(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡，mRS大于3分或BI小于70分定義為預(yù)后不良。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判定采用百分比評分法，即{〔入院NIHSS評分 －發(fā)病(14±3)d NIHSS評分〕/入院時(shí)NIHSS評分}×100%，分為：基本治愈：NIHSS評分減少91% ～100%，病殘程度0級;顯效：減少46% ～90%，病殘程度1～3級;進(jìn)步：減少18% ～45%;無效：減少17%以下;惡化：增加?？傆行蕿榛局斡?顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組病情嚴(yán)重程度比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);入院2 w時(shí)NIHSS評分比較，T2DM組、單純糖耐量異常組及FPG受損合并糖耐量異常組均明顯高于正常組及單純FPG受損組(P＜0.05);T2DM組入院2 w時(shí)的NIHSS評分高于單純糖耐量異常組及FPG受損合并糖耐量異常組(P＞0.05)。正常組及單純FPG受損組入院2 w時(shí)的NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

各組入院時(shí)NIHSS評分差異無

表1 各組NIHSS評分情況±s)

表1 各組NIHSS評分情況±s)

與正常組比較：1)P＜0.05，下表同

54 6.32±2.4 2.72±1.8 T2DM組 52 6.71±2.5 5.24±1.9單純FPG受損組 44 6.19±3.6 3.19±1.21)單純糖耐量異常組 50 5.98±2.8 4.84±1.41)FPG受損合并糖耐量異常組 48 6.15±3.7 5.15±2.11)2 w正常組組別 n 入院時(shí) 入院

2.2 各組治療后療效比較

正常組及單純FPG受損組治療后有效率明顯高于T2DM組、單純糖耐量異常組及FPG受損合并糖耐量異常組(P＜0.05)。見表2。

表2 各組患者治療后療效比較〔n(%)〕

2.3 各組患者預(yù)后不良情況比較

發(fā)病1個(gè)月和3個(gè)月后，T2DM組、單純糖耐量異常組及FPG受損合并糖耐量異常組預(yù)后不良率明顯高于正常組及單純FPG受損組(P＜0.05);見表3。

表3 各組患者發(fā)病后1個(gè)月及3個(gè)月預(yù)后不良情況比較〔n(%)〕

2.4 并發(fā)癥情況

正常組并發(fā)癥發(fā)生率為29.6%(16/54)，其中肺部感染9例，高血壓8例，心律失常6例，消化道出血1例，腎功能不全7例，深靜脈血栓形成3例。T2DM組并發(fā)癥發(fā)生率為80.8%(42/52)，其中肺部感染31例，高血壓22例，消化道出血8例，腎功能不全21例，心律失常19例，低蛋白血癥4例，深靜脈血栓形成8例。單純糖耐量異常組為68.0%(34/50)，其中肺部感染24例，高血壓18例，消化道出血4例，腎功能不全17例，心律失常13例，深靜脈血栓形成5例;FPG受損合并糖耐量異常組為72.9%(35/48)，其中肺部感染28例，高血壓24例，消化道出血6例，腎功能不全20例，心律失常16例;深靜脈血栓形成7例。單純FPG受損組為36.4%(16/44)，其中肺部感染11例，高血壓10例，消化道出血3例，腎功能不全9例，心律失常9例，深靜脈血栓形成4例。T2DM組、單純糖耐量異常組及FPG受損合并糖耐量異常組并發(fā)癥發(fā)生率明顯著高于正常組及單純FPG受損組(P＜0.05)。

3 討論

臨床上主要表現(xiàn)為失語、偏癱、感覺運(yùn)動功能障礙等局灶性神經(jīng)功能缺失，其發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化和血栓形成導(dǎo)致急性腦動脈血流不足引起局部腦組織壞死有關(guān)，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康和生活質(zhì)量。在糖耐量異常階段大血管病變的發(fā)病率顯著增加〔6〕。

高血糖可通過活化蛋白激酶C等途徑導(dǎo)致血管內(nèi)皮增厚、管腔狹窄痙攣，同時(shí)T2DM的高胰島素血癥可以刺激動脈內(nèi)膜平滑肌的增殖，促進(jìn)粥樣斑塊形成，這會加重腦缺血的狀態(tài)，從而影響影響腦梗死患者的病情。而腦梗死發(fā)生后，下丘腦-垂體-腎上腺軸受到刺激增加了皮質(zhì)醇等升高血糖激素的分泌，也會導(dǎo)致血糖的應(yīng)激性增高。而增高的血糖會加重腦細(xì)胞的缺氧、水腫狀態(tài)，從而形成了惡性循環(huán)。腦梗死患者的應(yīng)激性高血糖狀態(tài)在發(fā)病2 w后可以逐漸消失，所以單純應(yīng)激性高血糖對AMI的影響是暫時(shí)的，而DM和糖代謝異常的高血糖對AMI患者的病情及預(yù)后的影響是長期的。因此，主動監(jiān)測AMI患者的糖代謝狀況可以更準(zhǔn)確地評估其病情，干涉糖代謝異常對其預(yù)后產(chǎn)生的不良影響。OGTT可以很好地診斷DM和糖調(diào)節(jié)異常，可以彌補(bǔ)單純進(jìn)行FPG檢測而漏診的一部分以餐后血糖升高為主的病人。但由于OGTT并不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，會導(dǎo)致許多單純糖耐量異常的腦梗死患者被忽略，從而得不到及時(shí)有效的干預(yù)及治療，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此在臨床上有必要對腦梗死的病人進(jìn)行OGTT篩查。

本研究提示伴有T2DM、單純糖耐量異常及FPG受損合并糖耐量異常的腦梗死患者的并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于血糖正常者，可能與這些患者的預(yù)后不良有關(guān)。目前臨床上對腦梗死患者仍以監(jiān)測FPG為主，而單純糖耐量異常的影響常常被忽略。本結(jié)果顯示單純糖耐量異常的腦梗死患者其病情要重于血糖正常者，預(yù)后也較差。綜上，不同的糖代謝狀態(tài)對AMI的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著不同的影響，尤其是高血糖狀態(tài)對AMI的病情及預(yù)后的影響更為明顯。對AMI患者應(yīng)進(jìn)行早期血糖監(jiān)測，并及時(shí)對異常的糖代謝狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，對于改善其病情及預(yù)后有著重要的臨床意義。

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3 秦 琳，周其達(dá)，鄒錫良，等.急性缺血性腦卒中后高血糖患者糖代謝異常的研究〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009;12(13)：24-6.

4 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010;362(12)：1090-101.

5 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2)：1-81.

6 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版)〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：5.

R743

〕 A

1005-9202(2012)22-4992-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.067

潘曉帆(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

〔2011-11-03收稿 2012-04-12修回〕

(編輯 趙慧玲)