陳 紅 張 希 (新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011)

右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳 紅 張 希 (新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011)

右美托咪定;認(rèn)知功能;老年;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

老年人群是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群〔1〕。有研究表明，超過(guò)41%的60歲以上的人群受到術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，且該年齡段人群非心血管術(shù)后12月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高〔2〕。越來(lái)越多的研究關(guān)注老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但目前仍未有好的解決方案。老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的原因仍不清楚，但研究顯示該病的發(fā)生可能與患者的年齡、疾病史、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜等因素有關(guān)〔3〕。近年來(lái)，有研究表明鎮(zhèn)靜藥右美托咪定具有改善術(shù)后患者認(rèn)知功能的作用〔4，5〕。本研究擬觀察術(shù)前和術(shù)中給予右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年3月至2012年3月在我院擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，年齡在60-75歲患者35例，ASA II級(jí)，且認(rèn)知功能正常(MMSE評(píng)分＞27分)。排除患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病、服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死及肝腎功能障礙等影響預(yù)后的疾病的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分成2組：試驗(yàn)組為右美托咪定組，共18例。年齡(66.2±7.5)歲，體重(57.8±6.9)kg，手術(shù)時(shí)間(1.5±0.5)h;對(duì)照組為生理鹽水組，共17例，年齡(67.9±7.9)歲，體重(56.8±6.1)kg，手術(shù)時(shí)間(1.4±0.6)h。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道。試驗(yàn)組患者按1 μg/kg的劑量給予右美托咪定(濃度為4 μg/ml)，10 min內(nèi)完成泵入，隨后改為 0.15 μg·kg－1·h－1持續(xù)整個(gè)手術(shù)過(guò)程。對(duì)照組給予生理鹽水，靜脈泵入至手術(shù)終止。兩組患者均采用咪達(dá)唑侖(咪唑安定)0.04～0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼 10 ～12 μg·kg－1·h－1和丙泊酚4 ～6 μg·kg－1·h－1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min 停用丙泊酚，手術(shù)終止時(shí)停用瑞芬太尼。根據(jù)術(shù)中情況使用麻黃素或阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中檢測(cè)患者體溫、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。為排除術(shù)前緊張、疼痛、失眠等對(duì)患者的影響，選擇術(shù)前1 w測(cè)定兩組患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)。并在術(shù)后1 w進(jìn)行MMSE重復(fù)評(píng)估。該評(píng)分最高分為30分，其中，認(rèn)知正常為28～30分，輕度認(rèn)知障礙為24～27分，中度認(rèn)知障礙為19～23分，重度認(rèn)知障礙為0～18分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后1 w認(rèn)知功能均有所下降，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組術(shù)后MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明對(duì)照組患者認(rèn)知功能下降更明顯。見(jiàn)表2。試驗(yàn)組認(rèn)知正常14例，輕度認(rèn)知障礙3例，中度認(rèn)知障礙1例，重度認(rèn)知障礙0例;對(duì)照組分別為10，4，2，1例。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有4例(22%)和7例(41%)患者發(fā)生認(rèn)知障礙，F(xiàn)ishier確切概率法檢驗(yàn)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較±s，分)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較±s，分)

n P組別 術(shù)前 術(shù)后 值18 29.2±0.7 27.7±0.8 ＜0.05對(duì)照組試驗(yàn)組17 29.4±0.9 25.6±1.3 ＜0.01

3 討論

患者在麻醉及術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?，F(xiàn)象，被稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。主要表現(xiàn)有焦慮和人格改變、精神錯(cuò)亂以及記憶受損，嚴(yán)重的可能會(huì)出現(xiàn)癡呆等癥狀。該病不僅使得患者生存質(zhì)量下降，同時(shí)也增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，造成患者、家庭及社會(huì)的巨大精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該病是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥〔6〕。因此，明確術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并制訂相應(yīng)的個(gè)體化治療措施和隨訪方案，對(duì)于防止該病的發(fā)生及改善預(yù)后均具有重要意義。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)α2受體GABAA抑制突觸前去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生作用。該藥具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抗焦慮，抑制交感神經(jīng)活性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉用藥量，呼吸抑制作用輕的特點(diǎn)，此外，還具有止涎，抗寒顫和利尿等作用。美國(guó)藥品與食品管理局(FDA)1999年批準(zhǔn)該藥可以用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的鎮(zhèn)靜，F(xiàn)DA于2009年6月批準(zhǔn)可以用于機(jī)械通氣和行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管時(shí)的鎮(zhèn)靜。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究表明，右美托咪定可能會(huì)降低患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但是其結(jié)論并不是一致的。在國(guó)外研究中，Pandharipande等〔5〕將ICU病房的120例手術(shù)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予右美托咪定0.15～1.5 μg·kg－1·h－1劑量，藥物使用至拔管，最長(zhǎng)時(shí)間可達(dá)120 h，并與勞拉西泮進(jìn)行對(duì)照;結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的精神錯(cuò)亂、昏迷情況顯著低于對(duì)照組，且生存時(shí)間有所延長(zhǎng)。Maldonado等〔7〕的研究顯示采用右美托咪定進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜將會(huì)有8%的心臟手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄，而采用丙泊酚或者咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)50%。王愛(ài)群等〔8，9〕研究了鹽酸右美托咪定對(duì)脊柱手術(shù)患者腦氧代謝、術(shù)后認(rèn)知功能的影響，研究選擇全麻下行脊柱手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。兩組麻醉方法相同，D組予鹽酸右美托咪負(fù)荷劑量0.5 μg/kg靜注 5 min 后以 0.2 ～0.7 μg·kg－1·h－1速度泵注維持;N組以硝酸甘油2 μg/kg緩慢靜注，以3～6 pg·kg－1·min－1維持，目標(biāo)使MAP較術(shù)前基礎(chǔ)值下降30%，降壓時(shí)間為70 min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組MMSE評(píng)分差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，未發(fā)現(xiàn)鹽酸右美托咪定對(duì)認(rèn)知功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)采用右美托咪定進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜可顯著降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但是本研究觀察時(shí)間較短，而對(duì)于右美托咪定的長(zhǎng)期效果，以及使用右美托咪定可能發(fā)生的不良反應(yīng)，還需要進(jìn)一步觀察更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。

1 Damuleviciene G，Lesauskaite V，Macijauskiene J.Postoperative cognitive dysfunction of older surgical patients〔J〕.Medicina(Kaunas，Lithuania)，2001;46(3)：169-75.

2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008;108(1)：18-30.

3 Hanning CD.Postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Br J Anaesth，2005;95(1)：82-7.

4 Shukry M，Clyde MC，Kalarickal PL，et al.Does dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia〔J〕?Paediatric Anaesth，2005;15(12)：1098-104.

5 Pandharipande PP，Pun BT，Herr DL，et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients：the MENDS randomized controlled trial〔J〕.JAMA，2007;298(22)：2644-53.

6 Ramaiah R，Lam AM.Postoperative cognitive dysfunction in the elderly〔J〕.Anesthesiol Clin，2009;27(3)：485-96.

7 Maldonado JR，van der Starre PJ，Wysong A.Post-operative sedation and the incidence of ICU delirium in cardiac surgery patients〔J〕.Anesthesiology，2003;99：A465.

8 王愛(ài)群，李悅山，曹 陽(yáng)，等.鹽酸右美托咪定用于脊柱手術(shù)控制性降壓的研究〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011;17(6)：711-4.

9 崔學(xué)軍.右美托咪定對(duì)老年冠心病患者上腹部手術(shù)心率變異性的影響〔J〕. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(22)：4343-5.

R614

A

〕 1005-9202(2012)22-5050-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.105

張 希(1962-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

陳 紅(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(編輯 徐 杰)