孫?；?吉林大學(xué)第四醫(yī)院 一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130011)

椎動(dòng)脈型頸椎病的應(yīng)用解剖學(xué)特點(diǎn)

孫?；?br/>(吉林大學(xué)第四醫(yī)院 一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130011)

目的 探討椎動(dòng)脈走行第二段的顯微解剖結(jié)構(gòu)以及各結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。方法 測(cè)量和觀察成人尸體椎動(dòng)脈的外徑和全長(zhǎng)，椎動(dòng)脈在橫突孔內(nèi)的位置，橫突孔的孔徑，鉤突尖至橫突孔內(nèi)側(cè)壁的距離，鉤突高度，以及椎動(dòng)脈表面和周?chē)桓猩窠?jīng)的分布。結(jié)果 椎動(dòng)脈的左右側(cè)比較以及男女性別比較，無(wú)顯著性差異。只有當(dāng)椎動(dòng)脈受到外界因素影響或椎動(dòng)脈本身發(fā)育不良時(shí)，才能引起椎動(dòng)脈缺血。通過(guò)標(biāo)本觀察，橫突孔的絕對(duì)狹窄很少見(jiàn)，主要是相對(duì)狹窄，當(dāng)鉤突關(guān)節(jié)增生肥大時(shí)，極易占據(jù)部分橫突孔空間而致椎動(dòng)脈受壓，造成血流量減少。C5鉤突尖至橫突孔內(nèi)側(cè)壁的距離最小，C5鉤突高度較其他椎體高，故C5是椎動(dòng)脈型頸椎病高發(fā)部位。因椎動(dòng)脈表面及周?chē)桓猩窠?jīng)分布的特點(diǎn)，極易受骨贅增生等影響，造成椎動(dòng)脈缺血進(jìn)一步加重。結(jié)論 椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。

椎動(dòng)脈;頸椎病;解剖

頸椎病中常見(jiàn)的一種類(lèi)型是椎動(dòng)脈型頸椎病，約占頸椎病的三分之一左右。椎動(dòng)脈根據(jù)走行可分為四段。椎動(dòng)脈型頸椎病多發(fā)生在椎動(dòng)脈走行的第二段，即橫突段。以往學(xué)者對(duì)這段的許多方面進(jìn)行了獨(dú)立研究，但本病的發(fā)病不是一個(gè)獨(dú)立因素，是多結(jié)構(gòu)綜合因素的結(jié)果。不僅有橫突孔及周?chē)^突骨贅對(duì)椎動(dòng)脈的直接壓迫，還由于椎動(dòng)脈周?chē)捌浔砻娼桓猩窠?jīng)的廣泛分布，致使壓迫的同時(shí)交感神經(jīng)興奮，椎動(dòng)脈痙攣，缺血癥狀進(jìn)一步加重。因此，本文對(duì)椎動(dòng)脈走行的第二段的顯微解剖學(xué)特點(diǎn)與頸椎病的關(guān)系進(jìn)行綜合分析。

1 材料與方法

1.1 材料 選取10%甲醛固定的成人尸體標(biāo)本20具(40側(cè))，其中男10具，女10具。尸體標(biāo)本完好，全部動(dòng)脈系統(tǒng)灌注混有紅色染料的乳膠，靜脈系統(tǒng)灌注混有藍(lán)色染料的乳膠。

1.2 設(shè)備和儀器 顯微手術(shù)器械、腳燈、國(guó)產(chǎn)5-25倍212-Ⅱ型手術(shù)顯微鏡，游標(biāo)卡尺、直尺、角規(guī)、三角尺、量角器、SONYD-sc-T1型數(shù)碼相機(jī)。

1.3 方法 經(jīng)過(guò)防腐固定處理的成年尸體標(biāo)本4具(男2，女2)共8側(cè)。從頸部前方分層解剖胸鎖乳突肌區(qū)和頸根部，暴露交感干頸段至椎動(dòng)脈第二段周?chē)姆种?，使椎?dòng)脈的起源血管游離，進(jìn)入頸椎橫突孔部位充分暴露，除去橫突孔前壁骨組織、橫突間前壁軟組織，暴露椎動(dòng)脈，觀察椎動(dòng)脈在橫突段的起點(diǎn)、分支及其側(cè)支吻合情況以及走行在橫突孔里的位置，用游標(biāo)卡尺(精確至0.02 mm)、軟尺測(cè)量椎動(dòng)脈的外徑和長(zhǎng)度。然后去掉頸椎椎體，在顯微鏡下觀測(cè)頸部交感神經(jīng)在椎動(dòng)脈表面及周?chē)姆种Ш头植记闆r。對(duì)其余16具成人尸體標(biāo)本按上述解剖入路暴露椎動(dòng)脈，觀察椎動(dòng)脈在橫突孔的位置，測(cè)量椎動(dòng)脈的外徑和全長(zhǎng)。取下頸椎段進(jìn)行浸泡、煮沸，仔細(xì)剔除軟組織、椎間盤(pán)以及軟骨，獲得C3～C6共64個(gè)頸椎，分別測(cè)量以下數(shù)據(jù)：橫突孔徑(測(cè)量橫突孔的橫徑和矢狀徑)，橫突孔間距(兩側(cè)頸椎橫突孔內(nèi)側(cè)壁間的距離)，鉤突尖間距(在兩側(cè)橫突孔中點(diǎn)連線上兩側(cè)鉤突尖部之間的距離)，鉤突高度。用游標(biāo)卡尺(精確至0.02 mm)測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈的外徑和全長(zhǎng) 椎動(dòng)脈外徑測(cè)量以第5頸椎橫突孔上緣(中點(diǎn))為準(zhǔn);全長(zhǎng)測(cè)量以第6頸椎橫突孔下緣至第2頸椎橫突孔上口為準(zhǔn)。結(jié)果可見(jiàn)，椎動(dòng)脈左側(cè)、右側(cè)無(wú)顯著性差異，男性與女性也無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 椎動(dòng)脈橫突段外徑和全長(zhǎng)(±s，mm，n=10)

表1 椎動(dòng)脈橫突段外徑和全長(zhǎng)(±s，mm，n=10)

組別 外徑左側(cè) 右側(cè)全長(zhǎng)左側(cè) 右側(cè)男性3.71±0.53 3.56±0.59 63.00±3.88 60.21±2.97女性3.61±0.35 3.40±0.54 61.56±2.90 58.23±3.41

2.2 椎動(dòng)脈第二段的起止點(diǎn)及椎動(dòng)脈與橫突孔的位置關(guān)系

椎動(dòng)脈第二段自第6頸椎橫突孔下緣至第2頸椎橫突孔上緣，有38側(cè)椎動(dòng)脈于第6頸椎橫突孔進(jìn)入。2例異常，1例于左側(cè)第4橫突孔進(jìn)入，1例于右側(cè)第5橫突孔進(jìn)入。有2側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，外徑分別為1.68 mm和1.82 mm。椎動(dòng)脈在橫突孔內(nèi)因周?chē)薪Y(jié)締組織填充，位置相對(duì)固定，位于內(nèi)側(cè)者23處(57.5%)。與其他位置相比較有顯著差異(P＜0.05)。結(jié)果顯示，椎動(dòng)脈在橫突孔的位置以內(nèi)側(cè)為多(P＜0.05)。見(jiàn)表2。2.3 椎動(dòng)脈橫突段的骨纖維鞘 椎動(dòng)靜脈相伴而行，椎動(dòng)靜脈被頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維神經(jīng)叢纏繞。三者大多位于橫突孔的內(nèi)側(cè)，橫突孔外側(cè)多為骨膜、筋膜、纖維束等結(jié)構(gòu)。在橫突間的間隙處，椎動(dòng)脈和頸神經(jīng)根被纖維結(jié)締組織束包裹，形成三者的骨纖維鞘。

表2 椎動(dòng)脈在橫突孔的位置〔n(%)〕

2.4 椎動(dòng)脈橫突段的分支 椎動(dòng)脈橫突段發(fā)出節(jié)段性的分支，進(jìn)入椎間孔分為2支。一支走行至椎體后面，與對(duì)側(cè)的相同支吻合，營(yíng)養(yǎng)骨膜、椎體;另一支走行于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，營(yíng)養(yǎng)脊髓、神經(jīng)根及被膜。該段有較多的分支和吻合支，外科手術(shù)過(guò)程中要仔細(xì)分離，如過(guò)多損傷吻合支易導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生頭暈等椎動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)。

2.5 椎動(dòng)脈第二段的交感神經(jīng)

2.5.1 發(fā)自星狀神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng) 星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出較粗主支椎神經(jīng)，經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈第一段后，在其內(nèi)側(cè)上行，于第六頸椎橫突前發(fā)出細(xì)小的分支行至椎動(dòng)脈外膜，主支在椎動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)分成數(shù)支，一部分分布于椎動(dòng)脈表面，在表面上行，最后終止于外膜。在C4分布最密集，后遞減。另一部分在鉤椎關(guān)節(jié)處與頸中節(jié)的分支吻合，分布于鉤椎關(guān)節(jié)，椎動(dòng)脈外膜，或伴隨椎間動(dòng)脈經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管。發(fā)出數(shù)個(gè)深交通支分別與頸神經(jīng)的前支相聯(lián)系。

2.5.2 發(fā)自頸中神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng) 頸中神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)在椎動(dòng)脈旁與頸下神經(jīng)節(jié)之間，常有節(jié)間支相連。多數(shù)位于C4～5橫突間隙，少數(shù)走行在C5～6橫突間隙平面穿入頸長(zhǎng)肌或前斜角肌，至椎動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，鉤突外側(cè)，上行一椎體后，呈放射狀貼附于鉤突關(guān)節(jié)外側(cè)。其中向后外側(cè)的分支行于椎動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)面向后至頸神經(jīng)，構(gòu)成交通支，并在鉤突平面的椎動(dòng)脈周?chē)纬缮窠?jīng)襻。在C4神經(jīng)水平椎動(dòng)脈周?chē)慕煌ㄖё疃?，上下遞減。從鉤椎關(guān)節(jié)附著點(diǎn)發(fā)出后，行于椎動(dòng)脈后外側(cè)，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突，環(huán)繞走行至椎動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)再上行并最終行至椎動(dòng)脈。與椎神經(jīng)較粗的吻合支主要集中在椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)處，在C3～4，C4～5水平居多，在椎動(dòng)脈表面縱行。

2.5.3 椎動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)叢 椎動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)主要為許多粗大交感神經(jīng)的吻合支。椎動(dòng)脈起始段的椎動(dòng)脈神經(jīng)叢為直接發(fā)于星狀神經(jīng)節(jié)的椎神經(jīng)，椎動(dòng)脈第二段椎動(dòng)脈神經(jīng)叢的神經(jīng)來(lái)自椎神經(jīng)，頸中節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)和頸神經(jīng)發(fā)出分支。有越上行越多的趨勢(shì)，在C3～5水平交感神經(jīng)的分支較集中。

2.6 橫突孔及鉤突的相關(guān)測(cè)量 頸椎橫突孔的形狀大體可分為圓形、縱橢圓形、橫橢圓形、不規(guī)則形四種，不論左側(cè)或右側(cè)，C1、C2橫突孔均以縱橢圓形為主，且樞椎橫突孔多呈管狀，C3～C7以橫橢圓形為主。采用前后與橫行兩個(gè)方向，對(duì)C3～C6頸椎橫突孔進(jìn)行測(cè)量。發(fā)現(xiàn)有1例標(biāo)本C5橫突孔單側(cè)先天發(fā)育不良，其橫徑為2.8 mm，矢徑為3.1 mm。未發(fā)現(xiàn)橫突孔內(nèi)其他骨性狹窄。有4例標(biāo)本在C4～5或C5～6退變明顯，余頸椎標(biāo)本外觀均正常。觀察4例增生明顯的標(biāo)本，增生的鉤椎關(guān)節(jié)明顯凸入橫突孔內(nèi)，鉤突部增生呈外翻，邊緣較鈍，局部椎動(dòng)脈稍有扭曲，但不十分明顯。C5鉤突與橫突孔內(nèi)側(cè)的距離較其他頸椎小，而C5鉤突高度較其他大。見(jiàn)表3。

表3 C3～C6測(cè)量結(jié)果(±s，mm，n=16)

表3 C3～C6測(cè)量結(jié)果(±s，mm，n=16)

A：頸椎鉤突尖至橫突孔內(nèi)側(cè)壁的距離=(橫突孔間距-鉤突尖間距)/2;B：頸椎鉤突高度=頸椎總高度-椎體高度;Tram：橫突孔徑(橫徑);Sag：橫突孔徑(矢狀徑)

測(cè)量指標(biāo)C3 C4 C5 C6 A 2.43±0.33 2.31±0.26 1.92±0.50 2.27±0.30 1.70～3.22 1.90～3.12 1.00～2.92 1.71～3.11 B 5.01±0.55 4.91±0.56 5.42±0.49 4.77±0.57 3.81～6.12 3.60～6.26 4.02～6.34 3.72～5.80 Tram 6.49±0.40 6.28±0.40 6.37±0.44 6.40±0.81 5.91～7.19 5.62～7.00 5.81～7.49 2.82～7.38 Sag 5.64±0.67 5.39±0.94 5.57±0.70 5.89±0.67 4.51～6.70 4.40～6.92 4.50～7.11 4.52～7.30

3 討論

椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病因素復(fù)雜，部分學(xué)者提出是否存在著椎動(dòng)脈型頸椎病的疑問(wèn)，亦有部分學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病與交感神經(jīng)型頸椎病應(yīng)是同一種病〔1～3〕。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生既有椎動(dòng)脈周?chē)切越Y(jié)構(gòu)增生的壓迫，同時(shí)又有交感神經(jīng)興奮引起的椎動(dòng)脈痙攣，從而引起椎動(dòng)脈系對(duì)腦干或迷路供血不足，產(chǎn)生眩暈、眼花、耳鳴、頭頸疼痛、自主神經(jīng)功能紊亂等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生猝倒、昏厥。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的男女性別比較、左右側(cè)比較，無(wú)顯著性差異。只有當(dāng)椎動(dòng)脈受到外界刺激、壓迫等因素影響或椎動(dòng)脈本身發(fā)育不良時(shí)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣、缺血，出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)主要為相對(duì)狹窄，絕對(duì)狹窄很少見(jiàn)。在鉤突與椎動(dòng)脈外膜之間存在一些纖維組織連接，Ebraheim稱之為鉤突-椎動(dòng)脈-脊神經(jīng)復(fù)合體〔4〕。這些結(jié)構(gòu)以及橫突間肌等對(duì)椎動(dòng)脈的主要作用就是固定椎動(dòng)脈，使椎動(dòng)脈與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系相對(duì)固定〔5〕。當(dāng)鉤突關(guān)節(jié)明顯增生或肥大時(shí)，易致椎動(dòng)脈受壓，造成椎動(dòng)脈供血區(qū)供血不足。鉤突增生或鉤椎關(guān)節(jié)肥大，向外突出的骨贅機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈和椎動(dòng)脈管壁外的交感神經(jīng)叢，造成椎動(dòng)脈痙攣、狹窄和供血不足〔6〕。從解剖觀察看，鉤突增生一般是外翻性的，邊緣較鈍。盡管頸椎鉤突在頸椎的生物力學(xué)方面發(fā)揮了重要的作用，但單純切除頸椎鉤突對(duì)頸椎的穩(wěn)定性影響并不顯著。減壓時(shí)應(yīng)從內(nèi)往外，從鉤突的基底部?jī)?nèi)側(cè)開(kāi)始用磨鉆將鉤突磨薄，將鉤突外側(cè)皮質(zhì)骨膜分離后將鉤突殘余骨質(zhì)往內(nèi)折斷并切除，可以防止損傷椎動(dòng)脈。當(dāng)頸椎某一節(jié)段發(fā)生病變時(shí)，鄰近的椎動(dòng)脈受到壓迫，椎動(dòng)脈周?chē)纳窠?jīng)受到刺激，引起椎動(dòng)脈供血區(qū)供血不足。本文認(rèn)為椎動(dòng)脈受壓、交感神經(jīng)受到刺激是椎動(dòng)脈供血不足的共同結(jié)果，同時(shí)也是導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病的病因。椎動(dòng)脈穿行于橫突孔內(nèi)，椎神經(jīng)伴隨其穿橫突孔向上走行并不斷發(fā)出分支分布至椎動(dòng)脈形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維，在C3～C5分布較密集。本段椎動(dòng)脈接受椎神經(jīng)的分支和頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維的雙重支配〔7〕。非常致密的交感神經(jīng)分布于此段椎動(dòng)脈表面，對(duì)外界因素作用非常敏感，因此此段的頸椎受外界因素影響、鉤椎關(guān)節(jié)增生時(shí)，椎動(dòng)脈表面的神經(jīng)極易受到刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣，椎動(dòng)脈缺血，出現(xiàn)頭暈等臨床表現(xiàn)。椎神經(jīng)走行于椎動(dòng)脈和椎體之間，緊鄰椎體內(nèi)側(cè)緣，椎體移位時(shí)，椎神經(jīng)及椎神經(jīng)叢首先受損。椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)主要為椎神經(jīng)和頸中節(jié)的分支和吻合支，除去行于椎動(dòng)脈表面部分外，其余均為深交通支。交通支均發(fā)自相應(yīng)的椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的交感神經(jīng)，且主要集中于椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)，緊鄰鉤椎關(guān)節(jié)，裸露于鉤突的外側(cè)，易受椎體活動(dòng)的影響，當(dāng)關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)及鉤突骨贅形成時(shí)，可以首先刺激或壓迫椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的交感神經(jīng)，反射性引起椎動(dòng)脈痙攣〔8〕。由于C3～C5神經(jīng)分布特點(diǎn)，本文結(jié)果表明此段極易發(fā)病，為臨床在診斷和治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)提供了必要的解剖學(xué)參考。

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R68

A

1005-9202(2012)17-3661-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.019

孫希化(1977-)，男，醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作研究。

〔2012-01-18收稿 2012-04-10修回〕

(編輯 袁左鳴)