廖 蓉（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院一分院心內(nèi)科，重慶 400015）

高血壓患者治療的危險因素綜合評估

廖 蓉＊（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院一分院心內(nèi)科，重慶 400015）

目的：探討人血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）基因多態(tài)性與高血壓的關系，觀察高血壓發(fā)生、發(fā)展過程中各種危險因素對疾病的影響。方法：將我院2006年1月－2007年6月150例門診及住院老年高血壓患者設為觀察組，另選取同期120例健康體檢者設為對照組。所有患者均采用聚合酶鏈反應-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析技術和酶解法檢測外周血AT1R基因突變情況，收集患者5年隨訪的臨床資料，均選用血管緊張素受體阻滯藥（ARB）進行治療，統(tǒng)計其嚴重不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果：2組患者AT1R基因A1166C位點基因型頻率和C等位基因頻率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），嚴重不良事件的發(fā)生率主要與高血壓導致心臟損傷后左室射血分數(shù)下降有關；按照正確的路徑并綜合考慮各種危險因素給予個體化治療方案，可獲得較好的預后；ARB治療老年高血壓安全、有效。結(jié)論：AT1R基因A1166C多態(tài)性與高血壓的發(fā)生、發(fā)展尚未顯示出相關性，C等位基因可能不是高血壓的危險因子；對患者各種危險因素進行控制并制訂個體化治療方案，可對高血壓的防治起到真正有益的作用，ARB對老年高血壓治療安全、有效。

老年高血壓；血管緊張素Ⅱ1型受體；基因多態(tài)性；危險因素；治療；血管緊張素受體阻滯藥

近年來，隨著我國居民生活水平逐步提高，因生活方式改變而導致的疾病發(fā)生率如高血壓、糖尿病、高血脂等迅速上升，已成為危害人們健康的主要疾病。據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料[1]顯示，我國18歲及以上成年人高血壓患病率達18.8%。高血壓的發(fā)生、發(fā)展除與相關基因有關之外，亦與各種危險因素如血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、高鹽、低鉀、年齡、性別等密切相關，由此引起的各種危險事件的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而降壓藥的應用并不能有效遏制高血壓的高發(fā)趨勢[2]。同時，高血壓合并代謝異常并不少見，導致人群心腦血管事件亦逐年上升，更加重了患者的醫(yī)療費用開支[3]。本研究擬通過對我院高血壓患者的血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）基因多態(tài)性的檢測及綜合評估各種危險因素，探討AT1R基因多態(tài)性與高血壓之間的關系，制訂個體化的、有效的治療方案，并獲得血管緊張素受體拮抗藥（ARB）在老年患者臨床治療中的安全、有效的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院一分院（以下簡稱“我院”）2006年1月－2007年6月門診及住院老年高血壓患者150例為觀察組，均符合2005年《世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）高血壓治療指南》的診斷標準，入選病例治療主要選用ARB，其中男性78例，女性72例，年齡60～90歲，平均75歲。對照組為同期我院120例健康體檢者，其中男性62例，女性58例，年齡55～82歲，平均69歲。

1.2 方法

1.2.1 基本觀察項目。危險因素（吸煙、飲食、體重指數(shù)（BMI）等）、臨床癥狀、血壓、生化檢驗（血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能、甲狀腺功能）、心電圖、影像學（胸片、左房內(nèi)徑（LAD）、左室內(nèi)徑（LVD）、左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.2.2 基因檢測。（1）主要試劑及儀器：聚合酶鏈式反應（PCR）試劑及引物合成（上海博亞生物技術有限公司）、蛋白酶K（德國Merek公司）、瓊脂糖（中國科學院上海藥物研究所制藥廠），Marker采取500bp的脫氧核糖核酸（DNA）Ladder（上海生物工程有限公司）；應用PE-2400擴增儀（美國PE公司）進行擴增反應。（2）基因組DNA的提?。禾崛⊥庵芤叶匪囊宜幔‥DTA）抗凝的靜脈血500μL，進行白細胞分離、破膜，蛋白酶K消化，飽和鹽析法提取DNA，苯酚（TE）保存。確定PCR引物序列[4]為：上游5-ATA ATG TAA GCT CAT CCA CC-3；下游5-GAG ATT TGC ATT TCT GTC AGT-3。利用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（PCR-SSCP）和Ddel酶解法檢測AT1R基因的表達[5]。

1.2.3 隨訪。采用電話隨訪和門診隨訪的方式，收集觀察組患者隨后5年的門診、住院資料，統(tǒng)計其危險因素、主要治療用藥（入選病例主要選用ARB，但無法確定具體品種）、住院期間的首診情況和嚴重不良事件發(fā)生情況（如死亡、心力衰竭、多臟器功能衰竭、卒中、嚴重出血等）；同時觀察對照組患者隨后5年的新發(fā)高血壓、糖尿病等疾病進展情況。

1.2.4 統(tǒng)計學處理。應用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 2組臨床指標比較

2組臨床指標比較見表1。

表1 2組臨床指標比較Tab 1 Comparison of clinical indexes between 2groups

由表1可見，觀察組患者收縮壓、舒張壓顯著高于對照組患者（P＜0.01），BMI、空腹血糖2組比較差異無統(tǒng)計學意義；總膽固醇、甘油三酯2組比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 基因檢測結(jié)果

2.2.1 PCR-SSCP/PCR-Ddel雙法檢測AT1R/A1166C等位基因。結(jié)果PCR擴增產(chǎn)物為360bp片段，若擴增片段中存在A1166-C基因替換（即AT1R基因的非編碼區(qū)（3′-UTR）第1166位點A因某種原因突變?yōu)镃，即AT1R-A1166C后，可通過調(diào)控mRNA轉(zhuǎn)錄或翻譯而影響AT1R的功能），則產(chǎn)生Ddel切點，經(jīng)酶切后產(chǎn)生220bp和140bp左右的2個片段。因此AA型（無酶切位點）只有1個片段，其酶切產(chǎn)物為360bp；AC基因型有為3個片段并存的雜合子；CC基因型有2個片段（存在酶切位點），其酶切產(chǎn)物為220bp和140bp 2個片段。PCR-SSCP、PCR-Ddel這2種方法均可見AT1R基因突變條帶，具體分別見圖1和圖2。

圖1 AT1R基因PCR-SSCP法檢測結(jié)果Fig 1 Genotypes of AT1R gene detected by PCR-SSCP

圖2 AT1R基因PCRDdel法檢測結(jié)果Fig 2Genotypes of AT1R genedetected byPCRDdel

2.2.2 遺傳平衡定律檢測。2組ATIRA1166C基因型及等位基因頻率見表2。

表2 2組AT1RA1166C基因型及等位基因頻率（n，%%）Tab 2Comparison of genotype and allele frequency of AT1R gene（n，%%）

由表2可見，2組的AT1R基因型和C1166等位基因頻率比較：觀察組AC基因型頻率與對照組AC基因型頻率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組C1166等位基因頻率與對照組C1166等位基因頻率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果

經(jīng)過5年追蹤，觀察組共有80例完成隨訪，隨訪率為53.3%；對照組共有57例完成隨訪，隨訪率為47.5%，其中15例發(fā)生高血壓。2組共有95例高血壓患者完成臨床治療隨訪，其中有85例隨疾病進展而住院治療，住院期間有23例發(fā)生嚴重不良事件。首次住院情況顯示，治療不規(guī)律患者皆合并血脂異常、超重、吸煙，而且多數(shù)患者合并心臟肥大、順應性減退以及不同程度的心律失常，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。經(jīng)臨床療效觀察，需多種藥物聯(lián)合治療及其完善的二級預防方可保護靶器官，并且本研究治療中降壓藥以ARB為主，但未確定ARB的種類。結(jié)果表明，治療可使降壓達標60.0%（見表5），其綜合治療結(jié)果可以達到預期目的，從而減少心血管事件的發(fā)生。2組患者首次住院情況統(tǒng)計見表3；95例高血壓患者隨訪用藥情況統(tǒng)計見表4；85例高血壓住院患者情況統(tǒng)計見表5；嚴重不良反應發(fā)生情況及相關因素見表6。

表3 2組患者首次住院情況統(tǒng)計（n，%%）Tab 3Situation of first admission in 2groups（n，%%）

表4 95例高血壓患者隨訪用藥情況（n，%%）Tab 4Medication follow-up of 95hypertensive patients（n，%%）

由表3可知，高血壓患者會有各種危險因素，隨著疾病進程最終都有不良事件發(fā)生，都有靶器官損傷，其中以發(fā)生高血壓腎病（43.3%）、左心房增大（83.3%）、頻發(fā)房性早搏和室性早搏（16.7%）、病程中合并糖代謝異常（30.0%）等為主要表現(xiàn)。本研究中，所有患者在我院診治期間均未行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術，僅少數(shù)患者在觀察病程中因發(fā)生病竇而置入永久性心臟起搏器，表4、表5主要綜合考慮年齡在內(nèi)的各方面因素，以便給予最佳藥物治療方案。在5年的隨訪中表明，嚴重不良事件（死亡、心力衰竭、多臟器功能衰竭、卒中、嚴重出血等）的發(fā)生率主要與高血壓心臟損傷后LVEF下降相關（見表6）。由此表明，有效控制危險因素可降低心血管疾病的發(fā)生率和心血管事件風險[6]。

表5 85例高血壓住院患者情況（n，%%）Tab 5Information of 85hypertensive inpatients（n，%%）

表6 嚴重不良反應發(fā)生情況的相關因素Tab 6Related factors of serious adverse events

3 論

高血壓是冠心病的獨立危險因素，冠心病的發(fā)病率和死亡率均隨血壓升高而增加。高血壓與糖尿病亦是經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的慢性病，而二者會同時存在多種危險因素，如高血脂、肥胖、不良生活方式、吸煙等。近年來，美國心臟學會（AHA）、美國糖尿病學會（ADA）預防科學聲明，高血壓及糖尿病的治療中均應綜合干預危險因素而非僅僅采取降壓或降糖措施。近年來，各級專家均提倡對心血管疾病患者進行危險因素評估[6]，而高血壓是循環(huán)系統(tǒng)的主要疾病，因而針對高血壓治療的綜合危險因素評估研究顯得十分重要。

原發(fā)性高血壓是人體基因遺傳、生理、生化系統(tǒng)維持心血管平衡因素發(fā)生紊亂的臨床表現(xiàn)，遺傳因素在高血壓發(fā)病中起著重要作用[7，8]。其中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）在高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程中起著主要作用，AT1R基因是RAS的主要效應物質(zhì)，主要分布于血管平滑肌，機體除有經(jīng)典的循環(huán)RAS外，很多組織如血管壁、心臟中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺均有RAS各成分的mRNA表達，并有血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體存在。Bounardeaux等[9]用PCR-SSCP法檢測到AT1R基因非翻譯區(qū)的5種多肽性片斷，但未發(fā)現(xiàn)影響AT1R mRNA的穩(wěn)定性。亦有研究[10，11]顯示，高血壓家族史單親組、雙親組青少年血漿的血漿腎素活性、AngⅡ均高于對照組，說明目前對于高血壓主要遺傳因素的研究觀點不一致。較多學者認為在不同組織、不同年齡階段，血管活性物質(zhì)對血管作用不同[12]，而且目前臨床對老年循環(huán)系統(tǒng)疾病循征依據(jù)不多，亦少有在檢測高血壓相關基因的同時作疾病危險因素評估的研究。故本研究通過選擇對老年高血壓患者（即觀察組）和健康對照組患者AT1R基因多態(tài)性的檢測，收集患者5年隨訪的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組均能檢測到AT1R基因A1166C突變存在，但AT1R基因A1166C在觀察組與正常對照組間比較差異無統(tǒng)計學意義。老年心血管病患者死亡率及嚴重不良事件發(fā)生率都相對較高，原因是老年患者有更多危險因素與并發(fā)癥[13]。

高血壓患者常有多種危險因素“個體聚集性”。本研究顯示，高血壓患者就診時就存在多種危險因素和多個靶器官損傷，而所有患者在我院治療期間均未行PCI術，說明只要按照正確的路徑并綜合考慮各種危險因素而對其進行治療，做好健康教育，一樣可以獲得較好的預后。同時，嚴重不良事件的發(fā)生率主要與高血壓心臟損傷后LVEF相關，雖然多數(shù)患者的LVEF＞50%，但因年齡較大、疾病進程中伴隨的危險因素多，最常見的是感染或/和合并多臟器損傷，皆會導致高血壓病情加重而并發(fā)嚴重不良事件。

雖然高血壓治療的益處主要來自血壓降低本身，而且相對獲益率（終末事件減少百分率）在不同臨床試驗中大致相近，如卡托普利預防試驗（CAPPP）、英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、老年高血壓瑞典試驗-2（STOP-H2）均顯示，不同類型降壓藥為主的治療方案在相對獲益率方面相互之間比較差異并無統(tǒng)計學意義[14]，故這也顯示盡管人類存在AT1R基因A1166C突變，但是從臨床治療來看并未顯示其在不同基因型的人群有明顯差異的依據(jù)。本研究也顯示，ARB在老年高血壓治療的過程中安全、有效。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，AT1R的A1166C多態(tài)性與高血壓的發(fā)生、發(fā)展尚未顯示相關性，C等位基因可能不是高血壓的危險因子；但高血壓發(fā)病時已伴隨有各種危險因素，如體重特征、代謝特征、血脂、年齡、吸煙等，對患者各種危險因素進行控制，選擇最適合的個體的優(yōu)化的聯(lián)合治療方案[15]，可以對高血壓的防治起到真正有益的作用；ARB對老年高血壓治療安全、有效?？傊?，只有在臨床實踐中參照歐美國家指南的同時，將循證醫(yī)學證據(jù)與我國國情特點相結(jié)合，對患者進行生活方式改善、多種危險因素控制、靶器官保護并逐漸完善針對個體的治療，這樣才能對高血壓的防治起到真正有益的作用。

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Comprehensive Evaluation of Risk Factors in the Treatment of Hypertension

LIAO Rong（Dept.of Cardiothoracic，F(xiàn)irst Branch，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400015，China）

OBJECTIVE：To explore the association between angiotensinⅡtype 1receptor（AT1R）gene polymorphism and hypertension，and to observe the effects of various risk factors on disease in the process of occurrence and development of hypertension.METHODS：150elderly outpatients and inpatients were randomly selected from our hospital during Jan.2006－Jun.2007as observation group，and other 120healthy volunteers were as control group.PCR-SSCP and enzymatic hydrolysis were adopted to test AT1R gene mutation of peripheral blood.Clinical information of selected cases was collected for 5years.ARB was used for the treatment，and severe adverse events were analyzed statistically.RESULTS：The differences of A1166C site genotype frequency of AT1R gene and C allele frequency were not statistically different between 2groups（P＞0.05）.The incidence of serious adverse events was related with the decrease of left ventricular ejection fraction（LVEF）after hypertension-induced heart damage；correct pathway and various risk factors were considered to provide individual treatment scheme so as to obtain sound prognosis；ARB treatment was proved to be safe and effective.CONCLUSION：The relationship of AT1R gene A1166C polymorphisms with the occurrence and development of hypertension hasn’t been found，and C allele may not be risk factor to hypertension；multiple risk factors control and treatment for individuals may play a genuinely beneficial role for the prevention and treatment of hypertension，and ARB is safe and effective for elderly hypertension patients.

Elderly hypertension；Angiotensin Ⅱ type 1receptor；Gene polymorphism；Risk factors；Treatment；ARB

R544.1；R952

B

1001-0408（2012）34-3247-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.28

2012-06-17

2012-07-30）