林新山

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，其手術(shù)原則是高位結(jié)扎疝囊，修補(bǔ)局部缺損。手術(shù)方法有傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)三類。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)都存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)［1］?，F(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。20世紀(jì)80年代產(chǎn)生了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，即以人工材料來(lái)加強(qiáng)腹股溝管后壁。目前，常用的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有疝環(huán)填充式和平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)兩種，兩者近期均有良好的效果［2］。2007年1月至2011年10月，我科對(duì)67例腹股溝疝患者進(jìn)行了平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，并與46例接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)患者的資料進(jìn)行了對(duì)照分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 113例均為我科共收治的腹股溝疝患者，其中46例接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)(傳統(tǒng)組)，67例接受平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(無(wú)張力組)。在傳統(tǒng)組中，男43例，女3例，年齡23～75歲，平均(47.2±7.9)歲，斜疝35例，直疝8例;無(wú)張力組中，男60例，女7例，年齡22～73歲，平均(46.9±8.2)歲，斜疝57例，直疝10例。兩組間性別、年齡、疝的部位及病程等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 ①傳統(tǒng)組:采用連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜和提睪肌，顯露疝囊，予以高位結(jié)扎或貫穿縫合，然后切去疝囊。采用Bassini、Halsted或McVay法修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁。②無(wú)張力組:采用Lichtenstein手術(shù)［1］，硬膜外麻醉。先行疝囊高位結(jié)扎，自腹橫肌腱膜弓(或腹股溝鐮)和腹橫筋膜間適度向上游離。網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)處縱行剪開(kāi)2.0～3.0 cm，然后剪一匙孔以容精索通過(guò)。將補(bǔ)片平鋪于腹股溝管后壁，內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)及腹直肌鞘外緣各縫合一針固定，縫合要牢靠以免補(bǔ)片移位;上緣與腹橫腱膜弓(或腹股溝鐮)深面縫合兩針固定;下緣與腹股溝韌帶和髂恥束縫合兩針固定;外側(cè)需將精索套入所剪開(kāi)的匙孔，然后縫合一針關(guān)閉補(bǔ)片的縱行裂隙，并在補(bǔ)片周圍縫合2～3針。逐層關(guān)閉切口，術(shù)后砂袋壓迫切口6 h，應(yīng)用抗生素3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥。術(shù)后每3月門診復(fù)診或電話隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS for windows16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，無(wú)張力組優(yōu)于傳統(tǒng)組，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 傳統(tǒng)組并發(fā)癥的總發(fā)生率為54.2%(25/46)，與無(wú)張力組的22.3%(15/67)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.18，P＜0.01)。傳統(tǒng)組的復(fù)發(fā)率也顯著高于無(wú)張力組(χ2=7.02，P ＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與傳統(tǒng)組比較:*P＜0.01

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的缺陷使其強(qiáng)度弱于腹壁其他部分，成為腹股溝疝發(fā)病的主要原因，腹股溝區(qū)解剖也是腹股溝疝手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)屬?gòu)埩π孕扪a(bǔ)，術(shù)式不符合解剖生理原則且存在致命缺陷，即用鄰近的已有缺陷的組織進(jìn)行修復(fù)，將既非同一組織，又不在同一解剖位置上的聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶強(qiáng)行拉攏縫合，導(dǎo)致張力過(guò)大，不符合外科手術(shù)原則，難以達(dá)到真正愈合。但傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)作為一種體表手術(shù)，在局部麻醉或者硬膜外麻醉下可實(shí)施手術(shù)。因此，在我國(guó)及其他一些發(fā)展中國(guó)家仍有不少患者接受傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)治療。

近年來(lái)，疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無(wú)張力的條件下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)片，其最大優(yōu)點(diǎn)是易于獲得、應(yīng)用方便，不需要在患者身上另做減張切口，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕。本研究結(jié)果顯示，無(wú)張力組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組。這與劉衛(wèi)東等［3，4］的研究結(jié)果一致。目前，開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有疝環(huán)填充式(Mesh-Plug)和平片式(Lichtenstein)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)兩種，其共同特點(diǎn)有［2，5］:①手術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于掌握。②不破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。③采用平片加強(qiáng)了腹股溝管后壁。④術(shù)后恢復(fù)迅速，早期便可下床活動(dòng)。⑤并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。以上兩種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的近期療效均較好，但也要注意網(wǎng)塞的大小和高度，以及平片的放置和固定，植入物的增多可增加疼痛和不適感。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)組織的游離減少，使局部組織張力降低，不會(huì)引起缺血，無(wú)需在深部縫合，減少了誤傷神經(jīng)、大血管和內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。而傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)由于張力過(guò)大，除引起局部不適外，還由于組織的退變，局部纖維組織的的合成減少和分解增加，抗張力減弱，容易導(dǎo)致腱膜韌帶撕裂，造成新的缺損，為疝復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件。本組結(jié)果也顯示，傳統(tǒng)組并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均高于無(wú)張力組，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似［3，4，6］。本研究無(wú)張力組的復(fù)發(fā)率為 2.9%，也與國(guó)外文獻(xiàn)［7］報(bào)道的復(fù)發(fā)率(2% ～5%)相似。

綜上所述，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝相比，平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有不破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)、局部無(wú)張力、操作簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，較易為患者所接受，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］王宇，姜洪池.外科學(xué)．第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:208-219．

［2］沈洪輝，陳丙葉，楊輝.疝環(huán)填充式和平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床分析．腹部外科，2011，24(1):22-24．

［3］劉衛(wèi)東.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)照研究．中國(guó)臨床研究，2011，24(8):691-692．

［4］周偉力.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)療效比較．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(33):6995．

［5］后強(qiáng)，崔杰，劉毅.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝臨床體會(huì)．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(8):1189-1190．

［6］王基.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效分析．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(17):90-91．

［7］Mc Cormack K，Scott NW，Go PM，et al.The EU Hernia Trialists Collaboration．Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair．Cochrane Database Syst Rev，2003:785．