高慶 孫建皖 王敘進 夏睿 徐瑋 徐磊

股骨粗隆間骨折是老年股骨近端骨折中最常見的骨折之一。老年患者一般全身情況較差，進行保守治療需長期臥床，加重內(nèi)科相關(guān)內(nèi)科合并癥，且易引起肺炎、肺栓塞等危及生命的并發(fā)癥，現(xiàn)多主張行手術(shù)治療，使患者早期下地，減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年股骨粗隆間骨折多為粉碎性不穩(wěn)定型骨折(Evans-Jensen骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［1］)，其外科治療需提供一種堅強且穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置，促進患者在骨折愈合前期早期下地，減少并發(fā)癥。近年來股骨近端髓內(nèi)釘已廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，其具有固定牢靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，為此，作者隨訪了近年來我院兩種股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計 回顧性病例分析。

1.2 時間和地點 于2010年6月至2011年12月安徽省立醫(yī)院骨科完成。

1.3 對象 股骨粗隆間骨折36例患者，其中男13例，女23例，年齡60～89歲，平均年齡74.2歲，均為閉合性骨折。受傷原因:34例為摔傷，2例為車禍傷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照Evans-Jensen骨折分型標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ型和Ⅳ型的股骨粗隆間骨折患者，使用髓內(nèi)釘INTERTAN或Gamma3釘治療，入院到手術(shù)時間為2～6 d，平均3.7 d。

1.5 材料 INTERTAN組使用施樂輝公司生產(chǎn)的股骨近端INTERTAN髓內(nèi)釘Gamma釘組使用史塞克公司生產(chǎn)的股骨近端Gamma3釘。

1.6 方法 INTERTAN組:采用連硬外麻醉或全麻，將患者置于牽引床上，髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋固定，牽引內(nèi)旋內(nèi)收復(fù)位，“C”型臂X線機電透正側(cè)位位置良好后固定患肢，常規(guī)消毒鋪巾，在大粗隆近端作一長約5 cm縱行切口，切開筋膜直至摸到大粗隆頂點，以大粗隆頂點略偏內(nèi)側(cè)為進針點轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，“C”型臂X線機電透正側(cè)位直至導(dǎo)針位置正確后，用擴髓器擴大近端髓腔，拔出擴髓器，插入導(dǎo)針，依次擴髓，擴髓后植入施樂輝INTERTAN主釘，透視下調(diào)整前傾角和深度后，使用側(cè)方組件打入導(dǎo)針，同時確認(rèn)導(dǎo)針處于股骨頸中央，并且TAD＜25 mm，隨后將加壓螺釘開口鉆沿導(dǎo)針內(nèi)套筒下方鉆入，后插入抗旋轉(zhuǎn)桿，選擇合適長度的拉力螺釘置入，拔出抗旋轉(zhuǎn)桿后手動置入加壓螺釘，透視確定術(shù)中加壓效果，加壓效果滿意后鎖緊主釘近端中心的空心穩(wěn)定螺釘，遠(yuǎn)端使用盲鎖技術(shù)置入遠(yuǎn)端鎖釘，因本次病例均為不穩(wěn)定骨折，遠(yuǎn)端鎖釘均采用靜力鎖釘，鹽水沖洗后分層縫合切口。

Gamma釘組:將患者置于牽引床上。牽引內(nèi)旋復(fù)位，“C”型臂X線機電透正側(cè)位位置良好后平臥位左髖屈曲、外展、外旋位固定，常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大粗隆近端取一縱行切口，長約5 cm，逐層切開皮下、皮下組織及筋膜直至觸摸到大粗隆頂點，取大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)為進針點，插入開槽器，“C”型臂X線機電透正、側(cè)位片:開槽器位置佳后插入導(dǎo)針后，依次擴髓。插入Stryker Gamma釘主釘，主釘開口位于股骨頸中、下方。再次牽引患肢并輕度內(nèi)旋復(fù)位。按照模具將導(dǎo)針旋入股骨頸，“C”型臂X線機電透正、側(cè)位片示:導(dǎo)針針尖位于股骨頭下1 cm，測量拉力螺釘長度。擴孔，旋入拉力螺釘并用防旋釘鎖緊拉力螺釘。安裝遠(yuǎn)端鎖釘，安裝主釘尾釘。碘伏鹽水沖洗，留置引流管，分層縫合關(guān)閉切開，對皮、包扎。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，第二天行股四頭肌等長收縮鍛煉。二周拆線，一個月門診復(fù)查，X線是骨折線模糊時行患肢不完全負(fù)重活動，術(shù)后2月可逐漸棄拐。對高齡體能差及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)延長下地時間。術(shù)后矚患者每月隨訪一次，至完全下地活動為止。隨訪指標(biāo)包括影像學(xué)檢查、疼痛、功能、下肢是否存在畸形及髖關(guān)節(jié)活動度。

1.7 觀察目標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察切口愈合情況及圍手術(shù)期并發(fā)癥，直至骨折愈合，記錄骨折愈合時間，隨訪采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進行評估。

2 結(jié)果

見表1。

2.1 術(shù)前對兩組患者年齡、骨折前Harris評分以及兩組內(nèi)骨折類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 INTERTAN組手術(shù)時間為55～106 min、術(shù)中出血量50～110 ml，Gamma釘組:55～220 min、術(shù)中出血量 80～300 ml，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，術(shù)后患者切口均一期愈合。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料

2.3 術(shù)后36例均獲得4～12月隨訪，平均6個月，末次隨訪骨折均愈合，兩組骨折愈合時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。兩組隨訪Harris評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定穿出等并發(fā)癥。

3 典型病例

①患者，女，60歲，摔傷后致左側(cè)股骨粗隆間骨折，術(shù)前行髖關(guān)節(jié)正位片及CT三維重建，給予INTERTAN內(nèi)固定治療，術(shù)后2個月下地，術(shù)后三個月攝片示骨折愈合良好。②患者，女，63歲，系摔傷后致左側(cè)股骨粗隆間骨折，術(shù)前行髖關(guān)節(jié)正位片及CT三維重建，給予Gamma3釘內(nèi)固定治療，術(shù)后2個月下地，術(shù)后三個月示骨折愈合良好。

圖1

圖2

4 討論

股骨粗隆間骨折是老年股骨近端骨折較為常見的骨折之一，治療方式可有保守治療和手術(shù)治療，保守治療需長期臥床行牽引術(shù)，但老年患者常常合并有心腦血管糖尿病等內(nèi)科疾病，這不僅要求治療措施使患者早期下地，同時要求手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期的并發(fā)癥少，這樣才能保證患者能耐受手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥少，有效降低病死率，所以選擇一種有效的內(nèi)固定器材是目前臨床亟待解決的難題。目前報道的內(nèi)固定器材主要由鋼板內(nèi)固定、DHS及、股骨近端髓內(nèi)釘固定及人工股骨頭，Gamma釘及股骨近端髓內(nèi)釘INTERTAN是目前我國較為先進的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器材。

早期DHS是治療穩(wěn)定性骨量較好的粗隆間骨折較好的選擇。但隨著臨床的大量的使用，發(fā)現(xiàn)其存在一定缺點:①DHS在股骨頭內(nèi)是單釘固定，不能有效地控制骨折端的旋轉(zhuǎn)移動，在治療股骨粗隆間粉碎性骨折，特別是骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重者，在動態(tài)加壓后，容易出現(xiàn)主釘退出、股骨頸的縮短等并發(fā)癥，療效不確切。②對于股骨粗隆內(nèi)后臂缺乏支持的不穩(wěn)定骨折，由于股骨距的壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，導(dǎo)致過多的壓應(yīng)力作用于釘板結(jié)合處，其應(yīng)力可較小粗隆完整時增大，極易引起釘板疲勞性斷裂，發(fā)生再骨折。③DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時間較長、周圍組織剝離多、血運破壞多、骨折愈合時間長，故而不適用于股骨反粗隆間骨折及粗隆下粉碎性骨折［2］。而Gamma釘不僅具有DHS的優(yōu)點，而且整合了髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，具有力臂短，固定牢靠的特點。且Gamma釘手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，有效的滿足了老年股骨粗隆間骨折手術(shù)要求。Haynes等［3］通過實驗發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的標(biāo)本中Gamma釘比DHS減少切割，在骨質(zhì)良好的骨折中抗彎能力更強。其加壓螺紋釘可對骨折處加壓，遠(yuǎn)端鎖釘可防止股骨旋轉(zhuǎn)，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷及肢體縮短。但Gamma釘有其缺點，其釘尖部易形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折的危險，而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘，雖然有防旋螺釘，但抗旋轉(zhuǎn)作用不足，拉力螺釘可穿出股骨頭或拉力螺釘位置不佳造成髖內(nèi)翻畸形［4］

Gamma3:Gamma3髓內(nèi)釘是美國stryker公司是在第一代Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改良設(shè)計而成的股骨近端髓內(nèi)釘，其材料是鈦合金或者不銹鋼，是適合亞洲人解剖的Gamma釘(近端15.5 mm，遠(yuǎn)端10 mm，拉力螺釘10.5 mm)。主釘釘長有170 mm、180 mm、200 mm，主釘近端外翻角為4°更符合人股骨的解剖結(jié)構(gòu)，避免了三點負(fù)重從而減小了股骨遠(yuǎn)端所受的應(yīng)力，降低了術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生率。，釘體為中空結(jié)構(gòu)，末端為圓錐形，有利于釘體插入及骨折對位。主釘與拉力螺釘相交部的外側(cè)弧形切口可以將兩者間的接觸面積擴大，從而降低了局部的應(yīng)力，使得減小直徑的主釘和拉力螺釘能夠維持與原先相同的強度。防旋螺釘可擰入均勻分布在拉力螺釘主干表面四條凹槽中的任何一條凹槽，它可避免拉力螺釘旋轉(zhuǎn)及向內(nèi)側(cè)位移，且拉力螺釘可向外側(cè)滑移從而使骨折處進行動態(tài)加壓，促進骨折愈合。拉力螺釘直徑10.5 mm，長度70～120 mm，以5 mm遞減，Gamma 3粗隆髓內(nèi)釘?shù)念i干角提供了120°、125°、130°的選擇;遠(yuǎn)端鎖定螺釘直徑 5 mm，長度 25 ～50 mm，5 mm遞增，鎖釘為全螺紋且尖端有短自攻槽，易于擰入?？梢造o態(tài)鎖釘或者動態(tài)鎖定。

INTERTAN是smith＆nephew公司新推出的一款順行股骨髓內(nèi)釘，其適應(yīng)證包括各種類型的股骨近端骨折。INTERTAN由主釘、拉力釘及加壓釘組成，主釘長180 mm，近端為梯形的橫斷面，增強了穩(wěn)定性，直徑為15.25×16.25 mm，主釘具有4°外翻角，遠(yuǎn)端采用發(fā)夾樣分叉設(shè)計，以降低應(yīng)力集中，避免遠(yuǎn)端周圍骨折，遠(yuǎn)端直徑有10 mm和11.5 mm兩種，拉力釘和加壓釘組成獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖釘組合，具有穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)、防切出及擰入加壓釘是產(chǎn)生顯著的加壓效果，同時可有效的避免Z字效應(yīng)，拉力釘長度可選擇70～115 mm，對應(yīng)加壓釘長度比拉力釘短縮5 mm，主釘近端必要時可鎖緊空心穩(wěn)定螺釘，避免術(shù)后交鎖釘過多的滑動，主釘遠(yuǎn)端釘孔可選擇動力或靜力交鎖。

綜上所述，本研究中兩種內(nèi)固定材料均屬于近年來先進的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，從設(shè)計上來看，兩者最大的區(qū)別在于防旋設(shè)計不同，INTERTAN是通過其聯(lián)合交鎖釘來抗旋轉(zhuǎn)，而Gamma3髓內(nèi)釘是通過主釘近端的防旋螺釘擰入均勻分布在拉力螺釘主干表面四條凹槽中的任何一條凹槽來產(chǎn)生抗旋轉(zhuǎn)作用。有報道稱術(shù)中的操作中，Gamma3釘因其遠(yuǎn)端釘尖部存在應(yīng)力集中，會導(dǎo)致術(shù)中股骨干骨折，保證術(shù)中操作輕柔，切忌暴力擊打主釘，可避免此并發(fā)癥的發(fā)生，INTERTAN因其遠(yuǎn)端的發(fā)夾設(shè)計可有效避免此并發(fā)癥的發(fā)生，值得提倡的是INTERTAN在術(shù)中操作中可使用蜂窩狀導(dǎo)槽進行準(zhǔn)確定位進針點，這樣可有效節(jié)約手術(shù)時間和減少骨質(zhì)的破壞。而兩者術(shù)中導(dǎo)針操作面積大，特別需要注意無菌原則，防止感染的發(fā)生，在本研究中因所有骨折均為不穩(wěn)定骨折，所以遠(yuǎn)端鎖定釘均使用靜力釘。

本研究中兩組的手術(shù)出血量及手術(shù)時間不同考慮為早期我科多采用Gamma3釘治療，后期才逐漸使用INTERTAN，兩者在操作上有相似點，所以導(dǎo)致后期的INTERTAN手術(shù)比Gamma3釘操作熟練程度較高，所以手術(shù)時間明顯減少，同時導(dǎo)致術(shù)中出血量也明顯減少。本研究中未出現(xiàn)報告相關(guān)并發(fā)癥，考慮為我科建議患者一個月后部分負(fù)重，未過早負(fù)重，所以未出現(xiàn)拉力螺釘穿出股骨頭或者嚴(yán)重髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。兩組內(nèi)固定器材的抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計不同，雖然兩者的抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計理念不同，但不可否認(rèn)兩者均有較強的防旋穩(wěn)定性，如患者骨折疏松嚴(yán)重、骨折端粉碎嚴(yán)重，適當(dāng)?shù)难娱L臥床時間，可有效的防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但必須考慮到患者身體的一般情況，避免內(nèi)科并發(fā)癥的加重。

作者認(rèn)為，髓內(nèi)釘INTERTAN和Gamma釘都是治療股骨粗隆間骨折的有效內(nèi)固定，均具有促進患者早期下地活動及骨折早期愈合的作用，只要術(shù)中操作輕柔，能有效的避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，且具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，如患者骨折疏松嚴(yán)重、骨折端粉碎嚴(yán)重，適當(dāng)?shù)难娱L負(fù)重時間，可有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究因樣本量較小，且為回顧性研究，隨訪時間較短，需進一步加大樣本量進一步研究才能得出更可靠的結(jié)論。

［1］Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics．Elsevier:Singapore，Pet Ltd，2005:276022761．

［2］董瑋，常敏，吳繼昆，等.三種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(12):1028-1029．

［3］Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other eephaloeondylic intramedullary nails versus extramedullary imp lants for extracap sular hip fractures．Cochrane Database SystRev，2004，(1):93．

［4］Haynes RC，Poll RG，MilesAW，et al.Failure offemoral head fixation:a eadaverie analysis of lag screw cut-outwith the Gamma foeking nail and AO dynamic hip screw．Injury，1997，28:337-341．