辛 博

2019年1～12月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療48例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例，男19例，女29例，年齡65～92歲。均為低能量損傷導(dǎo)致的新鮮閉合骨折。合并癥：冠心病16例，高血壓病23例，慢性支氣管炎33例，糖尿病6例，腎功能不全2例，均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后行患肢牽引，完善相關(guān)檢查。皮下注射低分子肝素，術(shù)前1 d停用。合并內(nèi)科疾病患者經(jīng)內(nèi)科會(huì)診控制血壓、血糖，糾正貧血，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)臀部墊高，肢體與軀干成內(nèi)收位，牽引復(fù)位后采用C臂機(jī)透視，如復(fù)位欠佳，采用撬撥、點(diǎn)式復(fù)位鉗夾等方法達(dá)到良好復(fù)位。于股骨大轉(zhuǎn)子近端做長(zhǎng)3～5 cm切口，分離筋膜，用手觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3和后2/3的交界處插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置，股骨近端髓腔擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘主釘，以前傾角15°左右鉆入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針正位處于股骨頸中間或偏下，側(cè)位處于股骨頸中央位置，擴(kuò)孔，測(cè)量所需要的主釘長(zhǎng)度，要求尖頂距在2～3 cm，打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端擰入靜力鎖釘，安裝髓內(nèi)釘尾帽。透視查看內(nèi)固定位置良好，生理鹽水沖洗，放置引流片，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理應(yīng)用抗生素1 d預(yù)防感染；皮下注射低分子肝素,出院后改用口服抗凝藥物2～4周；注意患者貧血及電解質(zhì)情況。麻醉作用消失后指導(dǎo)患者行股前肌肉及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后1～2周進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后4～6周扶雙拐患肢不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后8周左右患肢部分負(fù)重，術(shù)后12周復(fù)查X線片顯示骨痂生長(zhǎng)良好后患肢逐漸完全負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折處對(duì)位、對(duì)線良好，內(nèi)固定在位?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月骨折周?chē)丘枭L(zhǎng)良好，骨折均臨床愈合。2例螺旋刀片松動(dòng)發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，取出螺旋刀片。術(shù)后6個(gè)月采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)36例，良8例，可2例，差2例，優(yōu)良率91.7%。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式的選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折損傷機(jī)制多為低能量損傷，且多為老年人，因股骨轉(zhuǎn)子處血供豐富，非手術(shù)治療也能骨性愈合，但肢體短縮、畸形愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)治療可以預(yù)防壓瘡、呼吸道感染、肢體血栓、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，早期恢復(fù)肢體功能。手術(shù)內(nèi)固定方式有髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方式，髓外固定以動(dòng)力髖螺釘(DHS)及股骨近端解剖型鎖定鋼板(PFLP)為代表，髓內(nèi)固定以PFNA、Gamma釘、InterTan髓內(nèi)釘為代表。一些研究[1-2]認(rèn)為髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定，更利于患者預(yù)后。

3.2 PFNA內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)① PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，主釘設(shè)計(jì)6°的外翻角，與股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)相符合，螺旋刀片的錨合力可以保留骨量，對(duì)骨質(zhì)疏松患者較好，螺旋刀片與主釘連接處采用自鎖設(shè)計(jì)，提高了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。② PFNA屬于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，不僅可以閉合復(fù)位，保護(hù)骨折處血運(yùn)，而且具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.7%，療效較好。

圖1 患者，76歲，女，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅲ型)，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折處移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折處對(duì)位、對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、切割 圖2 患者，67歲，男，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅲ型)，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折處移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折處對(duì)位、對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、切割

圖3 患者，83歲，女，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅳ型)，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折處移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折處對(duì)位、對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3.5個(gè)月X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、切割 圖4 患者 ，69歲，女，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅳ型)，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折處移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折處對(duì)位、對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)良好，內(nèi)固定位置良好

3.3 手術(shù)體會(huì)① 手術(shù)體位擺放很重要，患者仰臥于牽引床上，患肢內(nèi)收15°左右，軀干向健側(cè)傾斜，骨盆偏向外側(cè)，主釘插入時(shí)沒(méi)有阻擋。② 復(fù)位較好的骨折有利于主釘?shù)牟迦?，恢?fù)正常解剖關(guān)系，矯正畸形，股骨內(nèi)側(cè)壁的良好對(duì)位，多數(shù)患者通過(guò)牽引配合旋轉(zhuǎn)可以有效復(fù)位，不能有效閉合復(fù)位骨折處時(shí)，可采用斯式針撬撥復(fù)位。③ 髓內(nèi)釘導(dǎo)針進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處，并且進(jìn)釘方向與股骨髓腔保持一致，避免穿破股骨皮質(zhì)造成骨折。④ 根據(jù)X線片初步評(píng)估髓腔的粗細(xì)，擴(kuò)髓后，旋轉(zhuǎn)推入合適的PFNA主釘，不可錘擊，以免造成主釘變形、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難，如主釘插入困難，可以選擇直徑小的主釘或調(diào)整主釘深度。本組1例患者主釘推進(jìn)困難，錘擊后遠(yuǎn)端鎖釘無(wú)法正確鎖定，后采用透視下鎖定。⑤ 股骨頸內(nèi)導(dǎo)針打入時(shí)要根據(jù)患側(cè)肢體的內(nèi)收及髖部墊高的程度按照合適的前傾角置入，保證螺旋刀片位于股骨頸的良好位置，尖頂距在2～3 cm，術(shù)中應(yīng)保護(hù)股骨距，避免劈裂。⑥ 遠(yuǎn)端采用靜力鎖釘，更好地維持骨折處對(duì)位、對(duì)線，利于骨折愈合。⑦ 術(shù)后應(yīng)注意抗骨質(zhì)疏松，預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞，注意患者貧血及電解質(zhì)情況。

本研究結(jié)果顯示，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效較好，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。