程 濤，田炳方，張勝友

脊柱骨折主要發(fā)生在胸腰椎，腰椎作為脊柱承受力和活動(dòng)度最大的部位，恢復(fù)和重建受損腰椎的序列和穩(wěn)定，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[1]。目前治療腰椎骨折的方法以跨傷椎固定為主，但該方式的治療失敗率較高[2-4]，其主要原因可能與術(shù)后腰椎曲度變化有關(guān)。Wrenta et al[5]對(duì)行跨傷椎固定治療的腰椎骨折患者進(jìn)行了3年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在低位腰椎(L3～5)區(qū)域，椎體后凸畸形和位移發(fā)生率較高。而Hartr et al[6]研究進(jìn)一步表明，與跨傷椎固定相比，經(jīng)傷椎固定在屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方向具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。本研究對(duì)2016年1月～2019年1月我科采用經(jīng)傷椎固定和跨傷椎固定治療的60例腰椎骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，本研究比較兩種固定方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰椎骨折，有明顯手術(shù)指針；② 均為外傷所致且為首次接受治療；③ 均為單一椎體骨折；④ 神經(jīng)功能ASIA分級(jí)≥C級(jí)；⑤ 行經(jīng)傷椎或跨傷椎固定；⑥ 臨床資料完整；⑦ 患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并腰椎骨腫瘤轉(zhuǎn)移或其他腰椎疾??；② 有陳舊腰椎骨折史；③ 有手術(shù)禁忌證[7]。

圖1 腰椎曲度參數(shù) A.LL：先做S1下終板和L1上終板的平行線，再分別做這兩條線的垂線，兩垂線所成的銳角；B.LCV：T12下終板后緣與S1上終板后緣連一條線，將L1～5椎體后緣連成弧線，測(cè)量弧頂至弦(T12～S1)的最長(zhǎng)垂直距離；C.FVHR：以傷椎上、下位完整椎體前緣高度和的1/2作為傷椎正常前緣的參考高度，傷椎實(shí)際高度所占參考高度的百分比即FVHR=2×b/(a+c)×100%

1.2 病例資料本研究納入60例，根據(jù)固定方法不同分為觀察組(采用經(jīng)傷椎固定，32例)和對(duì)照組(采用跨傷椎固定，28例)。① 觀察組：男18例，女14例，年齡19～62(40.2±5.9)歲；骨折椎體：L17例，L28例，L38例，L45例，L54例；骨折AO分型：A型19例，B型13例；骨折原因：墜落傷11例，摔傷12例，砸傷5例，其他傷4例；ASIA分級(jí)：C級(jí)1例，D級(jí)8例，E級(jí)23例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～4 d。② 對(duì)照組：男17例，女11例，年齡21～63(41.1±6.2)歲；骨折椎體：L15例，L27例，L34例，L47例，L55例；骨折AO分型：A型18例，B型10例；骨折原因：墜落傷11例，摔傷10例，砸傷6例，其他傷1例； ASIA分級(jí)：D級(jí)6例，E級(jí)22例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法① 觀察組：全身麻醉。患者俯臥位，C臂機(jī)透視下使用金屬網(wǎng)格進(jìn)行體表定位，取腰椎正中切口，標(biāo)記出傷椎及其上下鄰近椎體椎弓根體表投影。沿棘突切開(kāi)，充分暴露傷椎、鄰近脊柱椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確認(rèn)螺釘進(jìn)針點(diǎn)無(wú)誤后將螺釘經(jīng)椎弓根置入。選擇長(zhǎng)度適宜的連接棒，折彎成患者腰椎曲度類似程度進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，滿意后將螺母逐個(gè)鎖緊。放置引流管，沖洗后縫合切口。② 對(duì)照組：對(duì)傷椎的鄰近椎體行椎弓根螺釘置入，傷椎不予置釘，其余步驟同觀察組。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予預(yù)防感染治療。待引流量<50 ml/d后拔除引流管。術(shù)后1周開(kāi)始定期復(fù)查X線片，術(shù)后6周開(kāi)始在支具幫助下適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)① 腰椎曲度參數(shù)：腰椎前凸角(LL)、腰椎曲度值(LCV)、傷椎前緣高度百分比(FVHR)，見(jiàn)圖1。② 記錄疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組腰椎曲度參數(shù)比較見(jiàn)表1。術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月的LL、LCV和FVHR兩組均大于術(shù)前(P<0.05)；觀察組均大于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組腰椎曲度參數(shù)比較

2.2 兩組疼痛VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分兩組均低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1周、6個(gè)月兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組疼痛VAS評(píng)分比較[分，

與術(shù)前比較：*P<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥比較對(duì)照組中1例內(nèi)固定螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，觀察組無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖2～9。

圖2 患者，61歲，摔傷致L2椎體骨折，行經(jīng)傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定，椎體高度恢復(fù)；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂 圖3 患者，女，45歲，高處墜落傷致L4椎體骨折，行經(jīng)傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L4椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示傷椎內(nèi)固定牢靠，腰椎生理前凸恢復(fù)；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示傷椎固定良好 圖4 患者，男，51歲，摔傷至L2椎體骨折，行經(jīng)傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度恢復(fù)；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖5 患者，男，50歲，摔傷致L3椎體骨折，行經(jīng)傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度、生理前凸恢復(fù)正常；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖6 患者，女，49歲，摔傷致L3椎體骨折，行跨傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度恢復(fù)，傷椎后凸Cobb角得到糾正；C.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位 圖7 患者，男，44歲，砸傷致L3椎體骨折，行跨傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖8 患者，男，44歲，砸傷致L3椎體骨折，行跨傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示傷椎仍有部分高度未恢復(fù)；C.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位

圖9 患者，男，52歲，高處墜落傷致L1椎體骨折，行跨傷椎固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度恢復(fù)良好，但生理前凸恢復(fù)欠佳；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 手術(shù)治療腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)腰椎作為脊柱受力和活動(dòng)度最大的部位，保持良好的腰椎曲度對(duì)維持脊柱生物力學(xué)功能具有重要意義。L3～5是腰椎骨折好發(fā)節(jié)段[8]，而該節(jié)段骨折極易引起腰椎曲度的變化，從而影響脊柱骨折術(shù)后的功能康復(fù)。因此，精確重建腰椎曲度對(duì)于腰椎骨折的治療顯得極其重要。然而，腰椎骨折治療方案一直是臨床爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，有研究[9]認(rèn)為，與手術(shù)治療相比，采用非手術(shù)治療神經(jīng)功能未受損的腰椎骨折患者可明顯縮短患者的疼痛時(shí)間，且在恢復(fù)腰椎曲度上與手術(shù)治療比較無(wú)明顯差異。但也有研究[10]認(rèn)為，手術(shù)治療的臨床預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。劉曉曦 等[11]通過(guò)對(duì)171例采用手術(shù)和非手術(shù)治療的腰椎骨折患者臨床預(yù)后效果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的患者不僅疼痛緩解時(shí)間更短，且在恢復(fù)椎體高度、曲度及矯正后凸方面明顯優(yōu)于非手術(shù)患者。自1959年Boucher將椎弓根內(nèi)固定引入脊柱骨折手術(shù)治療以來(lái)，脊柱骨折的治療技術(shù)得到進(jìn)一步的發(fā)展。研究[12]證實(shí)，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效促進(jìn)骨折愈合，維持LL和LCV。

3.2 跨傷椎置釘與經(jīng)傷椎置釘?shù)寞熜П容^目前傳統(tǒng)的螺釘內(nèi)固定術(shù)以跨傷椎內(nèi)固定為主，但這種固定方式僅對(duì)傷椎的上下鄰近椎體行螺釘置入，傷椎不予置釘，所以存在懸掛和四邊形效應(yīng)，且螺釘工作距離長(zhǎng)，抗旋轉(zhuǎn)性和后凸畸形矯形效果差，易導(dǎo)致固定失敗等并發(fā)癥。有研究[13]對(duì)19例內(nèi)固定斷裂患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，下腰椎由于其特殊生理位置，脊柱應(yīng)力主要集中于此，導(dǎo)致其承載力較大，因而易發(fā)生斷裂。葉輝 等[14]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用跨傷椎內(nèi)固定術(shù)治療的腰椎骨折患者，術(shù)后矯正角度丟失>10%的比例約占55%，術(shù)后腰椎曲度重建失敗可能是導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂的最主要原因。與跨傷椎置釘不同，經(jīng)傷椎置釘即對(duì)傷椎及其上下鄰近椎體均行螺釘內(nèi)固定，通過(guò)在傷椎建立支點(diǎn)，將螺釘工作距離減半，避免了內(nèi)固定載荷過(guò)大而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，同時(shí)撐開(kāi)力量直接作用于傷椎，有助于傷椎高度恢復(fù)，而且傷椎螺釘輔助支撐可以有效防止傷椎高度丟失，并對(duì)傷椎后凸骨塊起到直接推頂作用，可有效矯正傷椎后凸畸形[15]。劉匆聰 等[16]對(duì)6根市售新鮮家豬L1～5脊柱標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)短節(jié)段固定相比，經(jīng)傷椎固定在屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方面具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。羅狄鑫 等[17]對(duì)96例單一胸腰椎骨折患者行傷椎置釘，1年后傷椎前緣高度壓縮率較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，提示經(jīng)傷椎置釘具有內(nèi)固定牢固、矯正效果好等優(yōu)點(diǎn)，可有效治療胸腰椎骨折。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用傷椎置釘，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)LL、LCV和FVHR均明顯大于對(duì)照組，提示經(jīng)傷椎內(nèi)固定可以更好地矯正腰椎曲度。另外，對(duì)照組中1例內(nèi)固定螺釘出現(xiàn)松動(dòng)，而觀察組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。其原因可能與跨傷椎內(nèi)固定使螺釘負(fù)荷增加，從而影響螺釘與椎體的結(jié)合強(qiáng)度有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘治療腰椎骨折可更好地矯正腰椎曲度，改善腰部疼痛。但由于本研究樣本有限，相關(guān)結(jié)論仍需要更大的樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。