李忠玉，柴玉潔，張建年

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的人畜共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，常侵犯脊柱引起脊柱炎。近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，飲用未經(jīng)消毒滅菌達標(biāo)的乳品或食用未完全煮熟的牛羊肉人群的增加，布魯桿菌性脊柱炎發(fā)病率有增高趨勢[2]，所以熟悉該病的流行學(xué)特點，認識其臨床病理及影像學(xué)表現(xiàn)并及時做出正確診斷和臨床治療至關(guān)重要。本研究分析我院2017年1月～2019年1月30例布魯桿菌性脊柱炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床治療方法，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男22例，女8例，年齡33～76歲。農(nóng)村居民24例，均有不同程度的牛羊接觸史；城鎮(zhèn)居民6例，均喜好吃烤肉和涮羊肉。臨床均表現(xiàn)為腰痛、肌肉痙攣、脊柱活動受限，其中16例有低熱、盜汗、乏力表現(xiàn)，4例有典型的波浪熱，2例發(fā)生睪丸炎。入院查體：脊柱無明顯側(cè)彎畸形，腰椎活動受限，雙側(cè)豎脊肌痙攣，腰椎棘突壓痛、叩擊痛，21例脊髓神經(jīng)根受壓且壓痛、叩擊痛明顯并向一側(cè)肢體放射并加重，直腿抬高試驗陽性，下肢皮膚痛覺減退或過敏。病程7 d～3個月。

1.2 影像學(xué)資料患者初次就診時均行X線、CT和MRI檢查。① X線檢查：28例表現(xiàn)為脊柱姿勢性側(cè)彎，16例椎體可見島嶼樣骨質(zhì)破壞及椎間隙輕度狹窄。② CT檢查：6例椎體骨質(zhì)無明顯破壞；16例骨質(zhì)破壞明顯，破壞灶內(nèi)無死骨形成，椎體無壓縮變形；8例破壞灶周圍伴有明顯的骨質(zhì)硬化；8例椎小關(guān)節(jié)增生硬化。③ MRI檢查：6例表現(xiàn)為髓質(zhì)骨炎性水腫，呈稍長T1稍長T2信號影，STIR序列顯示清晰呈高信號；18例骨質(zhì)破壞明顯并伴有椎體內(nèi)小膿腫形成，T1WI上表現(xiàn)為稍低信號中有更低信號影，T2WI表現(xiàn)為稍高信號中有更高信號；6例椎體內(nèi)部信號混雜，T2WI及STIR序列高信號骨質(zhì)破壞灶周圍出現(xiàn)低信號。6例椎小關(guān)節(jié)積液，24例椎間盤受累，其多層結(jié)構(gòu)消失，T2WI及STIR序列呈高信號。20例椎旁炎性肉芽組織及椎管內(nèi)硬膜外炎性肉芽組織形成，部分肉芽組織內(nèi)含有多而小的膿腫。22例早期及進展期患者出現(xiàn)棘間韌帶炎，T2WI及抑脂序列上表現(xiàn)為縱行的條帶狀、繩索樣高信號影。

1.3 實驗室檢查① 標(biāo)準(zhǔn)血清試管凝集法(TSAT)檢查滴度；② 虎紅玻片凝集試驗(RBPT)；③ 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢驗特異性抗體免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)。

1.4 初次準(zhǔn)確診斷及依據(jù)初次準(zhǔn)確診斷24例。主要診斷依據(jù)：① 明確的流行病學(xué)史、典型的臨床癥狀。② TSAT檢查滴度>1 ∶200，RBPT陽性，IgM、IgG均陽性。③ 6例腰痛無神經(jīng)根癥狀者， MRI僅表現(xiàn)為椎體信號異常，X線及CT檢查未見椎體骨質(zhì)明顯破壞或僅有輕度破壞，無椎管內(nèi)炎性肉芽腫；18例持續(xù)腰痛并有明顯神經(jīng)根癥狀者，X線及CT檢查顯示骨質(zhì)破壞明顯，MRI椎旁及椎管內(nèi)炎性肉芽腫形成。

1.5 誤診情況6例誤診為脊柱結(jié)核，給予抗結(jié)核治療2～3個月后復(fù)查：3例癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)間斷性高熱、下肢疼痛、麻木，X線及CT檢查顯示骨質(zhì)破壞明顯，MRI檢查顯示椎旁及椎管內(nèi)炎性肉芽腫形成；3例轉(zhuǎn)為慢性病變，癥狀時輕時重，MRI檢查未見明顯椎管內(nèi)膿腫。

1.6 治療方法9例臨床僅表現(xiàn)為腰痛，無明顯脊髓神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)檢查椎體骨質(zhì)未見明顯破壞,或僅見骨質(zhì)輕度破壞并周圍增生硬化明顯且無椎管內(nèi)炎性肉芽腫，給予多西環(huán)素及鏈霉素聯(lián)合用藥治療2～3個月。21例脊髓神經(jīng)根癥狀明顯，椎體破壞嚴重，椎旁膿腫明顯，根據(jù)膿腫情況及脊髓神經(jīng)受壓的情況采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療：14例行后路手術(shù)，7例椎旁膿腫范圍較廣者采取前、后路手術(shù)。術(shù)中刮除椎體周圍膿腫及炎性肉芽組織、椎管內(nèi)病灶，并行釘棒系統(tǒng)固定。術(shù)中用大量3%雙氧水、生理鹽水、慶大霉素稀釋液反復(fù)沖洗，術(shù)后將慶大霉素8萬U加入500 ml生理鹽水中經(jīng)引流管持續(xù)術(shù)區(qū)沖洗3～5 d。同時給予頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、利福平、多西環(huán)素藥物治療1周后，改用多西環(huán)素+利福平藥物治療2～3個月。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～12個月。

2.1 病理結(jié)果21例手術(shù)+藥物聯(lián)合治療者術(shù)后鏡下可見病灶區(qū)組織細胞增生，增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，骨髓腔內(nèi)肉芽增生，其內(nèi)單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性細胞浸潤，可見成片狀類上皮細胞組成的結(jié)節(jié)性病灶。

2.2 治療效果末次隨訪時，患者體溫均正常；29例腰痛及神經(jīng)根癥狀均緩解，日?；顒幽芰謴?fù)，1例間斷性腰痛，日?；顒幽芰ξ赐耆謴?fù)，不能從事體力勞動；X線片顯示2例脊柱輕度側(cè)彎，28例脊柱穩(wěn)定；MRI檢查顯示6例骨質(zhì)信號恢復(fù)正常，24例骨質(zhì)破壞區(qū)縮小修復(fù)，20例椎旁膿腫消失；30例均TSAT檢查滴度<1 ∶160。

2.3 典型病例見圖1～3。

3 討論

布魯桿菌多發(fā)生在牧區(qū)，牛羊是其主要傳染源，布魯桿菌經(jīng)呼吸道、消化道、破損的皮膚侵入人體而引起感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、食欲減退等癥狀。若侵犯脊柱常引起持續(xù)性腰痛，局部壓痛、叩擊痛，伴相應(yīng)的神經(jīng)根放射痛或脊髓受壓癥狀，肌肉痙攣但無脊柱后突征象[3]。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn)MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)骨和周圍累及的軟組織信號異常，X線及CT檢查對發(fā)現(xiàn)破壞灶周圍的增生硬化、小關(guān)節(jié)的破壞及增生硬化有明顯的優(yōu)越性[4-5]，三者結(jié)合可以提高診斷準(zhǔn)確性，具體影像學(xué)表現(xiàn)如下：① 椎體炎。早期多是椎體邊緣受累，髓質(zhì)骨水腫，MRI僅表現(xiàn)為T1WI呈稍低信號，T2WI正?；虺噬愿咝盘柛淖?，X線及CT檢查顯示骨質(zhì)均無異常改變，DR片可見腰椎輕度側(cè)彎[5]。當(dāng)病變進一步發(fā)展出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞時，MRI上T1WI呈稍低信號中有更低信號影，T2WI呈稍高信號中有更高信號。X線片顯示島嶼狀骨質(zhì)缺損，CT顯示為多發(fā)類圓形的低密度灶，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)無死骨，椎體也無壓縮變形。當(dāng)病變趨于修復(fù)期或慢性期時，在骨質(zhì)破壞的同時出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，MRI上T2WI呈混雜高信號，T1WI呈混雜低信號[6]。② 椎小關(guān)節(jié)炎。多發(fā)生于鄰近病變椎體，早期產(chǎn)生炎性滑液，表現(xiàn)為滑膜炎性充血水腫，MRI上表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)間隙的高信號征，但此征象無特異性，也可以出現(xiàn)在其他炎癥性病變及退行性關(guān)節(jié)炎中。當(dāng)病變進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞或產(chǎn)生繼發(fā)性增生，此時CT可以良好顯示椎小關(guān)節(jié)的異常改變，而MRI無法顯示出微小骨質(zhì)破壞以及增生硬化。③ 椎間盤炎。早期椎間盤呈炎性水腫改變，MRI上T2WI及抑脂序列上椎間盤信號增高。病變進一步發(fā)展將導(dǎo)致椎間盤破壞變薄，髓核裂隙征消失，MRI上椎間盤整體或局部信號將增高；X線片顯示椎間隙狹窄、密度增高；CT顯示椎間隙狹窄，椎間盤破壞呈等密度影。④ 骨膜炎。MRI上無特征性表現(xiàn)，X線片及CT上顯示椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，形成唇狀骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶，將產(chǎn)生花邊椎樣特征性表現(xiàn)。⑤ 椎旁有炎性肉芽組織或椎管內(nèi)硬膜外有炎性肉芽組織。MRI上T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號或高信號，椎旁炎性肉芽組織內(nèi)有混雜多而小的膿腫，椎管內(nèi)硬膜外的炎性肉芽組織常與椎間盤的破壞區(qū)相連[7]。CT顯示椎旁軟組織影與椎體破壞區(qū)相連，形態(tài)不規(guī)則。椎旁軟組織的范圍一般不超過病變椎體長度且無膿腫流注的直接征象，這一點與脊柱結(jié)核形成的椎旁膿腫不同。⑥ 韌帶改變。文獻[2]報道,韌帶改變主要表現(xiàn)在前后縱韌帶及棘間韌帶鈣化，這是布魯桿菌性脊柱炎晚期在X線片或CT上的一個表現(xiàn)，代表炎癥最終的一個轉(zhuǎn)歸和結(jié)局。MRI檢查對早期韌帶炎的顯示有很大的優(yōu)越性，而棘間韌帶炎是布魯桿菌性脊柱炎的一個比較特殊的早期影像學(xué)征象。

圖1 患者，男，38歲，初診誤診為脊柱結(jié)核，2個月后采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療 A、B.治療前2個月X線片及MRI，顯示腰椎輕微側(cè)彎，L3～5椎體前緣輕度骨質(zhì)增生，S1椎體后緣呈稍長T1稍長T2信號改變(白色箭頭所指處)，椎體后方硬膜囊外見小膿腫形成；C.誤診為脊柱結(jié)核治療2個月后MRI，顯示S1椎體、L5椎體后2/3、L4椎體前1/3信號異常；D.行前路清除椎體前方病灶、后路清除椎管內(nèi)病灶手術(shù)，術(shù)后3 d X線片,顯示釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定位置滿意；E.術(shù)后6個月MRI，顯示L4～S1椎體呈稍高信號，椎管內(nèi)及椎旁未見異常信號，椎體后方軟組織呈纖維增生并瘢痕形成 圖2 患者，男，54歲，初診為布魯桿菌性脊柱炎，采用非手術(shù)治療 A～C.治療前X線片、MRI及CT，顯示腰椎明顯姿勢性側(cè)彎，L5～S1椎體信號異常并椎間盤信號增高，椎體前方膿腫形成,椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞區(qū)邊界清晰，未見死骨；D～F.聯(lián)合用藥治療后3個月X線片、MRI及CT，顯示腰椎姿勢性側(cè)彎減輕，L5、S1椎體信號混雜，椎體前方膿腫局限，范圍明顯縮小，骨質(zhì)破壞區(qū)局限并周圍伴明顯增生硬化 圖3 患者，男，36歲，初診為布魯桿菌性脊柱炎，采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L5、S1椎體信號異常,L5椎體后方椎管內(nèi)小膿腫形成;C.行后路清除椎管內(nèi)病灶手術(shù), 術(shù)后3 d X線片,顯示釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定位置滿意；D.術(shù)后1年MRI，顯示L5、S1椎體信號恢復(fù)正常，椎管內(nèi)未見異常信號影

3.2 布魯桿菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核的鑒別診斷布魯桿菌性脊柱炎多誤診為結(jié)核[7]，筆者認為兩者的鑒別需重視以下幾點：① 布魯桿菌性脊柱炎好發(fā)于下腰椎，骨破壞灶往往小而多發(fā)，多始于椎體邊緣，由邊緣向中心發(fā)展，病灶周圍明顯增生硬化，新生骨組織中又有新破壞灶形成，但無死骨形成，無脊柱畸形。脊柱結(jié)核以胸腰段椎體受累多見，以椎體破壞為主，骨質(zhì)稀疏常見，增生硬化少見，破壞灶內(nèi)常常伴有不規(guī)則的死骨形成，常伴有椎體壓潰變形。② 布魯桿菌性脊柱炎椎間盤破壞輕，而脊柱結(jié)核椎間盤破壞嚴重，椎間隙明顯變窄甚至消失椎體呈融合狀。③ 布魯桿菌性脊柱炎椎旁炎性肉芽組織局限，其內(nèi)膿腫小而多發(fā)，膿腫內(nèi)不含死骨，硬膜外膿腫常與椎間盤炎性病變相連。脊柱結(jié)核椎旁軟組織腫脹嚴重，形成寒性膿腫，以向下流注為特點，膿腫內(nèi)可見斑點狀死骨影。④ 布魯桿菌性脊柱炎可伴有椎體小關(guān)節(jié)的損害，以增生硬化為主要表現(xiàn)。脊柱結(jié)核無此表現(xiàn)。⑤ 早期棘間韌帶炎在MRI上T2WI矢狀位及抑脂序列上表現(xiàn)為自下而上發(fā)展的條帶狀長T2信號影，無明顯的局部組織反應(yīng)，這一征象在布魯桿菌性脊柱炎中更具特征性。脊柱結(jié)核無此特征性表現(xiàn)。

3.3 布魯桿菌性脊柱炎的治療體會對于沒有明顯椎體破壞或僅有輕度破壞，沒有椎管內(nèi)硬膜外膿腫的早期病變，臨床上患者僅表現(xiàn)為腰痛，若無明顯神經(jīng)根癥狀采用聯(lián)合藥物治療可取得滿意效果[8]：① 強力霉素(四環(huán)素類)+利福平聯(lián)合治療6周；② 強力霉素(四環(huán)素類)治療6周+鏈霉素治療21 d。本組9例采用非手術(shù)治療，給予多西環(huán)素及鏈霉素聯(lián)合用藥治療2～3個月，末次隨訪時8例脊柱穩(wěn)定、腰痛及神經(jīng)根癥狀均緩解，日?；顒幽芰謴?fù)。1例間斷性腰痛，日?；顒幽芰ξ赐耆謴?fù)，不能從事體力勞動。對于脊髓神經(jīng)根癥狀明顯，椎體破壞嚴重并椎旁膿腫明顯者，應(yīng)給予手術(shù)治療[9-10]。本組21例根據(jù)膿腫情況及脊髓神經(jīng)受壓的情況采用手術(shù)+藥物聯(lián)合治療：14例行后路手術(shù)，7例椎旁膿腫范圍較廣者采取前、后路手術(shù)。末次隨訪時，30例患者體溫均正常；29例腰痛及神經(jīng)根癥狀均緩解，日?；顒幽芰謴?fù)，1例間斷性腰痛，日?；顒幽芰ξ赐耆謴?fù)，不能從事體力勞動；X線片顯示2例脊柱輕度側(cè)彎，28例脊柱穩(wěn)定；MRI檢查顯示6例骨質(zhì)信號恢復(fù)正常，24例骨質(zhì)破壞區(qū)縮小修復(fù)，20例椎旁膿腫消失；30例均TSAT檢查滴度<1 ∶160。

綜上所述，布魯桿菌性脊柱炎早期主要臨床癥狀為發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)缺乏特征性表現(xiàn)，常發(fā)生誤診或漏診[11]。對于疑似者，可通過詳細詢問病史、查體、影像學(xué)檢查及實驗室檢查盡快明確診斷。對于明確診斷者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)給予合理的治療方案，臨床效果滿意。