姚一博 李 峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，200032)

便秘是一種人群發(fā)病率較高，并嚴(yán)重影響人群生活質(zhì)量的常見病癥。北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查表明，慢性便秘達(dá)7.3% ～20.39%［1］。便秘的發(fā)生與多種因素相關(guān)，單一的治療方法經(jīng)常不能取得好的效果，多種手段和方法相結(jié)合為便秘的診斷和治療提供了更多的可能。中醫(yī)藥辨證治療有獨特的優(yōu)勢，被廣泛的接受和認(rèn)可。同時生物反饋治療作為非藥物療法，因其有無創(chuàng)、可反復(fù)等優(yōu)點，成為治療功能性便秘的一線治療方法。中藥口服配合生物反饋治療能夠更有效的提高功能性便秘的治療效果，我科對2009年6月至2011年5月功能性便秘患者進行中藥口服配合生物反饋訓(xùn)練，獲得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年5月經(jīng)診斷為功能性便秘患者60例均為肛腸科門診患者，本組60例患者，男性27例，女性33例，平均(40.28±11.40)歲。2組性別、年齡、病程、積分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，1)必須包括以下2項或2項以上:a.至少25%的排便感到費力;b.至少25%的排便為干球狀便或硬便;c.至少25%的排便有不盡感;d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感;e.至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持);f.排便次數(shù)＜3次/周。2)在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。3)沒有足夠的證據(jù)診斷IBS;診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。脾氣虛弱證:主癥為1)大便干結(jié)如栗，2)雖有便意而臨廁無力努掙，掙則汗出氣短，3)舌淡。次癥為1)面色蒼白，2)神疲氣怯，3)肢倦懶言，4)脈弱。證候確定:主癥3項或主癥2項加次癥2項。

2 治療方法

2.1 2組治療前均采用中藥益氣開秘方口服，1天兩次，4周1個療程，治療前給予肛門直腸測壓檢測，治療組在口服中藥益氣開秘方的同時，給予生物反饋配合治療3個療程。對照組口服益氣開秘方，配合提肛鍛煉。

2.2 肛門直腸測壓的具體操作方法和主要指標(biāo) 檢查前排空尿液和糞便。向患者詳細(xì)說明檢查全過程。將測壓導(dǎo)管放入肛管內(nèi)6cm處，囑咐患者做排大便的動作，持續(xù)5～10s;休息5s，讓患者用力收縮肛門持續(xù)5～10s;將測壓導(dǎo)管拉出到2cm位置，囑咐患者休息30～60s;重復(fù)上述檢查;在2cm位置用注射器快速充氣10mL，停頓1～2s快速放氣，觀察壓力曲線是否呈現(xiàn)雙相波，觀察壓力差;球囊充氣50mL，同時囑咐患者用力做排大便的動作，持續(xù)5～10s;休息30～60s勻速緩慢的用注射器充氣球囊，同時獲取患者的初感覺、初急迫和強烈急迫。

2.3 生物反饋技術(shù)的具體操作方法 患者仰臥于治療床上，上半身與下半身成120°角，用生物刺激反饋儀，將測試電極納入肛門，首先進行Glazer評估(放松測試60s，快速收縮5次/放松10s，收縮10s/放松10s，持續(xù)收縮60s，后基線60s)。根據(jù)評估結(jié)果:1)放松時陰道超過2uv，肛門超過4uv，首先進行盆底肌多媒體放松訓(xùn)練，進行盆底神經(jīng)肌肉電刺激、肌電觸發(fā)電刺激，模板式kegel訓(xùn)練;2)如果盆底肌快速收縮陰道低于37.5，肛門低于70uv，但無靜息值升高，首先進行盆底神經(jīng)肌肉電刺激、肌電觸發(fā)電刺激，模板式kegel訓(xùn)練。每天1次，每次20min，10天1個療程，共3個療程。在治療前后分別觀察患者中醫(yī)癥狀的改變，并再次進行肛管直腸測壓。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》便秘療效判定標(biāo)準(zhǔn):1)臨床痊愈:大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失。2)顯效:便秘明顯改善，間隔時間及便質(zhì)接近正常;或大便稍干而排便間隔時間在36h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，臨床癥狀積分下降≥2/3。3)有效:排便間隔時間縮短1天，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，臨床癥狀積分下降≥1/3。4)無效:便秘及其他癥狀均無改善，臨床癥狀積分無變化。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。治療有效率和傳輸試驗陽性消失率的比較采用χ2檢驗，臨床癥狀積分和生活質(zhì)量積分采用t檢驗或方差分析。

3 治療結(jié)果

3.1 治療前后和組間主癥積分變化見 2組治療前后主癥積分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組治療后排便時間、腹脹與對照組治療后積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3.2 2組治療前后肛門直腸測壓變化比較 治療組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸最大閾值與治療前相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，對照組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓、直腸初始閾值與治療后比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 治療前后和組間主癥積分變化

表2 2組治療前后肛門直腸測壓變化比較

3.3 2組療效觀察 治療組30例，總有效26例，占86.66%，對照組30例，總有效率15例，占50%，見表3。

表3 2組臨床療效的比較

4 討論

根據(jù)羅馬Ⅲ功能性便秘分為慢傳輸型便秘(STC)及出口梗阻型便秘(OOC)和混合型便秘［2］。臨床上功能型便秘的表現(xiàn)卻非常具有多樣性，往往明確診斷的STC或OOC，通過有針對性的治療，療效卻不佳。部分患者無論是STC或OOC癥狀往往不夠典型，曾有過長期的藥物依賴病史，伴隨疾病及癥狀較多，影響對便秘的診斷和治療。中醫(yī)的辨病辨證在便秘的治療中有其獨特優(yōu)勢。通過患者癥狀、體征及肛門直腸壓力檢測，配合中醫(yī)辨病辨證，明確診斷，采用中醫(yī)藥配合現(xiàn)代治療方法在臨床取得較好效果。

生物反饋訓(xùn)練是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的心理治療技術(shù)。是以KEGEL訓(xùn)練為基礎(chǔ)，目的是指導(dǎo)患者自主鍛煉盆底肌肉的正確性，改變可測量的生理參數(shù)，強化盆底肌肉收縮鍛煉，達(dá)到盆底肌肉最佳鍛煉效果［3］。

本次研究發(fā)現(xiàn)脾虛氣弱型患者不能單純診斷為慢傳輸型便秘(STC)，在腸動力減弱的同時，伴有排便時盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮及心理因素的干擾。治療前對治療患者進行年齡、性別基線的測評，脾虛氣弱型患者平均發(fā)病年齡為(40.28±11.40)歲，脾氣虛損，脾虛型便秘多發(fā)生于老年患者;同時女性患者比例較高，不排除更年期，激素水平變化影響;符合流行病學(xué)調(diào)查我國慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4.59倍［4］。女性患者容易接受心理暗示的影響，在次要癥狀中的影響，很難排除。

便秘病位雖在大腸，但與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、精神情志皆有密切關(guān)系，受脾統(tǒng)攝，為脾氣所主。脾氣充，則大便調(diào);脾氣虛，則傳導(dǎo)失司，或氣化不足，變化艱難而致便秘。脾虛氣弱型便秘整個病理過程以氣滯和/或脾虛為本，熱結(jié)為標(biāo)。氣機不暢，壅于大腸，而致大便秘結(jié)不通;或為氣虛傳送無力，而致排出不暢。氣虛與氣滯常夾雜為患，互為因果使本病纏綿難愈。氣化不利、氣機郁滯、氣津不足是本病的病機根本。

脾氣虛弱腸道推動運化不利，腸蠕動減慢，水谷運化，傳輸較慢，飲食物殘渣在腸道內(nèi)停留時間過長，造成水分的過度吸收，而出現(xiàn)大便干結(jié)如栗，質(zhì)地過于干硬;同時脾胃消化功能障礙造成飲食精微物質(zhì)的升清和胃的降濁功能失調(diào)，腸道的推動能力減弱。脾胃為先天之本，脾胃功能的障礙造成全身氣血障礙，出現(xiàn)面色蒼白、神疲氣怯、肢倦懶言、脈弱等癥狀，同時出現(xiàn)全身肌力的減弱;伴隨出現(xiàn)輕重不一的腹部肌力及盆底肌群的協(xié)調(diào)障礙。

應(yīng)用益氣開秘方治療脾虛氣弱型，以生黃芪、白術(shù)等為君藥，以枳殼、杏仁等理氣開秘以開上竅、通下竅，促進大腸傳導(dǎo)能力，少佐以生地黃等以助濡養(yǎng)腸道;補益中氣，調(diào)暢氣機;氣得補養(yǎng)，以復(fù)其剛大之性，則沖突排蕩，開秘行滯。通過補氣，升清降濁，蒸化津液，而達(dá)補陰目的;滋陰而生津，津氣互化，相互滋生濡養(yǎng)，則能有效改善腸道動力障礙，恢復(fù)胃腸傳導(dǎo)功能。

治療前后給予肛門直腸壓力檢測，雖然該技術(shù)不能直觀地反映胃腸道的器質(zhì)性病變，但是能對胃腸道功能性疾病進行客觀的描述，是鑒別便秘病因功能性或器質(zhì)性、慢性便秘分型的方法之一，能夠幫助了解、量化和評估肛管、直腸自制排便的功能，為排便異常等肛管、直腸疾病的研究提供病理生理學(xué)依據(jù)，感覺閾值的改變也在便秘的發(fā)生發(fā)展中占有重要影響［5］，為判斷肛門與腹肌矛盾收縮提供客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。

中藥配合生物反饋治療能夠有效改善患者腸道動力，中醫(yī)癥狀明顯改善，排氣及腹脹的感覺，均有所緩解。運用生物反饋治療方法，主動訓(xùn)練盆底肌肉作收縮運動，強化盆底肌肉，提升盆底肌的支撐力，改善盆底脫垂及松弛的現(xiàn)象。它通過置于直腸內(nèi)或腹部電極來顯示盆底的肌電活動。將該處生理信號放大，并轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛杏^的信號(聲、光、圖形等)反饋給患者，使其根據(jù)這些信號訓(xùn)練，逐漸形成條件反射，學(xué)會自主控制盆底肌肉收縮活動。敏感性降低的患者增加刺激的治療，主要通過微電流產(chǎn)生的刺激波，來間接改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)盆底神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。本次研究中治療組口服中藥的同時配合3個療程的生物反饋治療，肛門內(nèi)括約肌靜息壓、肛門外括約肌壓力、最大縮榨壓項指標(biāo)均有部分回升(P＜0.05)。排便時盆底肌矛盾性收縮得到糾正;部分患者直腸感覺功能改善、直腸推進性蠕動與肛門松弛的協(xié)調(diào)性，建立了正確的排便行為。直腸的初始閾值治療前后2組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，直腸最大閾值治療組治療前后有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明生物反饋能夠改善直腸感覺功能，該項目治療組前后、治療組與對照組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示患者提肛鍛煉缺乏有效的神經(jīng)反饋的回路訓(xùn)練機制，自發(fā)而缺乏規(guī)律及量化的治療，療效不佳;而治療組生物反饋配合電刺激治療能夠有效改善直腸下段的敏感性，機制可能在于對受損神經(jīng)的修復(fù)。部分結(jié)腸傳輸障礙無明顯出口梗阻癥狀的患者，通過生物反饋的治療，便秘的情況也有相應(yīng)的改善，提示生物反饋能夠改善患者直腸肛管的敏感性的同時對排便有輔助作用;但是也不能排除其安慰劑及心理暗示的作用。在林征等對44例曾接受生物反饋訓(xùn)練的FC患者進行隨訪，對患者進行癥狀評分、了解心理狀況及生活應(yīng)激事件后，發(fā)現(xiàn)生物反饋的遠(yuǎn)期療效與患者的動機和信心密切相關(guān)［6－7］。

多模式綜合治療功能性便秘是非常有價值的一項研究，便秘是不可以用一元論解釋的疾病，在治療時藥物配合生物反饋治療，是從調(diào)節(jié)腸道動力的角度進行的治療，配合生物反饋加強盆底肌群的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，在臨床中能取得較好效果。

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