沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科（沈陽(yáng)110016）

鄭 巖 謝 華

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pul monary disease，COPD）患者存在氣流受限，且呈進(jìn)行性進(jìn)展；反復(fù)的急性加重（Acute exacer bation of chronic obstr uctive pul monary disease，AECOPD），加速了其進(jìn)程。故控制AECOPD非常重要。AECOPD往往存在感染和氣道的高反應(yīng)性，常需在控制感染的同時(shí)聯(lián)合甲潑尼龍來(lái)控制氣道高反應(yīng)性。但因后者的全身不良反應(yīng)而使用受限。地奈德混懸液霧化吸入治療降低了全身激素的副作用。我院于2009年1月至2011年6月對(duì)165例AECOPD患者采用霧化吸入不同劑量的布地奈德混懸液治療，并與全身應(yīng)用激素治療的AECOPD患者進(jìn)行對(duì)比，從而探討布地奈德混懸液霧化吸入的劑量，以期更好的指導(dǎo)臨床。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院呼吸內(nèi)科AECOPD患者165例，隨機(jī)分為大劑量激素吸入組（A組）、一般劑量激素吸入組（B組）、甲強(qiáng)龍組（C組）和對(duì)照組（D組）。其中A組：42例（男25例，女17例），治療前PO2為61.2±7.6 mmHg，呼吸困難評(píng)分為3.4±0.7分，F(xiàn)EV1為（54.87±12.47）%；B組40例（男24例，女16例），治療前PO2為61.3±6.8 mmHg，呼吸困難評(píng)分為3.5±0.6分，F(xiàn)EV1為（55.86±13.54）%；C組：42例（男25例，女17例），治療前 PO2為62.2±6.7 mm Hg，呼吸困難評(píng)分為3.4±0.7分，F(xiàn)EV1為（55.78±13.43）%；D組：41例（男25例，女16例），治療前PO2為61.4±.6.9 mm Hg，呼吸困難評(píng)分為3.5±0.5分，F(xiàn)EV1為（54.98±14.41）%。165例患者均符合COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。均排除了呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，支氣管哮喘，長(zhǎng)期需要口服糖皮質(zhì)激素，氣胸及嚴(yán)重的肝、腎、內(nèi)分泌與全身性疾病，不適合使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。各組在性別、年齡、基礎(chǔ)血?dú)夥治?、呼吸困難指數(shù)及FEV1等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 藥物與器材 吸入布地奈德混懸液由澳大利亞阿斯利康生產(chǎn)，霧化泵為德國(guó)百瑞公司生產(chǎn)的PARIBOY壓縮吸入泵。

3 治療方法 四組患者均給予常規(guī)治療，包括：應(yīng)用抗生素、祛痰藥物、支氣管擴(kuò)張劑等綜合治療。A組在此基礎(chǔ)上，給予霧化吸入布地奈德混懸溶液2 mg／次，每日2次，連續(xù)7d；B組給予霧化吸入布地奈德混懸液1 mg／次，每日2次，連續(xù)7d；C組給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg／d靜點(diǎn)，好轉(zhuǎn)后改為甲潑尼龍片8 mg／d口服，總療程7d。D組作為對(duì)照組僅給予常規(guī)治療。

4 觀察指標(biāo) 所有患者治療前后進(jìn)行呼吸困難評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軠y(cè)定，并觀察激素副作用。呼吸困難評(píng)分根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)的呼吸困難量表［2］評(píng)定。動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐饕獧z測(cè)p H、PO2、PCO2。肺功能指標(biāo)包括：第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、FEV1與用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1／FVC）。測(cè)量空腹血糖。記錄不良反應(yīng)：主要觀察患者有無(wú)咽部不適、消化道反應(yīng)等。

結(jié) 果

1 四組患者治療結(jié)果對(duì)比 見表1～3。治療后第3天，A組和C組與D組肺功能、血?dú)夥治?、呼吸困難評(píng)分相比均有明顯改善（P＜0.05）。治療后第7天，A、B、C三組患者肺功能、呼吸困難評(píng)分及動(dòng)脈血?dú)夥治雠cD組相比均有顯著改善（P＜0.05），但A、B、C三組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2 副作用評(píng)價(jià) 在整個(gè)觀察期內(nèi)，A組發(fā)生咽部不適2例，聲音嘶啞2例，口干1例。B組發(fā)生咽部不適1例，聲音嘶啞1例，口干1例。C組發(fā)生胃部燒灼感4例，消化道出血1例，興奮感3例，失眠2例，口咽部霉菌感染3例，停藥后均改善。

表1 各組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

表1 各組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

注：﹡與D組相比，P＜0.05

組 別 p H值 PO2（mmHg） PCO2（mmHg）A組 治療前7.38±0.07 61.2±7.6 43.5±4.6治療后 7.36±0.07 79.2±6.6﹡ 37.5±5.2 B組 治療前 7.39±0.06 61.3±6.8 43.6±4.7治療后 7.37±0.07 78.8±7.8﹡ 38.5±5.1 C組 治療前 7.40±0.08 62.2±6.7 43.4±5.3治療后 7.37±0.06 79.4±6.8﹡ 37.5±5.0 D組 治療前 7.39±0.07 61.4±.6.9 43.7±4.5治療后7.38±0.06 74.1±6.7 38.7±5.5

表2 各組治療前及治療后第3天肺功能、血?dú)夥治黾昂粑щy評(píng)分比較（±s）

表2 各組治療前及治療后第3天肺功能、血?dú)夥治黾昂粑щy評(píng)分比較（±s）

注：﹡與D組相比，P＜0.05

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表3 各組治療前及治療后第7天肺功能、空腹血糖及呼吸困難評(píng)分比較（±s）

表3 各組治療前及治療后第7天肺功能、空腹血糖及呼吸困難評(píng)分比較（±s）

注：﹡與D組相比，P＜0.05；★ 與A、B、D組相比，P＜0.05

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討 論

COPD是臨床常見病、多發(fā)病，其病理基礎(chǔ)是不完全可逆的氣流受限，呈慢性進(jìn)行性加重，且AECOPD的病死率較高。COPD發(fā)展的整個(gè)進(jìn)程中均存在肺部對(duì)有害物質(zhì)（包括有害的氣體、顆粒）的異常炎癥反應(yīng)。這為糖皮質(zhì)激素的使用提供了理論依據(jù)，臨床上亦已得到充分證實(shí)和廣泛肯定。但全身使用糖皮質(zhì)激素可引起包括精神障礙、骨致疏松、升高血糖等的副作用很多［3］，從而限制了使用；布地奈德吸入治療AECOPD可改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)，故可有效且安全地代替全身應(yīng)用激素［4，5］，對(duì)AECOPD的治療作用得到了大家的共識(shí)，但其合適的劑量及療程尚未達(dá)成共識(shí)。

糖皮質(zhì)激素作為強(qiáng)效的免疫抑制劑，除了主要通過經(jīng)典的基因組機(jī)制發(fā)揮作用外，也可以通過非基因組機(jī)制作用，發(fā)揮快速效應(yīng)。而引發(fā)這種效應(yīng)往往需要較高的激素濃度，兩者之間存在劑量關(guān)系。

布地奈德是臨床上惟一被批準(zhǔn)的吸入性糖皮質(zhì)激素，化學(xué)結(jié)構(gòu)式中的第16位側(cè)鏈增加了其與組織及激素受體的親和力，使得局部抗炎活性增強(qiáng)；第9位去鹵代化，其更易降解，故全身不良反應(yīng)減少。布地奈德穿過細(xì)胞膜后與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)激素受體結(jié)合，隨后進(jìn)入細(xì)胞核發(fā)揮抗炎作用；而未與激素受體結(jié)合的可通過酯化作用和長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸形成復(fù)合物從而失去抗炎的活性；若激素受體從細(xì)胞核內(nèi)出來(lái)后，該復(fù)合物可經(jīng)脂解作用游離出來(lái)，和激素受體結(jié)合，再次進(jìn)到細(xì)胞核內(nèi)起到抗炎的作用，從而延長(zhǎng)了其在肺部的抗炎作用時(shí)間，從而使得局部抗炎效果增強(qiáng)。而在血中布地奈德會(huì)被迅速清除掉，全身副作用減少。

AECOPD患者氣流受限顯著惡化但吸氣流速明顯減低，應(yīng)用粉劑吸入器或定量吸入器因需要一定的氣流速度和屏氣時(shí)間，AECOPD患者難以做到，故常臨床療效不佳。相比之下標(biāo)準(zhǔn)化的氣動(dòng)霧化泵不需要吸入技巧，尤其適用于老人AECOPD患者。已有國(guó)外研究顯示對(duì)于中重度AECOPD患者并需要住院治療的，霧化吸入布地奈德8 mg／天與應(yīng)用靜脈甲強(qiáng)龍40 mg／天的療效相當(dāng)。而國(guó)人的情況尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

本研究通過吸入不同劑量的布地奈德混懸液觀察治療后第3、7天肺功能、呼吸困難評(píng)分、血?dú)夥治龅葏?shù)發(fā)現(xiàn)：大劑量激素吸入組和甲強(qiáng)龍組在治療后第3天與對(duì)照組各參數(shù)比較有明顯差異，前兩組各參數(shù)比較無(wú)明顯差異。而治療后第7天一般劑量激素吸入組與對(duì)照組比較才出現(xiàn)明顯差異，大劑量激素吸入組與一般劑量激素吸入組組間比較無(wú)明顯差異。吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)主要有咽部不適、口干、聲音嘶啞等，明顯低于甲強(qiáng)龍組。本研究顯示：霧化吸入布地奈德4 mg／d的效果同樣可以更快更好地改善癥狀，與甲強(qiáng)龍組的療效相當(dāng)，但由于樣本有限和選擇病人的差別，尚需進(jìn)一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-10.

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