西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院（西安710061）

許 優(yōu) 王 勃 蔡署波 段 艷

對(duì)空洞肺結(jié)核的治療采取常規(guī)抗結(jié)核治療方法效果往往較差，空洞不易閉合，痰菌難于陰轉(zhuǎn)，因此成為結(jié)核病的控制中的一個(gè)難點(diǎn)。通過(guò)C型臂引導(dǎo)，將抗癆藥物經(jīng)支氣管鏡準(zhǔn)確注入空洞內(nèi)部是治療空洞肺結(jié)核的一種新嘗試。我院于2009年10月至2011年6月采用C型臂引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核30例，取得滿意效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組將60例空洞型肺結(jié)核患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組30例（男19例，女11例），年齡19～64歲，平均32±5歲，病灶范圍輕、中、重分別為12、10、8例，空洞數(shù)目均為1個(gè)。對(duì)照組30例（男20例，女10例），年齡20～65歲，平均31±4歲，病灶范圍輕、中、重分別為13、9、8例，空洞數(shù)目均為1個(gè)。兩組均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書(shū)，易隨訪患者。②痰結(jié)核分枝桿菌涂片為陽(yáng)性，菌種鑒定除外非結(jié)核分枝桿菌。③X線胸片證實(shí)肺內(nèi)有空洞形成。④無(wú)心、肝、腎和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能完成療程者。②有精神疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病和有嚴(yán)重肝腎疾病者。③有麻醉藥物過(guò)敏史或造影劑過(guò)敏史。④對(duì)利福平或異煙肼耐藥的患者。且在性別、年齡、病灶分布、空洞數(shù)目、耐藥等方面經(jīng)組間均衡性檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 治療組采用3 HRA（E）VZ／6 HR+介入治療方案；對(duì)照組采用3 HRA（E）VZ／6 HR方案。介入方法：根據(jù)胸部X線正位片加側(cè)位片或胸部CT片確定病灶所在肺段，纖維支氣管鏡插入并固定在病灶引流亞段支氣管口，由支氣管鏡側(cè)孔送入介入導(dǎo)管，在C型臂引導(dǎo)下進(jìn)入空洞（見(jiàn)圖1～2），必要時(shí)注入造影劑確認(rèn)，吸凈分泌物及痰液，將異煙肼0.1g，利福平0.3g，阿米卡星0.2g，左氧氟沙星0.2g由導(dǎo)管注入空洞內(nèi)，療程4～8次。

3 療效評(píng)估 ①細(xì)菌學(xué)：以連續(xù)2個(gè)月痰菌陰性及培養(yǎng)為陰性且不再?gòu)?fù)陽(yáng)為陰轉(zhuǎn)。②胸部X線影像學(xué)：病變范圍以所有病灶相加后占有的肺野數(shù)計(jì)算，病灶顯著吸收：病變吸收1／2及以上者；吸收：病灶吸收不足1／2者；無(wú)改變：病灶無(wú)變化者；惡化：病灶增大或出現(xiàn)新病灶者?？斩撮]合；縮?。嚎斩纯s小≥原空洞直徑的1／2；不變：空洞縮小或增大＜原空洞直徑的1／2；增大：空洞增大＞原空洞直徑的1／2。③臨床癥狀：癥狀消失或減輕視為有效；癥狀無(wú)改善或加重視為無(wú)效。

4 觀察項(xiàng)目 ①痰結(jié)核分枝桿菌檢察：治療第2、4、6個(gè)月末查痰菌3次，每3月復(fù)查1次痰培養(yǎng)，觀察痰菌陰轉(zhuǎn)情況。②病灶范圍變化情況：治療前攝后前位胸片1張，治療期間最初3個(gè)月每月復(fù)查1次胸片，以后每3個(gè)月復(fù)查1次胸部X線片，記錄病灶范圍及空洞變化情況。③每個(gè)月檢查肝腎功能及血常規(guī)，同時(shí)記錄病情變化及介入治療的不良反應(yīng)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)療效統(tǒng)計(jì)以例數(shù)和百分率表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，以P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 療程結(jié)束后，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率為70.0%（21／30），對(duì)照組為36.7%（11／30），兩組比較有顯著性差異（χ2＝6.696，P＜0.05）。

2 兩組患者病灶改變 療程結(jié)束后，治療組病灶顯著吸收率為63.3%（19／30），對(duì)照組為33.3%（10／30），兩組比較有顯著性差異（χ2＝5.406，P＜0.05）。

3 兩組患者空洞變化情況 滿療程時(shí)，治療組空洞閉合11例（36.7%），空洞縮小11例，空洞不變8例，無(wú)空洞增大。對(duì)照組為空洞閉合4例（13.3%），空洞縮小14例，空洞不變12例，無(wú)空洞增大。兩組空洞閉合率有顯著性差異（χ2＝4.356，P＜0.05）。

4 不良反應(yīng) 治療組發(fā)生痰中帶血3例，未經(jīng)特殊治療3d內(nèi)消失，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

圖1 右肺上葉尖段空洞，圖中可見(jiàn)導(dǎo)管準(zhǔn)確伸入空洞內(nèi)部

圖2 左肺上葉前段空洞，圖中可見(jiàn)導(dǎo)管準(zhǔn)確伸入空洞內(nèi)部

討 論

近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病疫情也不容忽視，控制結(jié)核病的關(guān)鍵在于減少和治愈菌陽(yáng)肺結(jié)核患者［1］，據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料，在X線顯示有空洞形成的新發(fā)肺結(jié)核患中，菌陽(yáng)患比例為68.5%，已知患者中這一比例更高達(dá)79.5%［2］。從這組數(shù)據(jù)中，我們不難看出治愈空洞型肺結(jié)核在結(jié)核病防治工作中的重要性。

消滅空洞是阻止結(jié)核菌生長(zhǎng)、繁殖，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)，治療空洞型肺結(jié)核的捷徑，但是由于空洞部位血運(yùn)差，局部抗癆藥物濃度低，常規(guī)抗結(jié)核治療效果往往不佳，要提高空洞型肺結(jié)核的治療效果，就必須提高空洞內(nèi)的藥物濃度，空洞灌注高濃度抗結(jié)核藥物能使藥物與細(xì)菌直接接觸，直接殺滅洞內(nèi)結(jié)核菌，此外，由于藥液對(duì)洞壁的侵蝕作用，可促使干酪灶軟化、壞死物脫落排出，削弱空洞壁的屏障作用，有利于肉芽組織增生以及空洞凈化［3］。

一直以來(lái)，促進(jìn)空洞愈合的治療方法從未間斷［4，5］，介入治療常為首選，如單純經(jīng)氣管鏡局部給藥、經(jīng)皮肺穿給藥等，但也有一些不足。單純經(jīng)氣管鏡局部給藥缺點(diǎn)主要是定位不準(zhǔn)，造成這種情況的原因主要有一下原因：①肺段支氣管分枝較多。以下葉背段為例，下葉背段往下仍分有外側(cè)枝、內(nèi)側(cè)枝及上枝，那么當(dāng)氣管鏡到達(dá)下葉背段開(kāi)口處時(shí)，藥物從何處給就無(wú)法確定了。②肺段支氣管開(kāi)口變異較多。據(jù)文獻(xiàn)肺段支氣管開(kāi)口變異可達(dá)55.5%，常見(jiàn)形式是傳統(tǒng)相鄰肺段支氣管的融合或出現(xiàn)新的段支氣管開(kāi)口，造成段支氣管開(kāi)口數(shù)目減少或增多［6］。因此造成和空洞相通的支氣管難以確定，抗癆藥物不能全部到達(dá)空洞部位，不能保證藥物濃度，影響治療效果。經(jīng)皮肺穿刺空洞內(nèi)介入治療對(duì)空洞位置有極高的要求，必須靠近胸壁，否則操作風(fēng)險(xiǎn)極高。

本組采用介入導(dǎo)管在C型臂下完全顯影，經(jīng)C型臂引導(dǎo)可保證導(dǎo)管完全進(jìn)入空洞，明顯提高給藥準(zhǔn)確性，確保藥物完全到達(dá)空洞內(nèi)部。其結(jié)果顯示：治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶顯效率及空洞閉合率均高于對(duì)照組，證實(shí)了C型臂引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核方法的有效性。

總之，采用C型臂引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核，是一種對(duì)新的治療方法的嘗試，由于本組病例數(shù)目較少，對(duì)病人的觀察時(shí)間較短，還有待于進(jìn)一步總結(jié)更多的病例及經(jīng)驗(yàn)。

［1］謝惠安，陽(yáng)國(guó)太.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：783-797.

［2］全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告［J］.中國(guó)防癆雜志，2002，24（1）：71-74.

［3］鄭永利，田子剛，宋巍峰，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)置管介入治療重癥空洞肺結(jié)核的初步研究［J］.中國(guó)防癆雜志，2009，31（4）：411-413.

［4］王玉清，萬(wàn)新和.經(jīng)皮肺穿介入治療空洞型肺結(jié)核25例療效分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33（1）：31-32.

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［6］秦文娟，張玉蘭，孟德榮.肺段支氣管開(kāi)口變異纖維支氣管鏡下觀察體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（6）：2478-2479.