魏梁，劉瑩，任淑萍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施《處方管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度[1]。2010年3月1日衛(wèi)生部公布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]，要求各級醫(yī)院建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，制定并落實(shí)考核和持續(xù)改進(jìn)措施。根據(jù)《處方管理辦法》，我院建立處方點(diǎn)評制度，并按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]對新的處方點(diǎn)評工作表進(jìn)行調(diào)整，筆者現(xiàn)對我院門急診處方點(diǎn)評結(jié)果做出統(tǒng)計(jì)分析并對不合理處方點(diǎn)評工作進(jìn)行相關(guān)的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～6月的門急診處方，每月隨機(jī)抽取120張門診處方和50張急診處方。

1.2 分析方法 依據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)處方點(diǎn)評工作表中的各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容，填寫處方評價(jià)表，再按要求進(jìn)行綜合評價(jià)，重點(diǎn)評價(jià)抗菌藥物、注射劑、國家醫(yī)保藥品的使用情況以及藥品通用名使用情況，對其中不合理處方存在問題的類型和處方張數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果和分析

2.1 處方基本指標(biāo)情況 處方基本指標(biāo)包括平均用藥品種數(shù)、平均處方金額、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、通用名使用率、國家醫(yī)保藥品使用率、合理處方百分率。經(jīng)過分析，2011年1～6月門急診處方基本指標(biāo)比較詳見表1。

表1 門急診處方基本指標(biāo)對比Tab 1 Comparison of basic indicators of outpatient and emergency prescription

由表格1可見，我院平均用藥品種數(shù)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)(平均用藥品種數(shù)1.6～2.8)[7]，急診稍高于門診；平均單張?zhí)幏浇痤~門診明顯高于急診；注射劑的使用率急診遠(yuǎn)高于門診[8]；抗菌藥物使用率門診高于急診；通用名使用率和醫(yī)保藥品使用率均接近100%；合理處方百分率門急診比較接近。處方基本指標(biāo)與相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)沒有明顯的區(qū)別[4,5]。

2.2 不合理處方 根據(jù)《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]、《新編藥物學(xué)》[6]及藥品說明書，對處方進(jìn)行排查，共發(fā)現(xiàn)不合理處方121例(其中門診77張，急診44張)，占總數(shù)的11.86%，具體情況見表2。在抽查的1020張?zhí)幏街?，合理處?99張(占88.14%)，不合理處方121張(占11.86%)，合理處方百分率高于相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[4,5]。不合理處方存在問題占比前五名分別為用法用量不適宜(23.97%)，臨床診斷不規(guī)范(15.70%)，適應(yīng)證不適宜(13.22%)，藥師未進(jìn)行適宜性審核(11.57%)，處方前記的內(nèi)容缺失(8.26%)。處方前記的內(nèi)容缺失、超常處方醫(yī)師未簽名、無特殊情況下超量處方等情況出現(xiàn)頻率門診顯著多于急診，單張門急診處方超過五種藥品等情況出現(xiàn)頻率急診顯著多于門診，其余各項(xiàng)門急診出現(xiàn)頻率比較接近。

3 不合理處方分析

3.1 處方用藥情況分析 本文資料結(jié)果顯示，我院平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)為2.25種，符合《處方管理辦法》中規(guī)定的每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品這一要求。 WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)應(yīng)為1.6～2.8種[7]，以此衡量我院平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)，符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)。我院抗菌藥使用率為19.71%，符合國家衛(wèi)生部關(guān)于三級醫(yī)院門診抗菌藥物使用率低于20%的要求。 WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，抗生素使用率為20.0%～26.8%[7]， 以此衡量我院抗菌藥使用百分率，略優(yōu)于WHO的標(biāo)準(zhǔn)。我院注射劑使用率為24.31%，略高于WHO 在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的13.4%～24.1%[7]。

表2 門急診不合理處方情況對比Tab 2 Comparison of outpatient and emergency irrational prescriptions

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規(guī)范處方 ⑴處方前記的內(nèi)容缺失。處方前記缺少患者的基本信息，例如患者姓名、年齡。嬰兒的日齡、月齡不準(zhǔn)確等情況也存在。處方后記缺項(xiàng)，醫(yī)師沒有在處方后記上簽名，它在不規(guī)范處方中占最高的比例，這與我院門診醫(yī)師工作量大以及電子處方的使用有關(guān)。青霉素類等需要藥敏結(jié)果的處方未注明藥敏結(jié)果的也是常見的不規(guī)范處方；⑵處方使用錯(cuò)誤?！短幏焦芾磙k法》 規(guī)定[1]，對不同類別的處方應(yīng)使用不同的顏色予以區(qū)別。 醫(yī)師有時(shí)忽視了這一規(guī)定，造成處方使用錯(cuò)誤。例如兒科患者未使用規(guī)定的淡綠色處方，急診患者用普通的白色處方；⑶單張?zhí)幏匠^5種藥品。這種情況主要出現(xiàn)在急診，與急診的患者情況特殊有關(guān)。例如蛛網(wǎng)膜下腔出血等危急重癥患者，往往需要調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥、心腦血管藥、利尿藥、消化系統(tǒng)用藥、腸外營養(yǎng)藥等聯(lián)用。對高?；颊叩膶ΠY支持療法也往往需要多種藥物聯(lián)合，這使得用藥品種往往超過5種。針對這一情況，我院目前對急診處方的用藥品種數(shù)并無硬性規(guī)定，這也是符合醫(yī)療工作正常開展的要求的；⑷處方超量?！短幏焦芾磙k法》中規(guī)定，處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由[1]。我院超量處方多見于慢性病患者，其中以癲癇患者居多，因?yàn)榘d癇患者需要常年用藥以控制癥狀，患者往往要求醫(yī)師開具3個(gè)月甚至更多的藥量。對這類處方，我院目前采取的措施是在與患者溝通后，若患者不是第一次用藥，且患者與醫(yī)師雙方都知道開具超量處方的利害關(guān)系，患者堅(jiān)持取藥的，需要醫(yī)師雙簽名，同時(shí)患者簽名表示知情；⑸臨床診斷不規(guī)范。有的處方臨床診斷用英文簡寫表示，有的使用“疼痛”等籠統(tǒng)性詞匯表示，這都是不符合規(guī)范的。

3.2.2 用藥不適宜處方 ⑴適應(yīng)證不適宜的。臨床診斷與處方藥物不相符，例如高血壓患者開具酚麻美敏片，支氣管肺炎患者開具乳果糖口服液等；⑵遴選藥品不適宜。例如臨床診斷抑郁癥和高血壓的患者開具復(fù)方利血平氨苯蝶啶片，因利血平易于透過血腦屏障，通過消耗中樞的去甲腎上腺素和5-羥色胺而引起嗜睡、疲憊、精神抑郁等反應(yīng)，對抑郁癥患者是不適宜使用的，說明書規(guī)定抑郁癥患者應(yīng)禁用利血平。有的處方為78歲腸梗阻患者開具山莨菪堿注射液，屬于禁忌證用藥，因山莨菪堿屬于M膽堿受體阻斷劑，老年人應(yīng)用該類藥物易發(fā)生抗M膽堿樣副作用，導(dǎo)致腸能動(dòng)度降低，加重原有的腸梗阻癥狀。還有的處方中給3歲兒童開具頭孢呋辛酯片，因該藥片劑較大，不適于兒童吞咽，故對5歲以下幼兒禁用，醫(yī)師可改用頭孢呋辛酯混懸液或顆粒沖劑；⑶用法、用量不適宜。這類情況常見于含外用制劑的處方，如雙氯芬酸鈉乳膏每次用量15 g，而15 g已經(jīng)是整支乳膏的劑量，還有紅霉素眼膏每次劑量2 g等明顯的超量用法。還有的處方開具尼麥角林膠囊30 mg每次，1天3次，而常規(guī)用量為30 mg每次，1天1次，由于尼麥角林具有α-受體阻滯作用和擴(kuò)血管作用，攝入高劑量的尼麥角林可能引起血壓的暫時(shí)下降，同時(shí)使用高血壓藥物有可能會(huì)增強(qiáng)降血壓的作用，且該藥老年患者使用較多，對于其中合并使用高血壓藥物的患者來說，這種用法是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的。有的開具陰道用栓劑，而用法標(biāo)為口服；有的處方將外用搽劑的用法標(biāo)為口服，這些都是用法不適宜處方；⑷重復(fù)給藥的。例如在一張?zhí)幏街?，同時(shí)使用酚麻美敏片、復(fù)方氨酚烷胺片和對乙酰氨基酚片，酚麻美敏片和復(fù)方氨酚烷胺片中均含有對乙酰氨基酚，三種藥品聯(lián)合使用易造成對乙酰氨基酚過量，對肝腎功能不全患者來說尤其危險(xiǎn)；⑸聯(lián)合用藥不適宜的。例如將阿奇霉素和羅紅霉素聯(lián)用，因兩者同為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，聯(lián)用并不能起到增強(qiáng)抗菌作用的效果。

4 體會(huì)

處方點(diǎn)評制度是一個(gè)對醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度。處方點(diǎn)評制度以及相關(guān)措施的執(zhí)行，有利于服務(wù)型藥師人才的培養(yǎng)，提高合理用藥水平。通過處方點(diǎn)評，可及時(shí)了解處方中不合理的情況，發(fā)現(xiàn)存在問題，合理干預(yù)，有效監(jiān)督，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥。筆者建議：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的用藥理論知識宣傳，并努力為醫(yī)師開具處方提供不受經(jīng)濟(jì)效益等旁從因素影響的空間，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)將處方點(diǎn)評制度作為醫(yī)院推進(jìn)合理用藥的長效機(jī)制，改善處方管理現(xiàn)狀。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[OL].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng). http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29279.htm. 2007-03-12/2011-07-15.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)[OL].中華人民共和國中央人民政府網(wǎng). http://www.gov.cn/gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm. 2010-03-04/2011-07-15.

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