梅曉白 范 坷 魏世輝

2河南省眼科研究所

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變 （non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy,NAⅠON）的典型表現(xiàn)是數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)的單眼無痛性視力迅速喪失，伴視盤水腫及水平性視野缺損（多為下方視野缺損）〔1〕。 其危險因素有血栓傾向〔2〕、頸動脈硬化、滋養(yǎng)動脈血流速度減低、眼灌注壓減低和小視盤等。本病多晨起發(fā)病，國外〔3〕和國內(nèi)的報道〔4〕認為夜間血壓過低是NAⅠON的發(fā)病因素，本研究擬驗證血壓變化和血壓晨峰（morning blood pressure surge,MBPS）值對本病的影響。在血壓測量方面，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring,ABPM）較偶測血壓（casual blood pressure，CBP）更能反映其真實的動態(tài)情況。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2010年12月—2011年12月在我科住院并同意行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者19例，排除其他引起視盤水腫、視力下降的眼科和全身疾病。其中男11例，女8例；年齡 36～72 歲，平均年齡（56±9.87）歲；病程 10～56 d，平均病程（30.53±12.38） d。選取同期正常對照組 19 例，男 10 例，女 9 例，平均年齡（58.89±7.88）歲，為無視力下降、視盤水腫的健康體檢者。

1.2 方法

記錄患者的視力、視盤狀況、視野缺損類型和平均偏差（mean deviation,MD）值。選擇Humphrey自動視野計（30-2程序）進行視野測量；美國Suntech Oscar 2的無創(chuàng)攜帶式血壓監(jiān)測儀進行24 h血壓監(jiān)測，以 6 點為時間起點，6∶00～22∶00 為日間，23∶00～5∶00為夜間，分別收集每小時的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。目前國內(nèi)尚無血壓晨峰的統(tǒng)一計算標準，故采用Kario K〔5〕的標準，即起床后2 h的平均值減睡眠中血壓最低值 （包括1 h的平均值），超過35 mmHg 為異常（1 mmHg=0.133 kPa），按 6∶00～8∶00 為晨起時間段。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。均數(shù)比較采用t檢驗分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

在19例NAⅠON患者中，共有21只眼受累，其中僅累及右眼有8例，僅累及左眼有9例，累及雙眼有2例；視盤水腫16只眼，視盤萎縮5只眼。視力：光感2只眼，手動3只眼，指數(shù)2只眼，≥指數(shù)～＜0.05有4只眼，≥0.05～＜0.3有7只眼，≥0.5有3只眼。視野：正常視野者2只眼，典型的與生理盲點相連的下方視野缺損者6只眼，大于3/4象限的彌散視野缺損者3只眼，視野全部缺損者10只眼。MD值為（-22.70±10.82） dB。

19例NAⅠON患者日間平均收縮壓為（119.92±10.29）mmHg，夜間平均收縮壓為（124.26±19.17）mmHg，日間平均舒張壓為（89.72±7.47） mmHg，夜間平均舒張壓為（93.47±13.71）mmHg。 NAⅠON 組與正常對照組（N組）做t檢驗后，發(fā)現(xiàn)其日間收縮壓低于正常組（P＜0.01），晝夜的舒張壓均高于正常組（P＜0.01）（表1）。

表1 非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變組與正常對照組的血壓比較（1 mmHg=0.133 kPa）

按 [（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值×100%]計算夜間血壓下降率，大于10%為勺型，小于10%為非勺型，夜間比白天高的稱反勺型，發(fā)現(xiàn)非勺型有7例，反勺型有12例，與之前的報道不符合。NAⅠON患者24 h動態(tài)血壓均值變化曲線如圖1。

血壓晨峰（MBPS）值為（16.61±13.63） mmHg，其中≥35 mmHg的有3例 （異常），≥10mm Hg～＜35 mmHg的有 11例，≥0 mmHg～＜10 mmHg的有 2例，＜0 mmHg的有3例。

3 討論

2005年修訂的《中國高血壓防治指南》中指出，人體的血壓在24 h內(nèi)具有波動性，正常情況下日間平均值≤138/85 mmHg，夜間平均值≤125/75 mmHg，夜間血壓均值比日間均值低10%～15%，即晝夜變化曲線為勺型。勺型血壓對機體的適應(yīng)活動和對心腦血管、腎器官具有保護作用〔6〕。相反，非勺型血壓對這些靶器官起破壞作用〔7-9〕，Obrien〔10〕等在1988年報道了非勺型血壓，但產(chǎn)生的機制并不清楚。一般認為外源性和內(nèi)源性因素都有參與，它的出現(xiàn)往往提示交感神經(jīng)持續(xù)興奮，可合并心腎功能不全或睡眠呼吸暫停綜合征，還可造成頸動脈內(nèi)膜厚度增加、頸動脈斑塊增多等。劉利宏〔11〕回顧了163例原發(fā)性高血壓的動態(tài)血壓，發(fā)現(xiàn)非勺型患者血壓變異更大，提示可能是非勺型高血壓靶器官損害較勺型者發(fā)生率高且嚴重的一個重要原因。還有研究認為晝夜節(jié)律消失者的夜間血壓較高，眼底病變發(fā)生率高〔12〕。關(guān)于非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變與24 h動態(tài)血壓的關(guān)系，之前的報道認為夜間低血壓是造成該病的原因，此觀點一直是爭論的熱點，雖然有理論基礎(chǔ)證明這是合理的，但之后的一些研究并不一致〔13〕。如本研究，非勺型有7例，反勺型有12例，卻未見勺型曲線的出現(xiàn)，說明部分NAⅠON患者存在自主調(diào)節(jié)血壓的異常，這可能是NAⅠON發(fā)病的危險因素之一。

Landau〔14〕認為 AⅠON 患者在日間血壓低于正常值，從而不能提供日間正常的灌注需求（包括使用降壓藥后的相對低血壓）。本研究結(jié)果顯示，NAⅠON患者日間收縮壓低于正常值，晝夜舒張壓均高于正常值。由于舒張壓反映的是外周血管的阻力，一般小血管的硬化使外周阻力增加，故推測供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支存在這一病變，導(dǎo)致視盤缺血的產(chǎn)生。

Landau還發(fā)現(xiàn)清晨血壓波峰滯后也是其危險因素。這可能因晨起睜眼時，視網(wǎng)膜的供血量顯著增加，而波峰滯后不能滿足其需要。故前部缺血性視神經(jīng)病變的患者多在早晨發(fā)病。一般高MBPS會引起各器官的受損，但低晨峰或無晨峰有時更會加重靶器官的損害，本研究有3例患者MBPS為負值，即晨起時血壓反而更低，視為危險因素。

尚未出現(xiàn)勺型血壓的情況也可能與患者住院時因環(huán)境改變而引起的神經(jīng)興奮性紊亂有關(guān)?？傊?，NAⅠON患者的日間低收縮壓、晝夜高舒張壓、反勺型和非勺型血壓曲線、低晨峰均可能為靶器官損害的危險因素，但個別患者測量血壓的時機選取在發(fā)病后半個月內(nèi)，故不能排除其在治療眼部病變時的醫(yī)源性作用，為進一步解除爭議，需進行更嚴格的大樣本量前瞻對照試驗。

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