王素芳 李 宏

孔源性視網(wǎng)膜脫離 （rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是嚴(yán)重的致盲性眼病，對(duì)其手術(shù)往往都是多種手術(shù)技術(shù)的組合，其中裂孔的定位、封閉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們嘗試在顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下治療視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD），試圖尋找一種更理想的RD裂孔定位和冷凝的手術(shù)方法，臨床實(shí)踐中取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年11月—2007年6月在顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下行孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)32例（32只眼），其中男22例，女10例；年齡16～72歲，平均年齡51歲；右眼19例，左眼13例。包括輕度白內(nèi)障8例，無(wú)晶狀體眼1例。裂孔大小為1/6 DD～巨大裂孔，其中鋸齒緣離斷2例，赤道前10例，赤道附近17例，赤道后3例。馬蹄形裂孔14例，圓孔16例，大魚嘴狀裂孔2例。裂孔位于顳上象限23例，顳下4例，鼻上3例，鼻下2例。脫離時(shí)間3 d～6個(gè)月，平均為2個(gè)月。脫離范圍1～3個(gè)象限，累及黃斑區(qū)5例。玻璃體混濁＜ⅠⅠ級(jí)，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）＜C1級(jí)。

1.2 視網(wǎng)膜脫離診斷標(biāo)準(zhǔn)

眼前閃光、黑影飄動(dòng)、視力下降或出現(xiàn)簾幕或陰影遮擋；視網(wǎng)膜灰白色波浪狀隆起、出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)裂孔；前玻璃體可出現(xiàn)色素、玻璃體出血、玻璃體后脫離或眼壓偏低、視網(wǎng)膜變性區(qū)等可輔助診斷〔1〕。

1.3 手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

孔源性視網(wǎng)膜脫離，PVR≤C2級(jí)，玻璃體混濁低于或等于Ⅱ級(jí)且其他屈光間質(zhì)清晰，不妨礙觀察眼底和查找視網(wǎng)膜裂孔。排除PVR≥C3級(jí)，或角膜緣后20 mm后的后極部視網(wǎng)膜裂孔者。

1.4 術(shù)前檢查

常規(guī)檢查裸眼及矯正遠(yuǎn)視力、非接觸眼壓，裂隙燈檢查眼前節(jié)，三面鏡和間接眼底鏡檢查眼底并繪制眼底圖；仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼底，排除病變。制定手術(shù)方案。

1.5 手術(shù)方法

所有患者采用局部浸潤(rùn)麻醉和球后阻滯麻醉。顯微鏡下沿角膜緣作環(huán)周球結(jié)膜剪開(kāi)，暴露鞏膜，預(yù)置四直肌牽引線。在間接眼底鏡下環(huán)周壓陷鞏膜尋找視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)，并行裂孔定位和冷凝，同時(shí)選擇放液部位。再在顯微鏡下縫預(yù)置鞏膜外加壓縫線，放置硅膠外加壓塊和環(huán)扎帶。需放液者在預(yù)定放液部位用15°尖刀垂直鞏膜面穿通鞏膜，待視網(wǎng)膜下液自行排出。放液后結(jié)扎外加壓塊預(yù)置縫線，收緊并固定其余象限環(huán)扎帶，然后在間接眼底鏡下檢查裂孔位置和加壓嵴的高度和寬度，以及放液口處視網(wǎng)膜有無(wú)醫(yī)源性裂孔、出血及嵌頓。如眼壓低或裂孔呈魚嘴狀，角膜緣前界后3～4 mm注入過(guò)濾空氣或C3F8，提高眼壓或壓平裂孔。最后在顯微鏡下整復(fù)球結(jié)膜及筋膜，分層對(duì)位縫合。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜復(fù)位

術(shù)后隨診1～12個(gè)月，平均隨診6.8個(gè)月。本組32例32只眼中，有31只眼1次手術(shù)達(dá)到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，治愈率97.2%。

2.2 術(shù)后視力

患者術(shù)后矯正視力（末次隨診最佳矯正視力）較術(shù)前有不同程度的提高（表1）。

表1 經(jīng)顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下施行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)治療患者的視力情況（眼數(shù)/只）

2.3 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中放液時(shí)引起視網(wǎng)膜下出血1例，視網(wǎng)膜表面出血3例，術(shù)后1周內(nèi)吸收。視網(wǎng)膜下液延緩吸收10例，均位于冷凝、硅膠填壓附近，也均在術(shù)后1周內(nèi)吸收。術(shù)后眼壓升高8例，其中6例為眼內(nèi)氣體填充眼，經(jīng)藥物治療恢復(fù)正常，2例行前房穿刺放水降低眼壓。6例氣體填充眼術(shù)后第1天均開(kāi)始出現(xiàn)了后囊下晶狀體混濁，隨氣體吸收于2周內(nèi)消失。術(shù)后玻璃體混濁較術(shù)前加重15例，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療，隨診期間13只眼恢復(fù)至術(shù)前水平。其中1只眼由于PVR加重，引起新的裂孔，行玻璃體切除術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好。

3 討論

視網(wǎng)膜脫離（RD）的顯微手術(shù)是指應(yīng)用顯微鏡完成手術(shù)的所有步驟，同常規(guī)手術(shù)相比，其主要優(yōu)點(diǎn)是操作精細(xì)、準(zhǔn)確、組織損傷小、并發(fā)癥少以及可以獲得最好的手術(shù)效果。但也存在一定的缺陷，比如觀察眼底的范圍不夠大，在觀察眼底時(shí)限制了術(shù)者的位置和觀察的方向；受屈光間質(zhì)混濁的影響相對(duì)較大，成像不清晰；不能在直視下操作，冷凍程度不易掌握，易造成冷凍過(guò)量，脈絡(luò)膜萎縮范圍過(guò)大；在定位及冷凝裂孔時(shí)往往造成過(guò)度頂壓等。因而遭到一些學(xué)者的反對(duì)。

鞏膜外冷凝是當(dāng)今常規(guī)并廣泛使用的治療RRD的手術(shù)方式，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，而封閉裂孔的關(guān)鍵是視網(wǎng)膜裂孔的定位。間接眼底鏡下定位及冷凝裂孔是公認(rèn)的最有效和最準(zhǔn)確的方法，它的視野范圍大，受屈光間質(zhì)混濁的影響相對(duì)較小，成像清晰，并且可以控制冷凍的程度。經(jīng)典的鞏膜冷凝手術(shù)就是在間接檢眼鏡直視下進(jìn)行的〔2〕，利用間接眼底鏡在術(shù)中尋找視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)，并行視網(wǎng)膜裂孔的定位和冷凝，確定放液的部位。但同時(shí)也有眼底為倒像、放大倍率低、初學(xué)者較難掌握、對(duì)微小裂孔容易辨認(rèn)不清等缺點(diǎn)。

我們?cè)谑中g(shù)中將顯微鏡與間接眼底鏡聯(lián)合應(yīng)用，既發(fā)揮了它們的長(zhǎng)處，又避免了各自的缺點(diǎn)，術(shù)中裂孔定位準(zhǔn)確，視野清晰，使手術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間縮短，收到了良好的效果，操作中的體會(huì)如下。

顯微鏡下雙手操作，迅速而準(zhǔn)確，能做到最好的球結(jié)膜解剖對(duì)位，利于切口愈合，減少手術(shù)后結(jié)膜脫垂，筋膜脫出及瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生。排放視網(wǎng)膜下液時(shí)，由于顯微鏡下能觀察到更多的細(xì)節(jié)，可以利用自閉性切口的活瓣，根據(jù)眼壓情況準(zhǔn)確調(diào)整放液量。在預(yù)置鞏膜縫線時(shí)，縫線的深度非常重要，太深容易發(fā)生鞏膜穿通，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液流失甚至視網(wǎng)膜穿孔；太淺則拉緊結(jié)扎時(shí)容易豁開(kāi)。理想的深度是1/2～1/3鞏膜厚度，恰好透見(jiàn)縫線在鞏膜內(nèi)的行徑。顯微鏡的放大作用可使鞏膜縫線的深度易于控制，在鞏膜菲薄的區(qū)域更有幫助〔3〕。

間接眼底鏡能提供更好的立體視和更大的視野，對(duì)于一些屈光間質(zhì)混濁的病例，如晶狀體混濁及白內(nèi)障術(shù)后，仍可以清晰地觀察眼底。冷凝操作時(shí)，一手持間接眼底鏡，一手持冷凝器頂壓，操作易于掌握，能清楚地見(jiàn)到冷凝中視網(wǎng)膜變白的整個(gè)過(guò)程，從而掌握冷凝的程度，可以避免重復(fù)冷凝，冷凝不足或冷凝過(guò)度等情況的發(fā)生，使冷凍更容易、確實(shí)。而重復(fù)冷凍會(huì)造成視網(wǎng)膜色素上皮破壞過(guò)重，細(xì)胞過(guò)度增生致術(shù)后PVR的發(fā)展〔4〕，或破壞血-視網(wǎng)膜屏障導(dǎo)致嚴(yán)重的滲出性炎癥反應(yīng)；冷凍不足或遺漏則不足以破壞Bruch氏膜致Müller細(xì)胞不能長(zhǎng)入視網(wǎng)膜，不利于加強(qiáng)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜粘連。

綜上所述，顯微鏡聯(lián)合間接眼底鏡下施行非復(fù)雜性RRD復(fù)位的手術(shù)，可以更好地定位視網(wǎng)膜裂孔，方便了解RD的范圍、高度、玻璃體牽拉的位置，并能在檢查裂孔的同時(shí)行冷凝處理，對(duì)變性區(qū)也可一并處理。與玻璃體切割手術(shù)相比，術(shù)后發(fā)生PVR而導(dǎo)致手術(shù)失敗的機(jī)率明顯降低，尤其對(duì)于玻璃體后脫離不明顯的年輕患者，玻璃體切割手術(shù)中容易導(dǎo)致玻璃體殘留，因而不失為一種值得推薦的手術(shù)方法。

[1]朱承華.眼科查房手冊(cè)[M].南寧:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004:471.

[2]劉 文，黃素英，孔 瑋，等.顯微鏡下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19（4）:297-299.

[3]黃 欣，趙培泉.間接眼底鏡聯(lián)合顯微鏡下行鞏膜扣帶手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24（12）:1306-1308.

[4]劉 文，李春芳，黃素英，等.視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的臨床觀察[J].中華眼底病雜志，2004，20（6）:369-373.