韋企平 孫艷紅

Stargardt病又稱 Stargardt黃斑營養(yǎng)不良，由Stargardt于1909年首先報告命名，此后Franceschetti（1963年）報告了眼底黃色斑點癥，其中不少合并黃斑變性。迄今已公認二者同屬一類疾病，基因檢測證實均有ABCA4基因突變〔1〕。鑒于臨床上本病初發(fā)時眼底表現(xiàn)輕微，當混合有黃色斑點，特別是以黃色斑點為主要眼底征象時容易誤導醫(yī)師，由此造成的漏診、誤診和誤治的情況屢見不鮮。筆者將近年收集的9例本病資料作一回顧性分析，期待能提高臨床上對本病的早期認識，并予合理處治。

表1 9例Stargardt黃斑營養(yǎng)不良患者一般資料

1 臨床資料

收集我院眼科門診2002年3月—2011年6月收治的資料較全的Stargardt黃斑營養(yǎng)不良患者共9例18只眼。初診病人尋問病史和家族史，并復習外院相關(guān)檢查記錄。常規(guī)檢查裸視力、矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底以及熒光素眼底血管造影、視野和眼電生理。臨床表現(xiàn)按照Kanski等〔2〕提出的四型分類法，即：（1）視網(wǎng)膜上無黃色斑點沉著的單純黃斑損害型。（2）視網(wǎng)膜中心凹周圍有黃色斑點沉著的黃斑損害型。（3）視網(wǎng)膜上有廣泛播散性斑點，但無黃斑損害型。（4）全視網(wǎng)膜上有播散性黃色斑點合并黃斑損害型。該9例患者隨訪時間最短1年，最長9年。隨訪來診者3例以視力和眼底檢查為主，并行OCT檢查，另6例僅電話隨訪視力?，F(xiàn)把上述病人一般情況概括為表1，眼底情況見圖1～圖3。

表中9例有Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型，缺少Ⅲ型，可能和我們病例收集較少有關(guān)，但筆者臨床所見多例（因資料不全，未收集在本文內(nèi)）都是單純黃斑發(fā)病，僅少數(shù)伴隨視網(wǎng)膜黃色斑點，是否該病未損害黃斑的Ⅲ型確屬罕見，尚待探討。本組Stargardt病患者發(fā)病后均有誤診誤治或漏診，僅以黃斑損害為重的Ⅰ型4例及Ⅱ型1例，曾先后誤診為球后視神經(jīng)炎、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變、屈光不正、弱視及心因性視障等，其中3例曾用大劑量激素沖擊治療過，部分病例還進行了CT、MRⅠ以及多項血清生化和免疫指標的非必要檢查。Ⅳ型者在臨床上確屬少見，本文4例患者（圖1，圖2）先后誤診為白點狀視網(wǎng)膜炎、播散型脈絡膜炎、脈絡膜玻璃疣及視網(wǎng)膜點狀滲出性病變等。由于各家醫(yī)院不同的診療意見，造成了病人的困惑，四處投醫(yī)，故臨床醫(yī)師認識并熟悉該病十分必要。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

Stargardt病和眼底黃色斑點癥可能在發(fā)病時間和視力損害程度上不盡相同，但實際上是同種眼病的不同表現(xiàn)形式。臨床上以黃斑損害為主的Stargardt病更為多見。本病是臨床上少見的常染色體隱性遺傳疾病，多見于10～20歲的青少年，兩性發(fā)病無差異。表現(xiàn)為雙眼中心視力漸進性下降。早期可僅有黃斑區(qū)輕度不均勻或斑駁狀色素改變，極易忽略診斷。繼則發(fā)展到約1.5個視盤直徑大、卵圓形黃斑病灶，呈金箔樣反光或蝸牛黏滯物樣外觀。該病灶多單獨存在，亦可圍繞黃白色斑點或斑片樣沉著物。最終殘留類似“牛眼”狀視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）和毛細血管萎縮性病灶。若主要表現(xiàn)為眼底黃色斑點癥，發(fā)病年齡可推遲到30～45歲（例6、例7），但亦有早至6歲發(fā)病的（例9），有播散性斑點者雙眼視網(wǎng)膜后極部及赤道區(qū)散在欠清晰的黃色斑點，斑點形態(tài)多為橢圓形、圓形、線形、魚尾樣或蝌蚪狀，可此起彼消，新鮮斑點較濃厚且邊緣清晰，陳舊斑點較稀薄且邊緣模糊。熒光素眼底血管造影有其特征表現(xiàn)：（1）當眼底尚無明顯改變時，動脈前期或動脈期即可見黃斑部RPE脫失造成的窗缺樣透見熒光，病久后雙眼黃斑部呈對稱性橢圓形色素上皮萎縮性高熒光區(qū)。（2）部分患者注入造影劑后脈絡膜背景熒光不顯影，可稱脈絡膜淹沒征（choroidal silence sign），又稱“暗脈絡膜”征。是因RPE內(nèi)沉積過量的脂褐質(zhì)遮蔽了脈絡膜熒光所致。（3）當黃斑變性伴隨黃色斑點時，視網(wǎng)膜上散在的黃色斑點有的遮蔽背景熒光，有的則呈現(xiàn)透見熒光斑，這與脂褐質(zhì)在RPE中過多沉積或逐漸吸收有關(guān)，從而造成造影片上高熒光及熒光遮蔽性暗點摻雜共存或此起彼落的征象，這也是本病的特征之一。本病早期ERG基本正常，但EOG多有異常，當病程進展至有彌漫性RPE、脈絡膜及視網(wǎng)膜損害時，ERG可異常。

2.2 病理生理

文獻報告〔3〕，Stargardt病的視功能異常是由于正常的類視黃醇循環(huán)動力變緩慢所致。初期病理生理過程是在RPE內(nèi)有脂褐質(zhì)的異常沉積，繼則RPE變性，最終光感受器變性導致視功能衰退。并認為該病中所見的不同臨床表現(xiàn)型取決于脂褐質(zhì)在視網(wǎng)膜內(nèi)沉積的部位、范圍和程度，以及視網(wǎng)膜不同區(qū)域的RPE/光感受器變性的程度。

2.3 鑒別診斷

本病不同的眼底表現(xiàn)易和其他眼病混淆。雙眼初發(fā)僅有黃斑輕微色素變動者極易漏診或誤診，如本組9例中有5例先后誤診為前述眼病。黃斑損害嚴重，無眼底其他征象時，應排除進展性視錐營養(yǎng)不良，該病多屬常染色體顯性遺傳或X性染色體連鎖隱性遺傳，但多數(shù)病例是散發(fā)的。通常10～30歲發(fā)病，初期眼底正常時就可有畏光、晝盲、漸進性視力下降和色覺障礙。少數(shù)病例繼則出現(xiàn)“牛眼”樣黃斑損害，可伴有金色毯層反光。隨后發(fā)生輕度的“骨針”樣色素沉著，晚期表現(xiàn)為黃斑地圖樣萎縮。ERG顯示輕度或重度降低的明視覺反應。若眼底僅有黃色斑點或以斑點沉著為主時，則應和以下眼病鑒別。（1）白點狀視網(wǎng)膜炎：本組有1例誤診為此病。白點狀視網(wǎng)膜炎實屬視網(wǎng)膜色素變性中的變異型，除眼底位于后極部和赤道部播散分布的白點外，夜盲、視野進展性向心縮小等癥狀均等同于典型的原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性。（2）良性家族性視網(wǎng)膜斑點：是罕見的常染色體隱性遺傳病，因無自覺癥狀常在查眼底時偶然發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為在RPE水平分布的廣泛的、無連續(xù)的黃白色斑點，且不累及中心凹，其斑點形態(tài)可有變化，并向視網(wǎng)膜遠周邊區(qū)播散。（3）基底層玻璃疣和鈣化玻璃疣：前者是廣泛散布于視網(wǎng)膜下的、密集不可數(shù)的小而圓形的、稀薄的結(jié)節(jié)樣疣；后者是具有閃爍樣外觀、較亮白而分布不均的疣樣物。（4）其他如Alport綜合征，又稱先天性家族性出血性腎炎（除特征性黃斑灰白點狀斑及視網(wǎng)膜周邊斑點融合外，可有圓錐晶狀體，囊下白內(nèi)障等），及北卡羅來納黃斑營養(yǎng)不良等，國內(nèi)臨床更屬罕見。

2.4 病程和預后

本病初發(fā)若以黃斑損害為主者，在緩慢進展過程中黃斑區(qū)RPE和脈絡膜毛細血管萎縮加重，視力預后差。多數(shù)病例一旦視力降至0.5以下，則視力迅速下降并穩(wěn)定在0.1左右或更低。有報告〔4〕不同年齡的患者視力下降持續(xù)時間不同，20歲以前、21～24歲及41～60歲發(fā)病者，視力自0.5降至0.1的時間分別是7年、22年、29年。若屬未損害黃斑的播散性黃色斑點癥，則視力預后相對較好，可以多年維持一定視力而無自覺癥狀。但部分病人可能病程進展或變化，病變侵及黃斑區(qū)，導致視力明顯減退。近年Kim等〔5-6〕經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)，該病無論哪型，只要眼底黃色斑點和萎縮性視網(wǎng)膜病灶累及黃斑區(qū)的程度較輕者，視力預后較好。本文9例均有不同程度黃斑損害，除例1左眼0.4，例8右眼0.5外，其他病例視力均波動于0.1 到 0.3（見表1）。Lois等〔7〕依據(jù) ERG 檢測結(jié)果將本病分3組，第1組：圖形ERG明顯異常，明視和暗視ERG正常；第2組：除圖形ERG異常外，暗視全視野ERG功能喪失；第3組：圖形ERG、明視和暗視ERG均功能喪失。該分類從電生理角度評價預后可供參考。有文獻報告〔8〕若本病黃斑中心小凹未受病理損害，則初診后可維持良好視力10年以上，即本病視力損害程度和黃斑中心小凹的色素變化程度有關(guān)，后者可能破壞中心小凹錐體細胞結(jié)構(gòu)的完整性，繼則損害中心視力。該認識已通過高分辨率OCT檢測黃斑中心小凹的厚度變化得到證實〔9〕。

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