何俊利，屈云，杜曉霞，孫蓉，劉鳴，宋魯平，張通

卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是腦卒中后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(SSRI)抗抑郁藥在PSD的應(yīng)用中取得了較好的臨床效果[1-2]，但往往難以短期達(dá)到臨床痊愈。目前國內(nèi)心理治療多應(yīng)用支持療法和行為治療方法，并未從認(rèn)知層面上根本改變患者的情緒障礙。理情行為療法(rational-emotive-behavior therapy,REBT)作為認(rèn)知行為療法的一種心理治療方法，在國外廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域[3]，國內(nèi)尚未見報道。本研究將REBT應(yīng)用于PSD，觀察對患者情緒障礙改善的療效及對認(rèn)知和日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年10月～2010年10月在中國康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科和華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的PSD患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI證實；②符合ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①半個月至1年前新發(fā)腦血管?。虎诓捎肸ung抑郁狀態(tài)問卷對腦卒中患者進行篩查，＞50分為PSD；③應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)24項版進行評定，依據(jù)各項目反映的癥狀特點分為7個因子(焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感)，HAMD總分＞20分；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和交流障礙而不能配合；②發(fā)病前已明確診斷為抑郁癥。

將符合條件的80例患者分為：①對照組(n=40)：其中男性28例，女性12例；年齡32～77歲，平均(56.89±14.65)歲；腦梗死20例，腦出血20例；病變部位：右側(cè)17例，左側(cè)12例，雙側(cè)6例，腦干5例；②觀察組(n=40)：其中男性24例，女性16例；年齡32～80歲，平均(51.75±15.29)歲；腦梗死19例，腦出血21例；病變部位：右側(cè)18例，左側(cè)16例，雙側(cè)3例，腦干3例。兩組在性別、年齡、病變類型、病變部位方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：給予鹽酸氟西汀(百憂解)20 mg，每天1次，療程8周。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予REBT，每周1次團體治療和2次個別輔導(dǎo)，每次20 min，每周3次，療程8周。團體治療主要介紹REBT治療原理，使患者認(rèn)識到情緒障礙與非理性觀念有關(guān)，針對PSD患者普遍存在的非理性觀念，學(xué)會建立理性觀念從而改善抑郁情緒；個別輔導(dǎo)時主要針對患者個人的非理性信念進行糾正，幫助患者轉(zhuǎn)變非理性思維觀念。

除上述治療外，所有患者接受卒中后各種障礙的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的藥物治療。

1.2.2 評定方法 所有患者分別于治療前和治療第8周，應(yīng)用HAMD、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)及 Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)對患者抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能和ADL進行評定。抑郁嚴(yán)重程度分級：HAMD總分在20～35分為輕度或中度抑郁，＞35分為嚴(yán)重抑郁。抑郁療效評定：治療前后HAMD減分率≥25%為有效，其中減分率＞75%為基本痊愈，減分率為51%～75%為顯效，減分率為25%～50%為好轉(zhuǎn)；減分率＜25%為治療無效。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件包，計量資料進行t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，關(guān)聯(lián)性分析采用多元線性回歸方法，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能和ADL 兩組治療前HAMD、MMSE、BI評分無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后HAMD評分明顯低于治療前，而MMSE和BI評分明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后，觀察組HAMD評分低于對照組，MMSE和BI評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD、MMSE及BI評分比較

2.2 抑郁狀態(tài)與認(rèn)知和ADL之間的關(guān)聯(lián)性 將兩組治療前后MMSE和BI分評分的變化作為因變量，HAMD 7個因子分值的變化作為自變量，分別進行多元線性回歸分析。

2.2.1 對照組 治療前后BI(y)分值的變化僅與睡眠障礙因子分(x)的變化呈正相關(guān)(P＜0.05)，回歸方程為y=5.175x+12.693，而與其他因子分值的變化間沒有線性關(guān)系(P＞0.05)，提示對照組ADL的提高與睡眠障礙的改善有關(guān)。而治療前后MMSE評分的變化與HAMD各因子分值的變化均無線性關(guān)系(P＞0.05)。

2.2.2 觀察組 治療前后BI(y)分值的變化與睡眠障礙因子分(x1)和軀體化因子分(x2)的變化呈正相關(guān)(P＜0.05)，回歸方程為y=0.259x1+0.276x2+5.011，而與其他因子分的變化間沒有線性關(guān)系(P＞0.05)，提示觀察組ADL的提高與睡眠障礙改善及軀體化癥狀的改善有關(guān)。而治療前后MMSE評分的變化與HAMD各因子分值的變化均無線性關(guān)系(P＞0.05)。

2.3 抑郁改善程度 兩組抑郁改善程度無顯著性差異(P＞0.05)，但觀察組的療效有優(yōu)于對照組的趨勢。見表2。

表2 兩組間抑郁狀態(tài)改善程度比較(n)

3 討論

PSD是指卒中后以持續(xù)情感低落和興趣減退為主要特征的心境障礙，國外報道卒中后3個月抑郁的發(fā)生率為22.8%[6]，國內(nèi)PSD的發(fā)生率為21%～54%[7]，成為腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

世界衛(wèi)生組織醫(yī)療康復(fù)專家委員會指出，康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會[8]。大量證據(jù)表明，康復(fù)治療可以明顯改善卒中患者的預(yù)后，但是否能主動參與康復(fù)對療效有很大的影響。然而PSD患者由于情緒低落，不能積極配合康復(fù)治療，而且大部分患者還伴有一些軀體癥狀如食欲不振、早醒、頭痛、乏力等，有些患者甚至表現(xiàn)為假性癡呆，降低了康復(fù)的速度和程度，使患者的生活質(zhì)量明顯下降[9-10]。因此，PSD不僅使殘疾率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率升高，還嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)和預(yù)后，給家庭乃至社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

目前針對PSD的治療方法主要有藥物治療和心理治療?？挂钟羲幱绕涫切滦蚐SRI類已廣泛應(yīng)用于臨床，效果明確[1-2]，但抗抑郁藥易產(chǎn)生依賴性和耐藥性，并且還會出現(xiàn)一些副作用，治標(biāo)不治本，難以短期達(dá)到臨床痊愈。部分患者長期服藥，甚至需終生服藥。國內(nèi)心理治療多應(yīng)用支持療法和行為治療方法，多是用勸導(dǎo)、鼓勵、同情、支持、說服等交談方法幫助患者改善心境、提高信心，但并未真正去除引起情緒障礙的根源——非理性觀念。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在腦卒中發(fā)生后，不能接受肢體癱瘓、失語和吞咽功能異常等現(xiàn)實，因此存在許多共同的不合理想法，如“我必須健康活著，不能發(fā)生卒中”、“偏癱后需要照顧，就成為家庭的累贅了”、“偏癱就是廢人了，活著還有什么意思”等，這些負(fù)性觀念持久強烈的存在，導(dǎo)致患者不能擺脫的情緒障礙，產(chǎn)生抑郁和/或焦慮。

REBT作為認(rèn)知行為療法的一種新方法，目前在國外廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域，國內(nèi)較多用于大學(xué)生心理健康教育[11]和抑郁癥的治療[12-13]。本研究將其應(yīng)用于PSD，觀察對患者情緒的改變，以及對認(rèn)知功能和ADL的影響。

本研究應(yīng)用REBT的主要治療目標(biāo)是以理性思維代替非理性觀念，達(dá)到認(rèn)知層面上減少甚至消除導(dǎo)致情緒障礙的根源。使患者認(rèn)識到抑郁情緒來源于這些不合理的信念，并非與生活中的某個事件直接相關(guān)[14]，學(xué)會主動識別和轉(zhuǎn)變非理性思維方式和管理自己的情緒。研究結(jié)果證明，患者通過批駁和轉(zhuǎn)變自己的不合理觀念，形成合理的觀念使抑郁情緒得到明顯改善，有的患者甚至只經(jīng)過3、4次REBT治療后抑郁情緒就有顯著改善。

有報道顯示，PSD患者的抑郁情緒對于患者認(rèn)知及運動功能有負(fù)性的影響[15]，也有研究報道PSD患者抑郁情緒的改善和認(rèn)知功能及運動功能的提高之間存在相互關(guān)系[16-17]。本研究兩組治療前后量表評分的變化表明情緒與ADL有關(guān)，如患者ADL的提高與睡眠障礙、軀體癥狀的改善有一定的關(guān)聯(lián)?；颊叩乃吒纳坪?，可以保持充沛的精力，更好地配合訓(xùn)練。觀察組還顯示，患者經(jīng)過治療后軀體癥狀的改善可提高康復(fù)訓(xùn)練的主動性和積極性。因此，隨著抑郁情緒的改善，對康復(fù)訓(xùn)練有促進作用，患者的認(rèn)知能力和ADL也相應(yīng)提高。

臨床上PSD患者抑郁程度往往不同，抗抑郁治療達(dá)到的程度也有所不同。本研究統(tǒng)計分析顯示，兩組在抗抑郁治療的療效程度上無顯著性差異，但鹽酸氟西汀聯(lián)合REBT療效有優(yōu)于單純鹽酸氟西汀療效的趨勢。研究結(jié)果還顯示，REBT能使不同抑郁程度的PSD患者逐步認(rèn)識到自己在思維和情緒上的消極態(tài)度，糾正不合理的認(rèn)知觀念，使患者的信心增強，抑郁癥狀改善，可更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)程度。

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