張建坡，朱鴻飛，禇立希

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種綜合征，是臨床上最常見的腰椎疾患之一，是骨科的常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)是腰腿痛、麻木、脊柱側(cè)彎，并且常常反復(fù)發(fā)作。本研究是通過早期運(yùn)用理筋手法并配合運(yùn)動(dòng)療法，以消除LDH患者術(shù)后早期對(duì)單純運(yùn)動(dòng)療法存在的顧慮和緊張心理，增強(qiáng)患者信心，提高患者功能鍛煉的主動(dòng)性、依從性；并用JOA評(píng)分系統(tǒng)(JOA score)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)和肌電圖(electromyography,EMG)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步驗(yàn)證對(duì)LDH術(shù)后患者早期運(yùn)用理筋手法配合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)在改善患者的臨床癥狀、恢復(fù)神經(jīng)功能方面的積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科和脊柱病單元病房行手術(shù)治療且完成JOA評(píng)分、ODI評(píng)分隨訪的LDH患者44例(實(shí)際納入52例，脫落8例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腰椎板減壓、髓核摘除手術(shù)；②年齡24～65歲；③簽署知情同意書，能夠密切配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病，中、重度骨質(zhì)疏松，強(qiáng)直性脊柱炎，嚴(yán)重椎管狹窄以及脊柱結(jié)核等脊柱關(guān)節(jié)疾病，牽引或針灸局部有皮膚軟組織損傷；②嚴(yán)重不良反應(yīng)中斷治療。

44例患者分為：①干預(yù)組(n=20)：其中男性9例，女性11例；年齡構(gòu)成：25～45歲5例，46～55歲10例，56～65歲5例；病程1～7年，平均3.38年；手術(shù)方式構(gòu)成：內(nèi)固定7例，非內(nèi)固定13例；②對(duì)照組(n=24)：其中男性11例，女性13例；年齡構(gòu)成：25～45歲 7例，46～55歲 8例，56～65歲 9例；病程 1～6年，平均3.27年；手術(shù)方式構(gòu)成：內(nèi)固定13例，非內(nèi)固定11例。兩組在性別、年齡構(gòu)成比、病程、手術(shù)方式構(gòu)成方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 干預(yù)組所有訓(xùn)練動(dòng)作均由醫(yī)生指導(dǎo)完成。術(shù)后第3天開始，術(shù)者首先用揉法、滾法等手法放松患者的臀部及下肢的肌肉，接著用一指禪法推環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山，按昆侖、解溪等俞穴，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等，以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，放松肌肉。同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法：①床上等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)和適度被動(dòng)直腿抬高，主要包括臀肌、股四頭肌、小腿三頭肌等。術(shù)后3～7 d每個(gè)動(dòng)作10 min，1～2節(jié)/d，1周后逐漸增加強(qiáng)度至3～4節(jié)/d。②第7天開始行雙下肢主動(dòng)交替直腿高抬運(yùn)動(dòng)，30次/節(jié)，3～4節(jié)/d。③術(shù)后2周開始佩戴腰圍使用行走架行走。④術(shù)后3周逐漸增加腰背肌及腰腹肌練習(xí)，如仰臥蹬車：仰臥位，屈髖屈膝，抬起一只腳朝前上方蹬出，慢慢放回，換另外一只腳重復(fù)同樣的動(dòng)作，15～20 min/節(jié)，1～3節(jié)/d。手法及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均循序漸進(jìn)，逐漸增加。

對(duì)照組術(shù)后休息14～30 d，住院期間常規(guī)功能鍛煉，離院后用護(hù)腰帶護(hù)腰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 JOA評(píng)分 JOA評(píng)分系統(tǒng)是日本矯形協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)的，是骨科臨床常用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于對(duì)腰腿痛患者功能障礙及改善情況的評(píng)估。JOA評(píng)分統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目均采用4級(jí)分法，并且由小到大分別記為0～3分，總分為29分。其中主觀癥狀(9分)包括腰痛、腿痛或麻木、步行能力；客觀體征(6分)包括直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙；日?；顒?dòng)受限度(14分)包括臥位轉(zhuǎn)身、站立、洗漱、前傾站立、坐位(大約1 min)、舉物持物等；膀胱功能(-6～0分)。記錄各項(xiàng)評(píng)分，并計(jì)算總積分，總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.3.2 ODI評(píng)分 ODI是用于腰背痛患者自我量化功能障礙的問卷調(diào)查表。其問卷主要包括疼痛的強(qiáng)度、坐位、站立、提物、步行、生活自理、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行10個(gè)方面的情況，從疼痛、單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合功能3個(gè)方面對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定范圍較全面。我們目前對(duì)患者的療效評(píng)定應(yīng)用的是漢化ODI，減去其中性生活1項(xiàng)，更加符合我國(guó)國(guó)情。記錄各項(xiàng)評(píng)分，并計(jì)算總積分，總評(píng)分最高為45分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 肌電圖檢測(cè) 23例行包括L5/S1椎間盤手術(shù)的患者按規(guī)定完成肌電圖檢查?；颊唠S訪時(shí)在肌電圖的檢查方面，依從性稍差。術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月用牛津(英國(guó))SYNERGY五通道肌電誘發(fā)電位儀(型號(hào)：NHK30-Medelec Synergy V)檢測(cè)腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)，包括潛伏時(shí)、波幅、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)輸入Microsoft Excel 2003，進(jìn)行初步整理后導(dǎo)入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，根據(jù)不同資料類型，分別采用配對(duì)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05，可信區(qū)間為95%。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前JOA評(píng)分、ODI評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)組術(shù)后2周和3個(gè)月JOA評(píng)分、ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分

兩組在術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后3個(gè)月潛伏時(shí)、波幅、神經(jīng)傳導(dǎo)速度均無顯著性差異(P＞0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月分別與術(shù)前、術(shù)后2周比較，在潛伏時(shí)、波幅、神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面無顯著性差異(P＞0.05)，但從均值上來比較，兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均有恢復(fù)的趨勢(shì)，且干預(yù)組趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯。見表3。

表3 兩組患者的腓總神經(jīng)功能評(píng)分

3 討論

LDH患者的病理改變主要是椎體間高度降低或喪失，椎間隙變窄，橫突間關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生相對(duì)移位，破壞腰椎椎體之間各關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)紊亂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)。目前手術(shù)是治療LDH的重要手段，手術(shù)可摘除突出的髓核，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激，但如果術(shù)后不早期積極行功能鍛煉，易致術(shù)后血腫肌化，神經(jīng)根粘連，腰肌無力，遠(yuǎn)期殘留腰腿痛，甚至繼發(fā)腰椎失穩(wěn)，引起下腰痛的反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而影響正常生活、工作[1]。手術(shù)雖可解除LDH患者受損神經(jīng)根的壓迫狀態(tài)，卻不能恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡，不能增強(qiáng)腰部肌肉力量[2]，因此，功能鍛煉是LDH術(shù)后患者功能恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后早期積極的功能鍛煉，一方面可避免神經(jīng)根粘連，促進(jìn)切口愈合，改進(jìn)肌肉的功能狀態(tài)和強(qiáng)度，控制末稍肌肉泵調(diào)節(jié)細(xì)胞間質(zhì)的流體靜壓，增強(qiáng)局部血液循環(huán)和炎性產(chǎn)物的代謝與吸收，從而減輕局部充血、炎癥及水腫；另一方面，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，因?yàn)檠档姆€(wěn)定性是依靠脊柱本身和與之相關(guān)的肌肉系統(tǒng)來維持，任何一系統(tǒng)的功能或器質(zhì)性病損所引起的腰椎不穩(wěn)將由另一系統(tǒng)代償來維持穩(wěn)定，因此主動(dòng)的功能鍛煉，能夠提高腰椎本身的穩(wěn)定性，這方面，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)均有報(bào)道。張紅海等通過對(duì)179例LDH術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉，研究表明，取得了較好的近期和遠(yuǎn)期療效[3]。黃明勇等研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)組療效明顯高于術(shù)后非運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)組[4]。王慶等通過100例LDH術(shù)后患者研究后發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉是防止術(shù)后并發(fā)癥、保證手術(shù)成功的有效方法[5]。劉成招等對(duì)1300多例腰椎間盤手術(shù)治療病例研究后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期進(jìn)行腰背肌鍛煉有助于防止腰背肌的萎縮與粘連[6]。本課題通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，要使患者盡快康復(fù)，關(guān)鍵是手術(shù)治療后，爭(zhēng)取在患者的主動(dòng)配合下予以及時(shí)正確的康復(fù)指導(dǎo)和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。所以，在指導(dǎo)患者規(guī)范功能鍛煉的同時(shí)給予理筋手法，在減輕術(shù)后的殘留癥狀，促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)方面會(huì)更好。對(duì)于JOA評(píng)分，理筋手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)在術(shù)后2周對(duì)患者腰腿疼痛、直腿抬高的度數(shù)、日?；顒?dòng)能力方面的改善更明顯；術(shù)后3個(gè)月在對(duì)患者腰腿疼痛的殘留癥狀，步行能力的恢復(fù)方面效果明顯。對(duì)于ODI評(píng)分，理筋手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)對(duì)患者術(shù)后2周的疼痛程度、睡眠、站立行走能力恢復(fù)較好，術(shù)后3個(gè)月在交往活動(dòng)方面的恢復(fù)較為明顯，其可能原因是術(shù)后通過理筋手法的干預(yù)，患者的緊張情緒及顧慮得以消除，功能鍛煉的積極性提高，依從性更好。通過運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，緩解肌肉的痙攣，降低椎間盤內(nèi)壓力，促進(jìn)肌肉及其筋膜血液循環(huán)，提高新陳代謝活動(dòng)水平，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，提高肌肉肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，減輕或避免棘上韌帶、棘間韌帶及椎間盤和小關(guān)節(jié)勞損；而且對(duì)LDH術(shù)后患者早期予以運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，有益于患者腰臀部及下肢等部位的血液循環(huán)，這樣可促進(jìn)血液流向肌肉，使血液重新分配，有利于炎癥釋放的致痛物質(zhì)(如組胺、緩激肽、前列腺素等)代謝，消除局部腫脹，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。

雖然對(duì)照組患者術(shù)后癥狀也有明顯的改善，但其術(shù)后2周在疼痛及日?；顒?dòng)能力方面的恢復(fù)較干預(yù)組差，術(shù)后3個(gè)月在腰腿部仍有部分患者有明顯的腰腿部疼痛等癥狀殘留，其原因可能是術(shù)后患者的緊張狀態(tài)沒有消除，對(duì)功能鍛煉有顧慮，沒有系統(tǒng)地訓(xùn)練計(jì)劃，沒有理筋手法的配合，患者的積極性不高等。

肌電圖檢查是從神經(jīng)電生理方面來反映受損神經(jīng)的功能狀態(tài)，根據(jù)神經(jīng)電生理的變化了解腰骶神經(jīng)根受壓的程度和神經(jīng)干的功能障礙情況。其對(duì)神經(jīng)根、神經(jīng)干的變化情況具有獨(dú)到的定性、定量診斷價(jià)值。李志偉等報(bào)道，電生理檢測(cè)對(duì)腰椎間盤突出所致神經(jīng)根損害的范圍、程度能提供可靠的診斷依據(jù)，對(duì)于LDH患者脊神經(jīng)根受壓后坐骨神經(jīng)干受損，腰部及下肢的部分肌肉失去神經(jīng)支配，其遠(yuǎn)端神經(jīng)由于軸漿流動(dòng)障礙導(dǎo)致軸突變性，從而引起遠(yuǎn)端的脛、腓神經(jīng)等在傳導(dǎo)速度、潛伏時(shí)等方面的改變和相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌群出現(xiàn)自發(fā)電位，肌電圖檢查在反映腰骶神經(jīng)根的功能狀態(tài)，以及對(duì)患者術(shù)后療效的評(píng)估都是一個(gè)較客觀、敏感的指標(biāo)[7]。因此，術(shù)后復(fù)查肌電圖有助于了解腰骶神經(jīng)根功能恢復(fù)的情況。通過對(duì)腰椎間盤術(shù)后患者的干預(yù)組和對(duì)照組患者的肌電圖檢查后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的腓總神經(jīng)在術(shù)前肌電圖檢查均有失神經(jīng)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，潛伏時(shí)延長(zhǎng)等表現(xiàn)。而統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2周檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者的上述指標(biāo)較術(shù)前略差，這可能與手術(shù)減壓進(jìn)入的過程中對(duì)椎旁肌的損傷和摘除髓核的過程中對(duì)神經(jīng)根的牽拉、分離以及手術(shù)切口內(nèi)的淤血等物質(zhì)的刺激有關(guān)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組患者運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前均有改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前肌電圖對(duì)比發(fā)現(xiàn)，理筋手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅改善的絕對(duì)值分別為0.81 m/s、0.97 mV，較對(duì)照組0.54 m/s、0.13 mV，趨勢(shì)更好；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后2周比較理筋手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅改善的絕對(duì)值分別是1.22 m/s、0.48 mV、較對(duì)照組1.15 m/s、波幅0.36 mV，理筋手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)組恢復(fù)趨勢(shì)更好。由于本課題隨訪時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)較慢，因此得出的結(jié)果雖有恢復(fù)的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以驗(yàn)證療效。分析其原因是手術(shù)解除突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，術(shù)后理筋手法干預(yù)提高患者配合運(yùn)動(dòng)療法治療的積極性，主動(dòng)性；促進(jìn)髓鞘更快地修復(fù)和神經(jīng)功能更好地恢復(fù)。這與文獻(xiàn)報(bào)道也是相符合的。丁建江等通過對(duì)60例患者研究后發(fā)現(xiàn)，綜合康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)[9]。張磊等等通過對(duì)31例患者研究后發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度有改善[10]。

同時(shí)通過對(duì)患者的ODI評(píng)分改善情況，JOA評(píng)分改善情況與患者的腓總神經(jīng)神經(jīng)功能改善情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者的臨床癥狀減輕比較明顯，但神經(jīng)功能的恢復(fù)并不是非常顯著。軸索斷裂的修復(fù)，必須要經(jīng)過很慢的神經(jīng)再生過程，其再生速度大約為1 mm/d[8]。因此，這種神經(jīng)修復(fù)需要幾個(gè)月或幾年，所以對(duì)LDH手術(shù)后的患者來說，手術(shù)后避免脊柱過多負(fù)重和積極長(zhǎng)期的功能鍛煉是預(yù)防復(fù)發(fā)、減輕術(shù)后殘留癥狀，提高生活質(zhì)量的重要措施。但由于本課題樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，得出的結(jié)果有一定的局限性，進(jìn)一步通過增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來驗(yàn)證療效。

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