徐莉，陳連洲，郭細(xì)先，秦天星

精神分裂癥是一組病因尚未完全闡明的重性精神障礙，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率，患者病情常遷延，有慢性化傾向和衰退的可能[1]。在給患者帶來巨大身心痛苦的同時(shí)，也給患者家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。精神分裂癥的康復(fù)已成為世人矚目的公共衛(wèi)生和社會(huì)民生問題。目前在我國，精神分裂癥的康復(fù)仍然以住院治療為主，但長期住院存在諸多弊端，對(duì)患者全面康復(fù)回歸社會(huì)有較為不利的影響[2]。鑒于此，筆者對(duì)50例慢性精神分裂癥患者采取間斷住院結(jié)合家庭治療模式進(jìn)行康復(fù)，旨在為慢性精神分裂癥康復(fù)模式的改進(jìn)積累臨床資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年1～12月寧波市精神病院精神分裂癥住院患者100例，診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-第3版》(CCMD-3)[3]503-533。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程5年以上，復(fù)發(fā)3次以上；②入組時(shí)陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]355-359評(píng)定，總分≥60分；日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)[5]評(píng)定，總分＞16分；③患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重自殺或沖動(dòng)傷人行為；②伴有心、肝、腎等重要器官疾??；③乙醇和藥物依賴。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：①研究組(n=50)：其中男性25例，女性25例；年齡26～78歲，平均(45.08±12.82)歲；病程 42～612個(gè)月，平均(192.64±129.78)個(gè)月；發(fā)病4～15次，平均(7.94±2.72)次；住院2～13次，平均(5.74±2.36)次；病型：偏執(zhí)型26例，青春型7例，緊張型3例，單純型6例，其他型8例；有配偶29例，無配偶21例；文化程度：小學(xué)以下25例，初中16例，高中以上9例；病前職業(yè)：工人12例，農(nóng)民16例，學(xué)生8例，其他14例；戶籍地：城鎮(zhèn)27例，鄉(xiāng)村23例。②對(duì)照組(n=50)：其中男性25例，女性25例；年齡26～78歲，平均(47.02±10.34)歲；病程20～336個(gè)月，平均(193.42±81.35)個(gè)月；發(fā)病 4～15次，平均(7.44±2.20)次；住院 2～13次，平均(5.02±1.96)次；病型：偏執(zhí)型24例，青春型8例，緊張型3例，單純型5例，其他型10例；有配偶26例，無配偶24例；文化程度：小學(xué)以下23例，初中19例，高中以上8例；病前職業(yè)：工人14例，農(nóng)民15例，學(xué)生9例，其他12例；戶籍地：城鎮(zhèn)29例，鄉(xiāng)村21例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 入組前向患者家屬詳細(xì)介紹本研究的目的、意義、方法和有關(guān)事項(xiàng)，充分征得患者及其家屬同意后，履行知情同意手續(xù)。入組后，兩組患者治療均由本項(xiàng)目組全程管理，按照慢性精神分裂癥診療常規(guī)，選擇非典型抗精神病藥，給予系統(tǒng)治療和護(hù)理。對(duì)照組采取連續(xù)住院模式，研究組則采取間斷住院結(jié)合家庭治療模式，即癥狀活躍期住院治療，癥狀控制后穩(wěn)定一段時(shí)間無反復(fù)則出院回家，繼續(xù)鞏固和維持治療，項(xiàng)目組與患者家庭保持聯(lián)系，如患者病情惡化難以管理時(shí)，則轉(zhuǎn)入住院治療。兩組觀察治療1年，研究結(jié)束后酌情調(diào)整康復(fù)模式繼續(xù)治療。

1.3 效果評(píng)價(jià) 采用PANSS、ADL和精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[4]137-139，在患者入組時(shí)和入組后1年末，分別評(píng)定患者病情、日常生活能力和生活質(zhì)量的變化。評(píng)定前所有測評(píng)者集中培訓(xùn)，量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.88～0.92。成本-效益分析：用3個(gè)量表總分減分率之和間接估計(jì)康復(fù)效益，用1年總醫(yī)療費(fèi)用代替成本，比較兩組效益成本比值。計(jì)算公式：

PANSS含陽性因子與陰性因子各7項(xiàng)和一般精神病理因子14項(xiàng)，共30個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，每項(xiàng)按精神病理水平遞增分7級(jí)評(píng)分，反映患者病情變化，得分高低與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

ADL包含14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按1～4級(jí)評(píng)分，主要用于評(píng)定患者的日常生活能力，得分高低與日常生活能力呈負(fù)相關(guān)，總分≤16分為完全正常，＞16分有不同程度障礙，≥22分為功能有明顯障礙。

SQLS由心理社會(huì)(15項(xiàng))、動(dòng)力/精力(7項(xiàng))和癥狀/副反應(yīng)(8項(xiàng))3個(gè)分量表組成，每個(gè)項(xiàng)目分5級(jí)(0～4)計(jì)分，各項(xiàng)計(jì)分合并為粗分。量表分＝[粗分/(4×量表項(xiàng)目數(shù))]×100。各分量表和總分范圍均為0～100分，取量表分比較，得分高低與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0(PASW Statistics 18)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，量表評(píng)分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均完成研究。

2.1 PANSS、ADL及SQLS評(píng)分比較 兩組入組時(shí)和入組后1年末各指標(biāo)見表1。

由表1可見，兩組的干預(yù)方法對(duì)PANSS、ADL及SQLS評(píng)分有顯著影響，兩組入組后1年末各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于入組時(shí)(P＜0.001)，干預(yù)與時(shí)間存在交互效應(yīng)，研究組3個(gè)量表總分減分值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PANSS和SQLS評(píng)分變異，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ADL評(píng)分變異，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 成本-效益分析 研究組PANSS和SQLS的減分率和總康復(fù)效益均明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)，總醫(yī)療費(fèi)用(成本)顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)，效益成本比值顯著大于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

表1 兩組入組時(shí)和入組后1年末PANSS、ADL及SQLS評(píng)分比較

表2 兩組效益成本比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組入組后1年末PANSS、ADL和SQLS評(píng)分均較入組時(shí)顯著降低，說明兩組的干預(yù)方法對(duì)患者病情的控制、日常生活能力和生活質(zhì)量的改善均有顯著的促進(jìn)作用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，研究組3個(gè)量表的減分幅度顯著大于對(duì)照組，表明研究組的康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，而兩組一般資料基本保持均衡，藥物治療也基本一致，因此康復(fù)效果的差別應(yīng)該歸因于康復(fù)模式的不同。由此說明，間斷住院結(jié)合家庭治療模式對(duì)慢性精神分裂癥的康復(fù)效果比連續(xù)住院模式更好。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)于精神分裂癥康復(fù)效果的評(píng)價(jià)，人們不再停留在精神癥狀控制的層面上，而是從生物、心理、社會(huì)多個(gè)角度進(jìn)行考量。對(duì)于慢性精神分裂癥來說，精神癥狀、日常生活能力和生活質(zhì)量是3項(xiàng)非常重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。三者雖然密切相關(guān)但并不是絕對(duì)地成比例，抗精神病藥尤其是非典型抗精神病藥能有效地控制精神癥狀，改善生活能力和生活質(zhì)量，目前認(rèn)為，抗精神病藥物的作用機(jī)制是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的功能，屬于生物學(xué)效應(yīng)[3]825-864。但臨床上常常見到，許多患者經(jīng)過系統(tǒng)治療，精神癥狀完全控制，達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)，但生活能力不能恢復(fù)到病前水平甚至存在嚴(yán)重缺陷，生活質(zhì)量也明顯低于一般人群，說明除了生物學(xué)因素外，心理、社會(huì)因素對(duì)患者生活能力和生活質(zhì)量有極大的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，精神分裂癥患者的生活質(zhì)量與精神癥狀和藥物不良反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，與整體功能呈正相關(guān)[6]。其主要因素集中在社會(huì)功能和社會(huì)支持等方面。此外，患者的居住地點(diǎn)和環(huán)境、物質(zhì)生活條件、經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)家庭關(guān)系、藥物影響和職業(yè)功能等都對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

精神癥狀的成因也與心理社會(huì)因素密切相關(guān)。有研究指出，慢性精神分裂癥患者具有明顯的社會(huì)適應(yīng)不良、缺乏主動(dòng)性、記憶力減退、情感淡漠、行為退縮等特征；可出現(xiàn)“幼稚化”言行，加上家屬遺棄，社會(huì)偏見，相當(dāng)一部分患者出院后得不到應(yīng)有的尊重，享受不到正常人的待遇，常常出現(xiàn)“住院依賴”現(xiàn)象[7]。由于目前國內(nèi)大多數(shù)精神病醫(yī)院采用的仍然是全封閉管理模式，住院患者長期與家庭和社會(huì)分離，加上患者群體間互相影響，可加重本已存在的社會(huì)性退縮，出現(xiàn)意志缺乏、生活懶散、情感淡漠、社會(huì)功能衰退，導(dǎo)致生活能力和生活質(zhì)量低下。本研究中對(duì)照組患者干預(yù)后1年末病情控制、生活能力和生活質(zhì)量均不如研究組。究其原因，連續(xù)住院造成的社會(huì)隔離可能是關(guān)鍵所在。相比之下，研究組患者在癥狀活躍期短期住院，病情控制后出院重返家庭，其治療管理由項(xiàng)目組全程負(fù)責(zé)，既保證了治療的連續(xù)性和規(guī)范性，又防止患者與社會(huì)長期分離。患者病情緩解后，能與家人正常交流，像正常人一樣生活，履行社會(huì)責(zé)任，容易得到家人的尊重和關(guān)愛，對(duì)患者家庭關(guān)系的和諧產(chǎn)生積極的影響，而家人的尊重和家庭關(guān)系的和諧又反過來增強(qiáng)患者的自尊、自信和自愛，提高治療依從性，有利于保持病情穩(wěn)定。此外，隨著社交能力的恢復(fù)和自信心的增強(qiáng)，患者能主動(dòng)參加社會(huì)活動(dòng)，逐漸被社會(huì)接受和認(rèn)同，患者生活在正常人群中，通過社會(huì)學(xué)習(xí)機(jī)制向正常人學(xué)習(xí)，逐漸革除病態(tài)行為。因此，生活能力和生活質(zhì)量都會(huì)有很大的提高。

近年來經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生資源分配的決策上，臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)部分，其核心就是比較每個(gè)治療方案的投入與產(chǎn)出，并且在不同治療方案之間做出比較，從而得出最佳選擇[8]。本研究采用成本-效益分析，成本計(jì)算上考慮到兩組間接成本、機(jī)會(huì)成本、隱性成本以及直接非醫(yī)療成本相當(dāng)，采取簡便算法，用醫(yī)療費(fèi)用代替成本，用量表減分率代替效益。分析結(jié)果顯示，研究組效益-成本比值顯著高于對(duì)照組(約6倍)，說明間斷住院結(jié)合家庭治療模式比連續(xù)住院模式更具優(yōu)越性，極大提高了衛(wèi)生資源利用效益。

綜上所述，間斷住院結(jié)合家庭治療模式對(duì)慢性精神分裂癥患者康復(fù)效果確實(shí)優(yōu)于連續(xù)住院模式，在目前國內(nèi)精神分裂癥社區(qū)康復(fù)開展不甚理想的狀況下，本辦法不失為一種高效低耗簡便可行的康復(fù)模式，值得在臨床應(yīng)用。但通常的間斷住院與家庭治療無專人全程管理，患者容易病情反復(fù)，并出現(xiàn)功能衰退，這也是造成患者長期住院的主要原因。因此，患者家庭治療的管理需要進(jìn)一步探索。

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