惠 冉，楊 慧，李 明，房勤茂

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，河北 石家莊050000）

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康且致死率、致殘率很高的一種疾病，缺血性腦卒中占所有卒中的75%～90%，多項(xiàng)研究證明，頸動(dòng)脈粥樣硬化和踝臂指數(shù)是缺血性腦卒中重要的病因及危險(xiǎn)因素[1－2]。本研究應(yīng)用頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像技術(shù)和踝臂指數(shù)（ankle－brchial index，ABI）測定，分析缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)（內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)）及ABI的變化，探討頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲各參數(shù)與ABI對缺血性腦卒中的診斷價(jià)值及兩種檢測方法的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例組 本組病例均為河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2009－12—2011－10月的住院患者，按照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為缺血性腦卒中患者118例；年齡33～86歲，平均年齡65歲；無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。

1.1.2 對照組 78例無糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病等相關(guān)性疾病的健康人作為對照組。年齡36～69歲，平均年齡59歲；男43例，女35例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣式探頭，探頭頻率7.5MHz，手持式血壓計(jì)，氣囊寬度10cm，長度40cm。

1.2.2 測量方法 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測：在安靜狀態(tài)下對研究對象的頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段行彩色多普勒超聲檢查。檢查內(nèi)容包括：①檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈有無斑塊，觀察彩色血流信號(hào)有無充盈缺損；計(jì)算雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）起始端管腔面積，管腔面積減少大于50%（面積狹窄率≥50%）記錄為狹窄，管腔面積減少達(dá)100%（面積狹窄率＝100%）記錄為閉塞。②血管內(nèi)徑：距頸總動(dòng)脈（CCA）分叉水平上方1cm處測量ICA管腔內(nèi)徑。③頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（IMT）厚度：頸動(dòng)脈后壁超聲顯示典型的 “雙線征”為IMT。頸總動(dòng)脈IMT≥1.0mm、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段IMT≥1.0mm、頸總動(dòng)脈膨大處IMT≥1.2mm和斑塊形成，滿足上述四點(diǎn)中任意一項(xiàng)可視為頸動(dòng)脈粥樣硬化。測量頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜一中層最厚處作為受檢者的IMT值。④頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段多普勒頻譜定量分析：將取樣容積置于距頸總動(dòng)脈分叉水平上方1cm處、血管內(nèi)血流中央，調(diào)節(jié)取樣容積大小使之小于被測血管內(nèi)徑的一半，并調(diào)節(jié)多普勒角度使其不超過60°，記錄收縮期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistive index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsative index，PI）。所有參數(shù)測量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。ABI檢測：患者取仰臥位靜臥5min，將血壓計(jì)袖帶纏于上臂或踝部，袖帶下緣在肘窩或內(nèi)踝關(guān)節(jié)以上2.5cm，用5MHz超聲探頭在肱動(dòng)脈或脛后、足背動(dòng)脈走行區(qū)探查動(dòng)脈信號(hào)最佳點(diǎn)，然后將袖帶充氣，當(dāng)壓力阻斷動(dòng)脈血流時(shí)，超聲儀屏幕上顯示管腔內(nèi)血流信號(hào)消失，繼續(xù)充氣使壓力升高20～30mmHg，然后緩慢放氣，記錄屏幕上血流信號(hào)重新出現(xiàn)時(shí)血壓計(jì)讀數(shù)，即收縮壓。先測量雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮期血壓并取其平均值，若兩側(cè)血壓差值大于10mmHg則以高值作為肱動(dòng)脈收縮壓，再測同側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，取其中的高值作為踝部收縮壓，最后用選定的踝部收縮壓除以選定的肱動(dòng)脈收縮壓，所得的值即這一側(cè)的ABI。雙側(cè)下肢ABI均需測量的情況，則選擇較低的ABI值[4]。ABI正常組：1.0≤ABI≤1.4，ABI異常組：ABI≤0.9[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與正常對照組頸內(nèi)動(dòng)脈檢查情況比較

病例組頸動(dòng)脈斑塊檢出率顯著高于對照組（P＜0.01）。病例組中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄18例（雙側(cè)狹窄4例、單側(cè)狹窄14例），占全部病例組的15.3%，顯著高于對照組（5.1%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組中無頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，病例組中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞7例（雙側(cè)閉塞2例，單側(cè)閉塞5例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 病例組與正常對照組頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、IMT、RI及PI比較

缺血性腦卒中患者與正常對照組比較頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)徑減?。≒＜0.01），RI增高（P＜0.05），IMT增厚（P＜0.01），PI增高（P＜0.01）。缺血性腦卒中患者檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化85例，占72.0%，與正常對照組（21.8%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 病例組低踝臂指數(shù)檢出率

病例組ABI檢出率與正常對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），118例缺血性腦卒中患者低踝臂指數(shù)組IMT（1.19±0.35）與踝臂指數(shù)正常組IMT（0.98±0.36）相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組研究結(jié)果表明低踝臂指數(shù)的發(fā)生與IMT相關(guān)。頸動(dòng)脈IMT常作為反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，因此，低踝臂指數(shù)可以提示頸動(dòng)脈粥樣硬化。

2.4 頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像技術(shù)及踝臂指數(shù)檢測頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)果比較

118例缺血性腦卒中患者中，應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)診斷頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化率72.0%，低踝臂指數(shù)組66例，提示患者伴有動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測率為55.9%。兩種檢測方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 病例組與正常對照組頸內(nèi)動(dòng)脈檢查情況比較 n（%）

表2 病例組與正常對照組管腔內(nèi)徑、IMT、RI、PI及ABI比較

表3 超聲檢查及踝臂指數(shù)檢測頸動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)果比較 n（%）

3 討 論

腦由兩條頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供血，兩條頸內(nèi)動(dòng)脈供血約占腦部總共血量的80%～90%[6]，當(dāng)其中一條動(dòng)脈發(fā)生足以影響血流量的狹窄或閉塞時(shí)，便會(huì)引起該動(dòng)脈供區(qū)的缺血缺氧，繼而發(fā)生腦血管內(nèi)膜損傷、腦組織壞死，即缺血性腦卒中。國內(nèi)外大量研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦梗死的重要原因[7]。早期的頸動(dòng)脈粥樣硬化僅表現(xiàn)為頸動(dòng)脈IMT厚度增加，其次是斑塊的形成，管腔有效面積減少。本組研究顯示，病例組頸動(dòng)脈粥樣硬化率及斑塊檢出率顯著高于正常對照組（P＜0.05），缺血性腦卒中患者頸內(nèi)動(dòng)脈IMT厚度及管腔內(nèi)徑與正常對照組相比差異有顯著性意義（P＜0.01）。分析其原因，缺血性腦卒中患者多伴有高血壓史、糖尿病史或血脂紊亂史，上述因素加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，高血壓、糖尿病、高血脂作為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素[8－9]與動(dòng)脈粥樣硬化共同作用，增加了缺血性腦卒中的發(fā)病率。

阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)為評(píng)估動(dòng)脈血流情況的參數(shù)，RI主要反映被測點(diǎn)遠(yuǎn)端的血管床阻力狀況，PI是反映血管順應(yīng)性或彈性的指標(biāo)，且可提示供血?jiǎng)用}病理生理特征。本組研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者RI及PI顯著高于正常對照組（P＜0.05）。生理情況下，隨著年齡增大，血管彈性逐漸下降，特別是阻力血管的彈性下降，導(dǎo)致血管阻力增大，阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)值增高。本組病例頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化85例，占72.0%，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段粥樣硬化導(dǎo)致了動(dòng)脈彈性下降，RI及PI值增高。RI值升高，提示頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄，血管灌注不足，低灌注可以導(dǎo)致微栓子形成，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。研究表明PI與腦血管儲(chǔ)備呈反比，而腦血管儲(chǔ)備功能受損是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10－11]，PI增高的患者，腦血管儲(chǔ)備下降，腦血流灌注不足，當(dāng)動(dòng)脈血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)易引發(fā)缺血性腦卒中。

ABI是診斷外周動(dòng)脈疾病的一種非侵入性方法，與外周動(dòng)脈病、心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎功能衰竭等多種疾病之間存在良好的相關(guān)性[12]。本組研究顯示缺血性腦卒中患者低ABI發(fā)生率顯著高于正常對照組（P＜0.01）。缺血性腦卒中患者中低ABI組IMT較ABI正常組IMT明顯增厚（P＜0.05），因此，低ABI能提示頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。但是，與頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像技術(shù)相比，ABI檢測頸動(dòng)脈粥樣硬化的陽性率較低，兩種檢測方法相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，ABI通過檢測下肢動(dòng)脈粥樣硬化，間接反映全身動(dòng)脈情況，而頸動(dòng)脈超聲能更清晰的顯示頸動(dòng)脈斑塊，準(zhǔn)確測量頸動(dòng)脈IMT厚度，及早反應(yīng)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，比ABI測量能更直觀地反應(yīng)頸動(dòng)脈粥樣硬化。

頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像技術(shù)及ABI作為一種無創(chuàng)檢查手段，為診斷缺血性腦卒中提供重要指標(biāo)，頸動(dòng)脈彩色多普勒血流成像技術(shù)聯(lián)合ABI測量可應(yīng)用于缺血性腦卒中高危人群的常規(guī)篩選，及早發(fā)現(xiàn)腦梗塞危險(xiǎn)因素。

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