沈育佳

（河口縣人民醫(yī)院，云南 河口 661300）

河口縣作為國家級開放口岸，其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r不僅決定著當(dāng)?shù)厝罕娔艿玫结t(yī)療服務(wù)的水平，在一定程度上還影響著鄰國越南對我國政府的看法，有一定的國際影響力。因此，河口縣公立醫(yī)院改革成效又具有更加深遠(yuǎn)的意義。筆者擬通過對全縣公立醫(yī)院2006年～2010年間建設(shè)的狀況進(jìn)行調(diào)查，對照公立醫(yī)院改革試點工作安排，查找影響河口縣公立醫(yī)院改革的深層次問題，并就下一步工作提出建議。

1 河口縣公立醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，承擔(dān)社會基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等公益性醫(yī)療任務(wù)，以非營利性為目的的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)以河口縣人民醫(yī)院為例，探討其改革和發(fā)展的情況。

2006年～2010年期間醫(yī)院職工總?cè)藬?shù)、固定資產(chǎn)總額、診療人次、開放床位數(shù)等增長較快；2010年業(yè)務(wù)收入較2006年增長了121.96%，負(fù)債率下降了32.7個百分點；醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余從2006年的負(fù)數(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)?010年略有盈余，自身造血機(jī)能不斷提高；藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降且較低，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象在縣人民醫(yī)院不明顯，符合醫(yī)改目標(biāo)；門診病人單次費用、人均單次住院費用分別增長了64.9%和37.6%。主要原因是為提高醫(yī)技水平，增添了如CT、DR等醫(yī)療設(shè)備，開展了如白內(nèi)障超乳手術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等新技術(shù)、新學(xué)科等。費用水平低于或與全省、全州同級醫(yī)院水平持平，診療費用屬于正常增長；中央、省、州等財政對醫(yī)院建設(shè)投入力度逐年加大，主要是得益于國家8500億元的新醫(yī)改投入政策，用于公立醫(yī)院的基本建設(shè)和縣醫(yī)院能力建設(shè)，屬于項目經(jīng)費，需醫(yī)院積極爭取，不屬于日常性補助?？h級財政對醫(yī)院的投入水平受到本地財力的限制不可能大幅增長；雖然縣財政負(fù)擔(dān)了醫(yī)院離退休的人員費用，但財政補助占醫(yī)院總收入比例不到 10%，在職人員收入幾乎全部靠提供醫(yī)療服務(wù)來獲??；人力支出占業(yè)務(wù)支出比例不足30%，不符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要。總的來說，近5年間醫(yī)院總體發(fā)展態(tài)勢良好，服務(wù)能力不斷提升，見表1。

2 存在的問題及原因

表1 2006年～2010年河口縣人民醫(yī)院建設(shè)狀況

2.1 資源配置機(jī)制方面的問題

主要表現(xiàn)在河口縣衛(wèi)生資源配置不合理，效率低下。由于歷史原因，河口縣屬地內(nèi)有農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，即云南省農(nóng)墾總局第三職工醫(yī)院，以及4個農(nóng)場醫(yī)院。雖然在《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈云南省國有企業(yè)分離辦社會職能工作實施意見〉的通知》（云政辦發(fā)[2004]40號），《中共云南省委云南省人民政府關(guān)于推進(jìn)農(nóng)墾改革發(fā)展維護(hù)墾區(qū)穩(wěn)定的若干意見》（云發(fā)[2009]19號文件）等文件中已明確云南省農(nóng)墾改革的目標(biāo)任務(wù)，確定了將農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)移交地方，但時至今日也未能完成實際意義上的移交。地方政府在制定本地的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃時受諸多因素影響無法達(dá)成當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的統(tǒng)一整合，但由于條塊分割的醫(yī)療資源狀況，要想進(jìn)行整合又很難實現(xiàn),使得醫(yī)療資源的配置不均阻礙了全縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

較為突出的表現(xiàn)在縣城有兩家規(guī)模相當(dāng)，但發(fā)展后勁又均有欠缺的醫(yī)院，即縣人民醫(yī)院和云南省農(nóng)墾總局第三職工醫(yī)院，由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃管理，造成了2家醫(yī)院重復(fù)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備使用效率不飽和，換句話說兩家醫(yī)院均“吃不飽”，導(dǎo)致本地醫(yī)院二級學(xué)科發(fā)展遲緩，全縣衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力滿足不了人民群眾的健康需求。一方面，是醫(yī)療資源的重復(fù)；另一方面，又是醫(yī)院發(fā)展的滯后，因此醫(yī)療資源的分配對縣級地區(qū)顯得尤為重要。

2.2 補償機(jī)制

2.2.1 醫(yī)保支付制度不合理

醫(yī)保部門擁有檢查醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、診療行為，據(jù)此考核醫(yī)院業(yè)績對醫(yī)院拒付醫(yī)保費用甚至罰款的權(quán)力，但未對醫(yī)保部門審核、撥付流程及時限做約束。由非臨床專業(yè)人員來考核“診療過程”這種專業(yè)性極強(qiáng)的工作，其中主觀因素是顯而易見的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)顯然是不平等的供需雙方。從國家8500億的醫(yī)改投入去向不難看出，2/3都是投向需方，隨著醫(yī)保覆蓋率和保障水平的提高，醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)購買中舉足輕重的第三方購買者，特別是對于縣級醫(yī)院來說，各類醫(yī)保病人已經(jīng)成為了病源主流。

河口縣實行的是按服務(wù)項目支付的后付制，出院病人結(jié)算只需繳清自付部分，其余由醫(yī)院按月與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算，但醫(yī)保結(jié)算金一般要拖欠3個月，有時達(dá)5個月，給醫(yī)院流動資金造成了很大的壓力。近年來，隨著水電費、垃圾處理費的不斷上漲、人員工資水平的上調(diào)、各種材料價格上漲等，醫(yī)院運營成本越來越高，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的欠款行為，更是惡化了醫(yī)院的財務(wù)管理。按“項目付費”的支付方式，還容易誘導(dǎo)醫(yī)院提供數(shù)量更多、價格更高的醫(yī)療服務(wù)，促使了醫(yī)療費用的不合理增長。醫(yī)保支付制度的不合理，在一定程度上已經(jīng)成為了全縣公立醫(yī)院改革的羈絆。

2.2.2 各類醫(yī)保政策不統(tǒng)一

醫(yī)保政策的不一致既增加了醫(yī)務(wù)人員額外的工作量，又增加了醫(yī)院的運營成本。目前，河口縣人醫(yī)院面對的國家醫(yī)療保障病人有三種，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不同醫(yī)保病人的報銷政策不同，如藥品報銷目錄不同，特殊檢查申請項目不同，自費項目不同等，醫(yī)生不僅要為病人提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)，還要熟記各種醫(yī)保政策做好解釋工作，增大了工作量。同時，三類醫(yī)療保障體系要求醫(yī)院購買不同的醫(yī)保軟件程序并支付網(wǎng)絡(luò)服務(wù)維護(hù)費等，而且軟件價格、維護(hù)費收取標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院無權(quán)商談，對醫(yī)院來說實屬重復(fù)支出，加大了醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

2.3 運行機(jī)制的問題

2.3.1 地方改革配套政策可操作性不強(qiáng)

縣級醫(yī)改政策應(yīng)是按照中央、省、州等上級政策精神要求，結(jié)合本地實際情況制定出來的，換句話說應(yīng)該具有很強(qiáng)的可操作性。然而，現(xiàn)實卻不然。以河口縣2010年7月出臺實行的《關(guān)于深化公立醫(yī)院改革試點工作的實施意見》中，“改革公立醫(yī)院運行機(jī)制”中提到的“擴(kuò)大公立醫(yī)院自主權(quán)……設(shè)立院長獎勵基金，按年度對公立醫(yī)院院長進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任考核并兌現(xiàn)獎懲?！钡闹形茨苓M(jìn)一步明確院長獎勵基金怎樣設(shè)立？怎樣使用？這使得具有創(chuàng)新性的改革無法實現(xiàn)。在“改革公立醫(yī)院補償機(jī)制”中提到的“合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格……”，但按照現(xiàn)行的行政管理體制，縣級是無權(quán)調(diào)整和制定醫(yī)療服務(wù)價格的，因此，也無法落到實處。

現(xiàn)階段，部分領(lǐng)導(dǎo)干部存在“不求有功、但求無過”的保守思想，只想平平安安，而不愿意主動投入到改革工作中去。各部門協(xié)作意識不強(qiáng)，在人事和分配制度、價格調(diào)整等方面政策過于死板，同級衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)力度較弱，其他各有關(guān)部門只對本系統(tǒng)上一級部門負(fù)責(zé)，任何工作都要有本系統(tǒng)州級的文件才實施，不愿也不敢出臺適合本地發(fā)展的政策。在這種情形下顯然不利于公立醫(yī)院改革的推進(jìn)。

2.3.2 政策執(zhí)行者的積極性不高

在國務(wù)院頒布實施的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，第五項工作“充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”內(nèi)容中約有720余字?jǐn)?shù)，約占全文10%，從六個方面提出了具體的工作措施。作為公立醫(yī)院改革的主力軍——醫(yī)務(wù)人員對改革的積極性在一定程度上決定了改革的成效是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。但現(xiàn)實中，由于這六個方面的問題未能很好落實，使得醫(yī)務(wù)人員，甚至醫(yī)院院長對公立醫(yī)院改革的積極性都不高。如《工作安排》中提出的“完善公立醫(yī)院人事和收入分配制度。提高臨床一線護(hù)士和醫(yī)師工資待遇水平……”。事實上，醫(yī)院屬于事業(yè)單位，“人事和收入分配制度”是由縣人事局和財政局來掌握，2011年實行的事業(yè)單位績效工資后，上級文件核定的績效工資總額遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院實際發(fā)放水平，若嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)務(wù)人員的總體收入將會大幅下滑，嚴(yán)重影響了大家的工作積極性；若不嚴(yán)格執(zhí)行，又有違政策要求，其風(fēng)險就要由醫(yī)院法人來承擔(dān)，這又影響了院長的積極性。

眾所周知，醫(yī)生作為一項高風(fēng)險、高強(qiáng)度的職業(yè)，是一個在世界范圍內(nèi)都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫(yī)務(wù)人員的收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員對工作的滿意度決定著其工作積極性和工作效率，劉芳等[1]調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院中的醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為薪酬水平與期望存在較大的差距，對社會地位評價和職業(yè)風(fēng)險評價的滿意度均較低，許多醫(yī)務(wù)人員反映難以得到患者的認(rèn)同和理解；醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧事件等導(dǎo)致了他們對自身的人身安全的擔(dān)憂。薛睿等[2]的調(diào)查結(jié)果也顯示，醫(yī)院工作人員對報酬和福利待遇最不滿意。另報道[3]也得出了類似結(jié)果。收入待遇低、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、扭曲的社會地位等都不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

2.4 專技人才匱乏

人才是醫(yī)院發(fā)展的核心動力。當(dāng)前，專技人員，特別是臨床醫(yī)師引進(jìn)難、培養(yǎng)周期長、留住人才難的問題，成為了縣醫(yī)院科學(xué)發(fā)展道路上的瓶頸，也是公立醫(yī)院改革亟待解決的問題。近年來，各地各級醫(yī)院都呈迅猛擴(kuò)張態(tài)勢，醫(yī)學(xué)專技人員的需求量猛增。加上河口縣地處邊疆邊境，氣候條件惡劣、本地生活消費水平較高，而待遇水平又不高等因素。雖然人才引進(jìn)政策逐漸優(yōu)惠，但仍無法緩解人才匱乏問題的加劇。這一現(xiàn)象，在縣級醫(yī)院尤為嚴(yán)重，特別是邊疆縣就更為突出。主要原因，一是人事制度的限制，不經(jīng)過統(tǒng)一招考的醫(yī)務(wù)人員是無法錄用；招考時間、名額、人員條件過于刻板教條，醫(yī)院意見力度較弱 ；二是人員待遇過低，無法滿足現(xiàn)代人生活需求。

3 縣醫(yī)院發(fā)展對策

3.1 改變觀念，創(chuàng)新思維，提高領(lǐng)導(dǎo)者決策水平

“思想是行動的先導(dǎo)”，任何改革創(chuàng)新必須有創(chuàng)新思維在先。河口縣公立醫(yī)院改革試點中，要制定和實施切合實際的方案、政策，是一項復(fù)雜的領(lǐng)導(dǎo)實踐活動。它需要運用市場經(jīng)濟(jì)理論，了解醫(yī)療專業(yè)性質(zhì)，還需要領(lǐng)導(dǎo)具有創(chuàng)新思維的能力。因此，決策者必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，親自深入基層調(diào)研，虛心聽取各方面意見，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，形成操作性強(qiáng)的改革方案?？h政府作為醫(yī)改的主要推動者，必須堅定改革的信念不動搖。勇于承受改革帶來的陣痛，堅持不解的支持奮戰(zhàn)在一線的工作人員，正確理性的看待改革過程中可能帶來的新問題。如在實現(xiàn)全縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源的過程中，有可能出現(xiàn)對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并、轉(zhuǎn)型，對衛(wèi)生人力資源進(jìn)行優(yōu)勝劣汰的重新組合而影響到個人利益，由此引起個別人的不滿情緒，相關(guān)部門應(yīng)正確對待，幫助改革一線工作人員做好疏導(dǎo)工作。

3.2 探索縣級公立醫(yī)院改革新途徑

3.2.1 進(jìn)一步完善政府補償機(jī)制和公立醫(yī)院運行機(jī)制改革

公立醫(yī)院改革不僅僅是衛(wèi)生部門的改革，而是一項系統(tǒng)的工作，需要發(fā)改、人事、財政等相關(guān)部門的共同參與，特別是醫(yī)院的人事和分配制度改革，需要多部門給予必要的政策支持。首先，縣政府需出臺切實可行的、有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的醫(yī)院績效工資分配政策。有研究表明，醫(yī)院是服務(wù)機(jī)構(gòu)，它的人力成本應(yīng)該占60%以上[4]。而縣醫(yī)院的人力支出占業(yè)務(wù)支出不足30%，人員收入水平較低。在事業(yè)單位績效工資改革中，政府可通過對醫(yī)院工資總量進(jìn)行控制。但由于衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，在調(diào)控時要與國內(nèi)生產(chǎn)總值、物價指數(shù)、同級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入水平以及?？苹潭葤煦^，確保醫(yī)務(wù)人員收入不低于全州同級醫(yī)院水平，高于本地公務(wù)員2至3倍。

其次，加快對醫(yī)保支付制度的改革，加大對醫(yī)保部門的考核力度，將醫(yī)保資金撥付性納入考核內(nèi)容，促進(jìn)供需雙方的平等；改革醫(yī)保支付方式，實行按人頭付費預(yù)付制，根據(jù)上一年住院患者的次均費用，結(jié)合地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標(biāo)準(zhǔn)，按照約定服務(wù)人數(shù)預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費用，即可促使醫(yī)院自覺采取措施控制費用，又可解決拖欠醫(yī)保費造成的資金壓力。

第三，實行“三保合一”，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理，通過設(shè)定不同的報銷比例來區(qū)分不同類型的醫(yī)療保障即可。因為，目前政府提供的無論何種醫(yī)療保障，都只屬于基本醫(yī)療保障水平，不能因為病人的“身份”不同，藥品報銷目錄、特殊檢查申請項目、自費項目等就不同，醫(yī)院提供的服務(wù)就要有區(qū)別。這樣，既可以減輕醫(yī)生額外的工作量，又可降低醫(yī)院成本，還可以提高政府行政效率，減少行政管理成本。

第四，改善人才引進(jìn)機(jī)制。拓寬進(jìn)人渠道，對于特需人才，如有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書且有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，可采用從全州、省范圍內(nèi)選調(diào)方式來引進(jìn)。

總之，通過衛(wèi)生、財政、人事，醫(yī)保等部門協(xié)同作戰(zhàn)，進(jìn)一步改革政府補償和運行機(jī)制，才能真正做到在保持醫(yī)院公益性的同時、在不損害老百姓利益的情況下，使醫(yī)務(wù)人員的價值得到體現(xiàn)。

3.2.2 構(gòu)建縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化緊密協(xié)作機(jī)制

實行縣人民醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由縣人民醫(yī)院對5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行人、財、物的統(tǒng)一管理，有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享；有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)的提升；有利于解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員不足的問題；也有利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理水平。衛(wèi)生行政主管部門還可從現(xiàn)在即要“管”又要“辦”的怪圈里脫出來，集中精力抓好行業(yè)監(jiān)管工作。因為，由于目前各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身建設(shè)發(fā)展能力較弱，爭取建設(shè)項目、提升技術(shù)水平、工作人員不足等問題都要靠衛(wèi)生局來解決。

3.2.3 以農(nóng)墾系統(tǒng)屬地化管理為契機(jī)，重新優(yōu)化整合全縣衛(wèi)生資源

兼并重組是資源優(yōu)化的趨勢，將農(nóng)墾三醫(yī)院與縣人民醫(yī)院合并，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，加快醫(yī)療設(shè)備更新，提高醫(yī)療設(shè)備使用率，在短時間內(nèi)提升全縣整體醫(yī)療服務(wù)水平；不斷創(chuàng)新，打造技術(shù)服務(wù)品牌，充分發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢，吸引境外衛(wèi)生資源，樹立國門醫(yī)院新形象，將縣人民醫(yī)院打造成為具有省內(nèi)先進(jìn)技術(shù)的口岸名院。將各個農(nóng)場醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，以保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，最終促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。

[1]劉 芳,羅 力,舒 蝶.醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作滿意度現(xiàn)狀調(diào)查和比較研究[J].中國醫(yī)院管理,2011,(7):20-22.

[2]薛 睿,袁士宗,王 慶.醫(yī)院員工滿意度調(diào)查及影響因素研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,(3):245-246.

[3]王麗紅.常熟市醫(yī)務(wù)人員工作滿意度研究[D].上海:上海交通大學(xué),2007:46.

[4]王 風(fēng),馮 蕾.撬起醫(yī)生積極性[J].中國醫(yī)院院長,2011,(5):59.