劉 福

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310005)

病例討論是臨床工作中經(jīng)常使用的方法,也是學(xué)生內(nèi)科臨床見習(xí)的一種教學(xué)方法。如何運(yùn)用病例討論提高學(xué)生臨床實(shí)際能力一直是臨床教學(xué)不斷追求的目標(biāo)。臨床現(xiàn)象錯綜復(fù)雜,許多臨床表現(xiàn)常常不能反映疾病的本質(zhì),如許多錯誤的病史,不確定的體征,檢驗(yàn)的誤差等。通過科學(xué)的思維對這些復(fù)雜混亂的臨床資料,分析辨認(rèn)與去偽存真,才能最終認(rèn)識疾病的本質(zhì)。因此,科學(xué)的思維成為臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)和實(shí)踐的難點(diǎn)。長期以來缺乏具體可運(yùn)用的思維方法指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐,使其因疾病知識還沒有完全掌握,在臨床實(shí)踐中遇到更多的困難?？偨Y(jié)糾錯思維的臨床經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)實(shí)踐,對糾錯教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生臨床病例討論中的應(yīng)用,進(jìn)行成對設(shè)計(jì)自身對照的實(shí)驗(yàn)性研究。

一、對象與方法

(一)研究對象與資料。

隨機(jī)選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系2009級的大三本科見習(xí)學(xué)生兩組,共26人。

學(xué)生滿意度調(diào)查問卷自行設(shè)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容分為主動參與性,辨別病情能力,認(rèn)識疾病深度,臨床思維訓(xùn)練,及總體滿意度五個指標(biāo)。每個指標(biāo)評價程度設(shè)1-6的六個記分等級。通過4個單項(xiàng)和1個總評,兩種滿意度評價項(xiàng)目,分析糾錯教學(xué)法在臨床病例討論中的學(xué)生評價。

(二)方法。

1.糾錯教學(xué)法在臨床病例討論中的應(yīng)用方法。病例討論的糾錯內(nèi)容包括:病歷書寫格式順序的錯誤,癥狀和病史的混亂,體征不確定或矛盾,實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)與臨床不符合,鑒別診斷及其依據(jù)的復(fù)雜針砭。以上內(nèi)容依次通過三個臨床病例的討論,循序漸進(jìn)在教學(xué)中實(shí)踐。第一例側(cè)重書寫格式的順序錯誤,主訴的提煉及主訴下規(guī)范的病例摘要順序。第二例側(cè)重分析復(fù)雜臨床表現(xiàn),歸納為規(guī)范有序的病史,體征及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)小結(jié)。第三例側(cè)重病史、體征與實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)整體思維認(rèn)識疾病本質(zhì),發(fā)現(xiàn)重要線索,鑒別容易混淆的信息,建立初步診斷。提出治療計(jì)劃,觀察病情變化和治療反應(yīng),驗(yàn)證初步診斷。

2.研究方法。將見習(xí)學(xué)生分為2個病例討論組,交叉進(jìn)行糾錯法和普通法的病例討論。對其一個組先進(jìn)行普通法病例討論,之后采用糾錯法病例討論;另外一個組先進(jìn)行糾錯法病例討論,后進(jìn)行普通法病例討論。兩組討論由相同教師指導(dǎo),參與消化內(nèi)科相同內(nèi)容的臨床病例討論。糾錯教學(xué)病例討論、普通教學(xué)病例討論,兩種方法采用相同臨床病例資料。兩組病例教學(xué)要求相同,均為最終要求學(xué)生給出:(1)可能的診斷與診斷依據(jù);(2)需要進(jìn)一步檢查項(xiàng)目;(3)診斷治療計(jì)劃。在交叉病例討論后,所有參與學(xué)生進(jìn)行兩種教學(xué)方法的滿意度問卷調(diào)查。發(fā)放問卷26份,全部收回26份。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。對調(diào)查問卷獲得的等級數(shù)據(jù),采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取 α=0.05(單側(cè))。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

二、結(jié)果與評價

結(jié)果見附表。研究顯示,對學(xué)生的主動參與積極性(Z值為-3.207,P=0.01),辨別病情能力(Z值為-2.972,P=0.03,),臨床思維能力(Z值為-3.176,P=0.01),及學(xué)生總體滿意度(Z值為-2.972,P=0.03),糾錯法均優(yōu)于普通法,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中,在主動參與性,臨床思維能力方面與普通教學(xué)法對照差異更可靠(P=0.01)。與認(rèn)識疾病深度(Z值為-2.652,P=0.08)的差別未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 糾錯教學(xué)與普通教學(xué)法的學(xué)生滿意度調(diào)查比較

三、討論與分析

糾錯教學(xué)法即教師通過引導(dǎo)學(xué)生尋找錯誤,辨別復(fù)雜混亂的信息,認(rèn)清本質(zhì)解決實(shí)際問題。它是對已經(jīng)發(fā)生錯誤的糾正,是對容易出現(xiàn)錯誤現(xiàn)象的預(yù)先辨別。也可以是對事物發(fā)展變化的不斷的批判糾正。本質(zhì)上糾錯是思維,糾錯也是思維分析的目的。從思維的角度尋找錯誤是主動的意識活動。從心理角度尋找錯誤可以引起學(xué)生的好奇與興趣。因此,要想辨別混亂的信息,糾正錯誤的認(rèn)識,學(xué)生就必須主動參與,必須積極的思考。糾錯教學(xué)法理論上可以調(diào)動學(xué)生參與教學(xué)積極性與研究揭示的學(xué)生實(shí)際看法相同。

糾錯教學(xué)適合錯綜復(fù)雜臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。臨床醫(yī)學(xué)由于其經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)踐性,使其有別于醫(yī)學(xué)科學(xué),那些實(shí)驗(yàn)室里或計(jì)算機(jī)上進(jìn)行的科學(xué)研究。不能完全用電腦程序確定診斷,選擇治療。實(shí)踐使臨床醫(yī)學(xué)具有根本上的不確定性,及其不可避免的試驗(yàn)性本質(zhì)。這些臨床醫(yī)學(xué)本質(zhì)的特性使其更需要科學(xué)的理性與邏輯的思維[1]。醫(yī)學(xué)臨床錯綜復(fù)雜的臨床現(xiàn)象的甄別,眾多病理問題相互矛盾的治療選擇,以及病情不斷發(fā)展變化,都需要在不斷的批判糾錯中實(shí)現(xiàn)。

復(fù)雜臨床醫(yī)學(xué)需要具體的臨床思維方法。糾錯教學(xué)法將糾錯思維貫穿全部病例討論中,包括復(fù)雜的癥狀病史的采集,模糊不確定的體征的選擇,不時出現(xiàn)的誤差及其與臨床矛盾的實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查的分析,多種疾病之間的鑒別診斷。糾錯教學(xué)法使學(xué)生們,在普通病例討論的病例小結(jié),初步診斷和診斷依據(jù)這些討論目的基礎(chǔ)上,還擁有了一種診斷分析過程中既具有辨別疾病本質(zhì)實(shí)際意義,又具可操作性的具體方法。讓學(xué)生們從疾病系統(tǒng)知識的學(xué)習(xí)到病人復(fù)雜臨床現(xiàn)象的實(shí)踐中,學(xué)會通過斟辯復(fù)雜的病情信息資料,區(qū)別真?zhèn)?認(rèn)清主次,看清臨床疾病的本質(zhì),得出正確的思維推斷結(jié)論。問卷調(diào)查中也顯示,學(xué)生們認(rèn)為糾錯教學(xué)有助于辨別病情能力的提高。糾錯教學(xué)法的總體滿意度高于普通教學(xué)法,充分說明這是一種學(xué)生們歡迎的教學(xué)方法。

臨床醫(yī)學(xué)生也需要在糾錯教學(xué)的思維訓(xùn)練中掌握證偽批判的科學(xué)思想,建立糾錯的思維模式。認(rèn)識的過程必然是在錯誤與正確中前行,認(rèn)識復(fù)雜的臨床疾病及其表現(xiàn)更是如此。通過辨證和歷史的看待事物的變化,認(rèn)識正確與錯誤?？茖W(xué)就是在不斷的批判中,進(jìn)行著新舊循環(huán)往復(fù)發(fā)展前進(jìn)[2]。因此,認(rèn)識錯誤辨別真?zhèn)问钦J(rèn)識本身的必然,又是科學(xué)的思維。臨床醫(yī)學(xué)由于其復(fù)雜的表現(xiàn),疾病與疾病之間的發(fā)展變化,尤其需要批判的科學(xué)思想指引。否則,很容易誤入歧途,導(dǎo)致錯誤的判斷,做出錯誤的選擇。糾錯思維既是科學(xué)的思維方法,又是科學(xué)的思維思想。特別適用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐與教學(xué)。

[1]鄭明華主譯.醫(yī)生應(yīng)該如何思考——臨床決策與醫(yī)學(xué)實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.30.

[2]肖 巍,劉學(xué)禮,吳海江.科學(xué):思想史、方法論與社會學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2008.187.