涂蘭波 曹志愷 全偉 盧恒聰 呂建平 陳凡帆

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，嚴(yán)重威脅人類生命和生活質(zhì)量。燈盞花素目前在我國(guó)廣泛用于腦出血患者的治療，取得較好的臨床效果。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種高度特異的刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)新生血管形成的因子，研究發(fā)現(xiàn)在腦出血中發(fā)揮重要作用。為探討燈盞花素與VEGF在高血壓腦出血中的關(guān)系，筆者對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科2009年10月-2011年8月收治的高血壓腦出血患者40例，均行頭部CT檢查證實(shí)，同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間<48 h；(2)年齡50～80歲；(3)首次單側(cè)基底節(jié)區(qū)出血；(4)出血量10～30 ml；(5)患側(cè)肌力<Ⅳ級(jí)；(6)意識(shí)清醒或輕度嗜睡；(7)血壓<220/120 mm Hg；(8)近期無(wú)出血性病史；(9)病前無(wú)長(zhǎng)期服用阿司匹林或其他抗血小板、抗凝藥治療史；(10)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤出血；(2)多灶性出血；(3)幕下出血；(4)混合性卒中或出血性梗死；(5)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；(6)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(7)近期有出血性病史或有明確出血傾向；(8)有燈盞花素過(guò)敏史。將所有40例患者隨機(jī)分為燈盞花素治療組和常規(guī)治療組，每組各20例。燈盞花素治療組20例，其中男14例，女6例，平均65.4歲，基底節(jié)區(qū)出血14例，皮質(zhì)下出血2例，丘腦出血4例。出血量按多田公式計(jì)算，10～20 ml 14例，20～30 ml 6例，平均17.8 ml。常規(guī)治療組20例，其中男15例，女5例，平均67.2歲，基底節(jié)區(qū)出血15例，皮質(zhì)出血1例，丘腦出血4例，出血量10～20 ml 16例，20～30 ml 4例，平均18.6 ml。兩組性別、年齡、出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另選同時(shí)段、同年齡組健康體檢人員10例抽取靜脈血作為正常對(duì)照組。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組和燈盞花素治療組分別按以下治療方案進(jìn)行。

1.2.1 常規(guī)治療組 常規(guī)給予抗腦水腫，預(yù)防癲癇，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防消化道出血以及針灸、高壓氧等治療；原有高血壓、冠心病、糖尿病或并發(fā)肺部感染、尿路感染者均給予相應(yīng)藥物治療。

1.2.2 燈盞花素治療組 于發(fā)病24～48 h內(nèi)給予燈盞花素50 mg+5%葡萄糖(糖尿病患者用生理鹽水)250 ml靜滴，1次/d，連用14 d；所用燈盞花素系昆明龍津制藥有限公司生產(chǎn)(規(guī)格：25 mg/支)。其他治療與常規(guī)治療組相同。

1.3 VEGF測(cè)定 所有患者分別于發(fā)病后2 d、3 d、7 d、14 d時(shí)抽靜脈血。采集標(biāo)本于室溫下放置0.5 h，1500 r／min離心10 min，分離上清液，分裝入0.25 ml的Eppendorf管，-20 ℃冰箱貯存?zhèn)溆?，避免反?fù)凍融。血清VEGF定量試劑盒購(gòu)自深圳晶美公司，采用雙抗體夾心ELISA法，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。采用酶標(biāo)儀測(cè)定，在450 nm處讀取OD值。測(cè)定值按標(biāo)準(zhǔn)曲線換算成VEGF含量(pg/ml)。

1.4 出血量的計(jì)算 采用多田氏公式進(jìn)行，出血量(ml)=π／6×長(zhǎng) (cm)× 寬 (cm)× 高 (cm)。

2 結(jié)果

兩治療組各時(shí)間點(diǎn)及正常對(duì)照組靜脈血VEGF檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 腦出血患者各時(shí)間點(diǎn)血清VEGF檢測(cè)結(jié)果( ) pg/ml

表1 腦出血患者各時(shí)間點(diǎn)血清VEGF檢測(cè)結(jié)果( ) pg/ml

*與同時(shí)間點(diǎn)正常治療組比較，P<0.05；△與正常對(duì)照組比較，P<0.05

組別 2 d 3 d 7 d 14 d燈盞花素組(n=20) 138.26±34.30△ 147.18±23.12*△ 181.90±30.54*△ 132.07±23.18△正常治療組(n=20) 145.81±21.84△ 174.25±24.25△ 209.27±31.07△ 133.03±20.76△正常對(duì)照組(n=10) 81.2±7.50

由表1可見，所有患者各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)血液中VEGF均高于正常對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，7 d時(shí)達(dá)高峰，此后逐漸降低，但至第14天時(shí)仍高于正常。第2天燈盞花素治療組VEGF水平稍低于常規(guī)治療組，兩組結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第3、7天燈盞花素治療組VEGF水平低于常規(guī)治療組，兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第14天燈盞花素治療組VEGF水平低于常規(guī)治療組，兩組結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病率、死亡率、致殘率高，嚴(yán)重威脅人類生命和生活質(zhì)量。目前，盡管在預(yù)防和治療方面取得了一些進(jìn)展，但尚無(wú)特別有效的治療方法來(lái)減輕腦功能損害、降低致殘率及改善預(yù)后。探討腦出血后神經(jīng)損傷的機(jī)制以及研究對(duì)腦出血預(yù)后的影響因素具有十分重要的臨床意義。

燈盞花素是由燈盞花提取分離純化的單一成分—燈盞花乙素，化學(xué)名為4，5，6-三羥基黃酮-7-o-葡萄糖醛酸甙?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，燈盞花素可以抑制再灌注蛋白激酶C(protein kinase c，PKC)的激活及鈣超載，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少自由基和興奮性氨基酸的釋放，并通過(guò)以上機(jī)制間接抑制炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，從而達(dá)到腦保護(hù)作用[1]；還可通過(guò)抑制腦血管攣縮，顯著升高腦血流量，降低腦血管阻力，改善腦循環(huán)，提高血腦屏障的通透性；提高機(jī)體巨噬細(xì)胞免疫功能及對(duì)抗由二磷酸腺苷所引起的血小板聚集，促進(jìn)纖溶，為防栓、溶栓、抗炎提供條件。目前燈盞花素臨床上廣泛應(yīng)用于缺血性心腦血管病的治療[2]。近年來(lái)，燈盞花素也越來(lái)越多地應(yīng)用于高血壓腦出血患者的治療中，顯示有利于血腫和腦水腫的吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低致殘率，改善預(yù)后，取得良好療效[3-4]，且并未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

VEGF是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種具有肝素結(jié)合活性的生長(zhǎng)因子，為同性二聚體蛋白化合物，對(duì)熱和酸具有高度穩(wěn)定性，高度特異地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)體內(nèi)新生血管形成[5]。正常情況下表達(dá)水平很低，病理?xiàng)l件下，可在其血管內(nèi)皮中檢測(cè)到受體的高表達(dá)。眾多實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，缺血性腦損傷能明顯誘導(dǎo)VEGF生成。VEGF發(fā)揮作用主要是通過(guò)PKC途徑，通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，在缺血區(qū)誘導(dǎo)大量新生血管形成，改善微循環(huán)，增加受累腦組織再灌注及供氧量，促進(jìn)受損腦組織修復(fù)，加強(qiáng)神經(jīng)元的營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)元功能的恢復(fù)。其在腦缺血性卒中中的作用已得到肯定。有關(guān)VEGF與腦水腫形成關(guān)系的研究尚不一致，有學(xué)者認(rèn)為，VEGF可能參與腦出血后血腦屏障的破壞，促進(jìn)腦水腫的形成[6]。而另有研究表明，用VEGF治療腦梗死能促進(jìn)缺血區(qū)血管形成，減輕腦水腫，具有腦保護(hù)作用[7]。VEGF可提高tPA治療的腦梗死患者血管再通率，改善臨床療效，但可能增加梗死后出血的幾率[8]，而抑制VEGF傳導(dǎo)路徑可以減少出血的發(fā)生[9]。

腦出血后病灶周邊存在與腦梗死類似的“缺血半暗帶”，局部腦血流量明顯下降。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦出血后患者各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)血液中VEGF均高于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，7 d時(shí)達(dá)高峰，此后逐漸降低，但至第14天時(shí)仍高于正常，與徐元等[10]實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致，這表明腦出血同樣能刺激VEGF的表達(dá)。

一般認(rèn)為，燈盞花素和VEGF均通過(guò)改善微循環(huán)，促進(jìn)新生血管形成，加大腦組織局部腦血流，改善腦缺氧和神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)。而關(guān)于兩者關(guān)系的研究，目前可以找到的資料很少，且結(jié)果并不一致。有實(shí)驗(yàn)表明，燈盞花素能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制組織PKC活性，明顯抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜VEGF表達(dá)[11]；但另有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，燈盞花素可通過(guò)上調(diào)正畸牙加力初期牙周組織中VEGF的表達(dá)而加速其移動(dòng)[12]；表明燈盞花素與VEGF的關(guān)系復(fù)雜，在不同的組織和不同的條件下可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。

從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，腦出血后第2天，燈盞花素治療組VEGF水平稍低于常規(guī)治療組，兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第3、7天燈盞花素治療組VEGF水平低于常規(guī)治療組，兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明燈盞花素在腦出血早期抑制了VEGF的增高。第14天燈盞花素治療組VEGF水平稍低于常規(guī)治療組，兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍高于正常對(duì)照組。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，筆者推測(cè)在急性期由于PKC激活導(dǎo)致VEGF升高，燈盞花素抑制PKC途徑而降低VEGF水平，而急性期過(guò)后，PKC水平明顯降低，燈盞花素通過(guò)PKC途徑調(diào)控VEGF所能發(fā)揮的作用有限，因此，至第14天時(shí)VEGF水平差別不明顯。當(dāng)然，也不能排除由于實(shí)驗(yàn)本身樣本量不夠、臨床環(huán)境影響因素較多(如肺部感染致缺氧，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等影響VEGF表達(dá)的降血壓藥物)等原因所致，說(shuō)明需進(jìn)行更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步闡明兩者之間的聯(lián)系。

較多的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，燈盞花素對(duì)于腦出血患者具有較好的臨床療效，主要機(jī)制是急性期通過(guò)清除自由基，降低鈣超載，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡；恢復(fù)期通過(guò)抑制血小板凝聚，促進(jìn)纖溶，改善腦微循環(huán)等發(fā)揮作用；加強(qiáng)其對(duì)腦出血患者VEGF影響的研究，進(jìn)一步了解作用機(jī)制，為更好地發(fā)揮燈盞花素的治療作用奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[13]。

[1]帥杰，董為偉.PKC抑制劑燈盞花素對(duì)缺血／再灌流腦損害的作用研究[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，1998，14(1)：75-77.

[2]張錫菊.大劑量納洛酮聯(lián)合燈盞花素治療急性腦梗死的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(36):11-12.

[3]王歡，武國(guó)德，張振昶，等.燈盞花素治療早期高血壓性腦出血療效觀察[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，31(4):21-24.

[4]史正瑞，丁紀(jì)兵.燈盞花素治療高血壓性腦出血39例療效觀察[J].疑難病雜志，2009，8(4)：219-220.

[5]Zhang X，Li H，Hu S，et al.Brain edema after intracerebral hemorrhage in rats: the role of inflammation[J].Neurol India，2006，54(4):402-407.

[6]Donald R S，Livingston V I，Lawrence F B，et a1.Vascular permeability factor in tumor biology[J].Cancer Metastasis Rev，1993，12(5)：303-324.

[7]劉慶新，蘇長(zhǎng)海，張?zhí)K明.高血壓腦出血血腫周圍組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，28(1)：7-8.

[8]Sobrino T，Millan M，Castellanos M，et al.Association of growth factors with arterial recanalization and clinical outcome in patients with ischemic stroke treated with Tpa[J].J Thromb Haemost，2010，8(7):1567-1574.

[9]Kanazawa M，Igarashi H，Kawamura K，et al.Inhibition of VEGF signaling pathway attenuates hemorrhage after tPA treatment[J].J Cereb Blood Flow Metab，2011，31(6):1461-1474.

[10]徐元，厲青，徐志宏，等.急性腦出血患者血清VEGF的動(dòng)態(tài)變化[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2011，11(1):29-31.

[11]廖琳，李燕，楊秋萍，等.燈盞花素對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜VEGF表達(dá)的影響[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(4):40-43.

[12]劉長(zhǎng)庚，黃生高，凌天牖，等.中草藥燈盞花對(duì)兔正畸牙移動(dòng)過(guò)程中牙周組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，24(5)：458-461.

[13]陸秀紅，何靜，楊溢.燈盞花素注射液治療老年糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(16)：73-74.