湯麗 周蓉

對重型顱腦損傷的患者行氣管切開術(shù)，建立人工氣道，保持呼吸道通暢，是救治患者生命的關(guān)鍵[1]。氣管切開后，人體正常上呼吸道的完整性、密閉性和防御機制遭到破壞，自主濕化及排痰能力降低，痰液在氣道潴留，漸失水分，逐漸變稠，甚至形成痰栓堵塞氣道[2]，影響通氣功能，導(dǎo)致氣體交換異常，血氧飽和度降低，從而使腦組織缺血缺氧，加重病情變化。當濕化充分時，即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保呼吸道通暢[3-4]。因此，濕化液的選擇在氣道護理工作中的應(yīng)用是十分重要的。影響痰液黏稠度的主要因素有痰液的pH值及所含Ca2+、a-酸性糖蛋白的量[5]。本研究旨在通過使用不同氣道濕化液后對痰液黏稠度的定量研究得出結(jié)論，避免了肉眼觀察帶來的視覺誤差，為臨床上更加合理地選擇氣道濕化液提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5-12月山西省三家三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科行氣管切開術(shù)的患者80例。其中男58例，女22例，年齡22～86歲，隨機分成四組，每組20例。四組患者年齡、性別、病情及治療方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)氣管切開后使用呼吸機的患者；(2)有呼吸系統(tǒng)疾病史、慢性病史、肺外傷的患者；(3)病情、治療及用藥等方面相差較大，血氣指標不正常，痰培養(yǎng)陽性的患者。

1.2 方法

1.2.1 濕化液的選擇、方法及濕化液的量 對隨機分成四組的80例患者分別使用滅菌注射用水、0.45%NaCl(0.9%NaCl加等量滅菌注射用水)、沐舒坦溶液(60 mg沐舒坦加入250 ml的0.9%NaCl溶液)、1.25%碳酸氫鈉溶液四種氣道濕化液，采用24 h持續(xù)氣道濕化法。具體操作方法為：使用微量輸液泵連接延長管，將延長管末端放在氣管導(dǎo)管內(nèi)3～5 cm[6]，用膠布固定。持續(xù)24 h不間斷、均勻地將濕化液注入氣管套管內(nèi)，速度6～10 ml/h[7]，保證24 h濕化液的總量200～240 ml[8]。

1.2.2 注意事項 保持病室空氣流通，每日用“84”消毒液拖地2次。吸痰時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，正確吸痰。加強口腔護理，2次/d。定時更換切口敷料且敷料污染時應(yīng)及時更換。每2 小時翻身叩背1次；定時做痰培養(yǎng)，及時排除不符合病例。

1.3 痰液的成分測定

1.3.1 痰液的收集 氣管切開當日，未實施氣道濕化前，及氣切后的第1天、第3天、第5天在同一時間，患者平臥位由專人使用一次性無菌痰液收集器收集痰液。痰液標本體積2～3 ml方為合格[9]，并在2 h內(nèi)進行痰液液化處理。

1.3.2 痰液的液化處理 Saccomanno液(每50 ml固定液中含50%乙醇48 ml，2%聚乙二醇1 ml、0.3%利福平1 ml)、二硫蘇糖醇(DTT)液( 0.1 g DTT、0.78 g氯化鈉、0.02 g氯化鉀、0.112 g磷酸二氫鈉、0.02 g磷酸二氫鉀，加水至2 L，使DTT濃度為0.005%)等體積混合，2～4倍體積加入到痰液中，振搖液化30 min后2000 r/min離心10 min，留取以上清液以測定成分[10-11]。

1.3.3 成分的具體測定 (1)測Ca2+使用自動生化分析儀；(2)pH值使用pH值電子測試筆；(3)酸性糖蛋白使用人1-酸性糖蛋白(1-AGP)定量EIA試劑盒，由上海西唐生物科技有限公司提供。

1.4 評定標準 痰的pH值越低，黏稠度越高；痰液中的a-酸性糖蛋白含量增加，痰液黏稠度增加；Ca2+含量增高，痰液黏稠度增加[12-13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析處理。計量資料以()表示，采用重復(fù)測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、表2與表3。

以上三個表的分析結(jié)果顯示：氣管切開后使用上述四種不同氣道濕化液稀釋痰液，痰液pH值、酸性糖蛋白及鈣離子含量的變化有差別且有統(tǒng)計學(xué)意義；時間效應(yīng)差別也有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為，時間越久稀釋效果越好；處理因素與時間效應(yīng)間存在交互作用，即不同濕化液在不同時間改變量不同。

表1結(jié)果顯示：用不同濕化液稀釋痰液，痰液pH的變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。滴加濕化液后第1天沐舒坦稀釋效果最好，隨著時間推移滅菌注射用水稀釋效果好。進一步分析可知，處理組間，第一組和第二組、第一組與第四組、第三組與第四組以及第二組和第三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 四組痰液成分pH值比較

表2 四組痰液成分酸性糖蛋白值含量比較

表3 四組痰液成分鈣離子含量比較

表2顯示：不同濕化液稀釋痰液后，痰液成分酸性糖蛋白含量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。沐舒坦溶液稀釋效果最好，其次為1.25%碳酸氫鈉組。進一步比較可知，處理組間，第一組與第三組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3顯示：不同濕化液稀釋痰液后，痰液成分鈣離子含量變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。沐舒坦溶液稀釋效果最好，其次為滅菌注射用水。進一步比較可知，處理組間，第一組與第二組、第一組與第四組、第二組與第三組及第三組與第四組間比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 氣道濕化液的選擇 目前臨床上常用的濕化液種類繁多，主要有0.9%氯化鈉、0.45%鹽水、滅菌注射用水、1.25%碳酸氫鈉及鹽水內(nèi)加入不同抗生素和痰液稀釋劑等。King等[14]的研究表明，滴注生理鹽水沒有提高清除分泌物的效果。丁彩兒等[15]的研究顯示，0.9%氯化鈉進入氣道后確實存在水分蒸發(fā)，成為高滲溶液的現(xiàn)象，進而形成痰痂的危險增大，易造成呼吸道不暢。國外臨床研究顯示，氣道內(nèi)滴注抗生素對肺囊性纖維化和嚴重的革蘭陰性菌有較明顯的療效[16]。國外也有報道認為，使用蒸餾水或0.45%鹽水更符合生理需求。不同氣道濕化液對氣道有不同的影響，臨床上對各種濕化液稀釋痰液的效果也存在爭議。研究者對各種濕化液稀釋氣道內(nèi)分泌物的效果的判斷主要是從肉眼觀察痰液黏稠度符合藍慧蘭等[17]的判定標準，這在視覺感官上存在誤差，加上患者本人體位、活動等帶來的隨機誤差造成評價結(jié)果的不確定性。為了避免這種誤差，本研究從使用不同氣道濕化液后做痰液成分的定量研究。通過對影響痰液成分的測定來反映痰液黏稠度，是客觀、理性的效果衡量指標，減少了人為因素對濕化效果的判斷。其實驗結(jié)果為臨床上的氣切患者更加合理的選用氣道濕化液提供了更為客觀的依據(jù)。

3.2 濕化液釋痰液效果觀察及分析比較 從實驗的結(jié)果分析可得知四種氣道濕化液均能有效稀釋痰液，且使用的時間越久，濕化液對痰液的稀釋效果越好。

沐舒坦溶液稀釋痰液效果最佳，這可能與其藥理作用有關(guān)。沐舒坦的活性成分為鹽酸氨溴索[18]，是一種黏液促排劑，可以調(diào)節(jié)漿液與黏液的分泌，使纖毛的擺動能力增強，促進痰液排出。此外沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用 ，使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升，縮短抗生素治療時間。

0.45%鹽水組對各個指標的影響趨于穩(wěn)定，即每天的改變量幅度變化較其他三組小，各值的變化更加接近生理水平。這與丁彩兒[15]、明蘭等[19]的研究結(jié)果認為0.45%鹽水為低滲液體吸入后在氣道內(nèi)隨著水分蒸發(fā)，留在氣道內(nèi)的水分滲透壓更符合生理需求一致。

本實驗證實，滅菌注射用水對痰液的稀釋效果也較好，尤其是對痰液pH值的影響尤為明顯。1.25%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液也有明顯的效果，在吸痰時發(fā)現(xiàn)，痰液的性狀有明顯的改善，這與其溶液為弱堿性有關(guān)，在堿性溶液中痰液的吸附力降低，并可取代黏蛋白的鈣離子，促進黏蛋白的降解[20]，使痰痂軟化，痰液變稀薄，便于痰液的吸引和咳出[21]。

沐舒坦溶液稀釋痰液效果最佳，但增加了患者的經(jīng)濟負擔。一般情況下0.45%鹽水做為氣道濕化液的首選，既符合人體的生理需求，對氣道的刺激性小，也為患者節(jié)約了住院的醫(yī)療費用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。對于氣管切開后痰液黏稠且不易吸出者，可在短時間內(nèi)使用滅菌注射用水或者沐舒坦溶液作為氣道濕化液，但臨床上有報道，大劑量和長時間使用滅菌注射用水可導(dǎo)致氣管和支氣管肺組織細胞出現(xiàn)腫大，進而致使氣道阻力增加[15]，其使用的時間和劑量并沒有明確的報道，待進一步研究。對于痰痂已經(jīng)形成的患者，1.25%碳酸氫鈉溶液是較為理想的濕化液，可在短時間內(nèi)軟化痰痂，顯著改善痰液性狀。孫曉莉[22]的研究顯示，應(yīng)用碳酸氫鈉還有減少呼吸道真菌感染的作用。但對血氣指標不正常及呼吸性堿中毒的患者使用還需進一步探討。四種氣道濕化液各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇更加安全有效的濕化液。

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