張競超，牛冬林，趙文增，苗 巖

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科鄭州 450052

△男，1968年3月生，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向:心肌保護(hù)的機(jī)制，E-mail:niudonglin@126.com

NF-κB阻滯劑PDTC在冠脈搭橋術(shù)中對心肌的保護(hù)效果

張競超△，牛冬林，趙文增，苗 巖

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科鄭州 450052

△男，1968年3月生，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向:心肌保護(hù)的機(jī)制，E-mail:niudonglin@126.com

心肌保護(hù);NF-κB;吡咯烷二硫代氨基甲酸鈉;心肌酶

目的:探討心臟手術(shù)過程中NF-κB阻滯劑對心肌的影響。方法:將20例同期擬行冠脈搭橋術(shù)(CABG)患者分為對照組和觀察組各10例，2組麻醉方式相同，均采用體外循環(huán)下停跳搭橋術(shù)，術(shù)中分別用含NF-κB阻滯劑PDTC(觀察組)和普通的冷晶體停搏液(對照組)作為心肌保護(hù)液。2組分別于術(shù)前1 h、術(shù)中、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h測定患者血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)水平。結(jié)果:2組術(shù)前1 h血清CK-MB、cTnI和LDH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)中、術(shù)后2組血清CK-MB、cTnI、LDH均升高，但觀察組3個指標(biāo)的水平均低于對照組(F組間分別為121.003、32.326和250.088，F(xiàn)時間分別為53.802、51.574和227.901，P均＜0.05)。結(jié)論:NF-κB阻滯劑可有效減輕CABG患者的心肌損傷。

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)手段很多，如低溫血灌注液心肌保護(hù)、高鉀灌注液心肌保護(hù)等，但患者術(shù)后心肌缺血事件和心律失常的發(fā)生仍未得到很好的解決，從而影響患者術(shù)后心肌代謝的改善、心功能的恢復(fù)和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，增加了住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至早期死亡率也有所增加。NF-κB［1-3］是廣泛存在的一種基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在炎癥等多種病理反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。作者在體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)中使用含NF-κB阻滯劑吡咯烷二硫代氨基甲酸鈉(aminodithioformic acid，PDTC)的冷晶體停搏液，觀察其對心肌的保護(hù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年7月至12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科擬行CABG的患者20例，其中男10例，女10例，年齡54～65歲，術(shù)前均行冠狀動脈造影，其中16例為前降支、右冠狀動脈、左旋支三支病變，4例為前降支、右冠狀動脈、左主干三支病變，堵塞部分達(dá)70%～90%?；颊呋緺顩r可，心臟功能差，均需定時服用硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等緩解癥狀。將20例患者分為對照組和觀察組各10例，2組性別構(gòu)成、年齡、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊呔橥?。

1.2 手術(shù)方法 2組患者術(shù)前1周停用阿司匹林，并每天給予擴(kuò)張冠脈、心臟極化、心臟營養(yǎng)等藥物支持治療，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)均在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。常規(guī)采用靜脈復(fù)合麻醉，低位正中入路，縱鋸胸骨，開胸器支撐胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈備用，仔細(xì)止血，同時取下肢大隱靜脈放入罌粟堿水(防止痙攣)中備用。打開心包并懸吊，游離上、下腔靜脈和升主動脈，常規(guī)建立體外循環(huán)。應(yīng)用國產(chǎn)膜肺及Jostra人工心肺機(jī)，用膠體液(聚明膠肽)和晶體液(乳酸林格氏液或碳酸氫鈉)2∶1預(yù)充液進(jìn)行機(jī)內(nèi)預(yù)充。阻斷上下腔靜脈和升主動脈后并體轉(zhuǎn)流，切開主動脈根部，通過主動脈根部切口灌入心臟停跳液。對照組使用普通冷晶體停搏液，觀察組使用含PDTC(5 mg/kg)的普通冷晶體停搏液。首次灌注1 000 mL，每隔30 min復(fù)灌半量。轉(zhuǎn)流中鼻咽溫維持在32℃，灌注流量保持在2.0 L/(min· m－2)，紅細(xì)胞壓積控制在0.21～0.25。術(shù)中監(jiān)測血?dú)?，及時調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡。取備用的下肢大隱靜脈做靜脈橋，順序吻合右冠狀動脈主干、左冠狀動脈旋支或?qū)侵А⒅鲃用}根部，取左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支吻合，用6/0 Prolene線連續(xù)縫合，吻合良好，靜脈橋及動脈橋通暢無殘漏及滲血。左心及主動脈根部充分排氣，開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳，輔助心臟跳動0.5 h，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后逐步停機(jī)，仔細(xì)止血，魚精蛋白中和肝素，逐層關(guān)胸，術(shù)畢患者入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀測指標(biāo) 2組分別于術(shù)前1 h、術(shù)中、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h抽患者靜脈血2 mL，置于抗凝肝素管內(nèi)離心后取血漿，于低溫冰箱中保存。應(yīng)用奧林巴斯全自動生化分析儀，以乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)、心肌肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)，采用LFCC法測血清乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，2組血清CK-MB、cTnI和LDH水平的比較應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2組各時間點(diǎn)血清CK-MB、cTnI和LDH水平測定結(jié)果見表1～3。從表1～3可以看出，2組不同時間點(diǎn)血清CK-MB、cTnI和LDH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表12 組血清CK-MB水平的比較 U/L

表2 2組血清cTnI水平的比較 U/L

表32 組血清LDH水平比較 U/L

3 討論

NF-κB［1-3］是廣泛存在的一種基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，可以被很多刺激(如組織缺血、炎癥反應(yīng)、腫瘤、物理損傷及自體免疫等)激活。在生理以及病理狀態(tài)下，NF-κB與多種基因的表達(dá)相關(guān)，如生長因子、趨化因子、細(xì)胞黏附因子、細(xì)胞凋亡相關(guān)因子、免疫調(diào)控因子、腫瘤相關(guān)因子以及炎癥反應(yīng)因子等。NF-κB不僅參與這些反應(yīng)的發(fā)生，并且在由這些因子介導(dǎo)的各種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中也發(fā)揮重要作用。因此，抑制NF-κB的作用有可能減弱某些病理變化，從而達(dá)到保護(hù)機(jī)體組織的目的。目前抑制NF-κB的措施主要有糖皮質(zhì)激素、抗氧化制劑及轉(zhuǎn)基因治療。PDTC是一種抗氧化劑類NF-κB抑制劑，主要通過阻斷病理狀態(tài)下的氧化反應(yīng)來抑制NF-κB的激活，從而減輕由NF-κB調(diào)控的細(xì)胞凋亡及細(xì)胞炎癥反應(yīng)。

CK-MB是一項(xiàng)重要的心肌損傷檢測指標(biāo)［4］。cTnI是肌鈣蛋白-肌球蛋白調(diào)節(jié)復(fù)合物中的抑制蛋白，可抑制肌動蛋白ATP活性，阻止因鈣缺乏所致的心肌收縮減弱，其水平在正常循環(huán)時很低，但當(dāng)心肌損傷時則迅速升高，且其水平與心肌缺血時間、程度呈正相關(guān)［5-7］。cTnI是一項(xiàng)能快速判定心肌損傷的診斷指標(biāo)，其在外周血中出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，且為心肌細(xì)胞所特有，具有敏感性高、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)［8-9］。

心肌保護(hù)液［10-11］的主要作用是減少心臟停跳后心肌缺血及再灌注損傷。該研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用冷晶體停搏液和含PDTC的冷晶體停搏液的患者術(shù)中、術(shù)后1 h和24 h血清CK-MB、cTnI及LDH水平均較術(shù)前明顯增高，但術(shù)中應(yīng)用含PDTC的冷晶體停搏液的患者各時間點(diǎn)血清CK-MB、cTnI及LDH水平均較單純冷晶體停搏液應(yīng)用患者降低，說明應(yīng)用NF-κB抑制劑后，患者心肌損傷減輕，釋放的心肌酶減少，患者術(shù)后恢復(fù)將會加快，術(shù)后低心排等并發(fā)癥的發(fā)生也將可以有效減少。因此，作者認(rèn)為，在心臟手術(shù)過程中應(yīng)用NF-κB抑制劑可以有效減輕心肌細(xì)胞損傷，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的目的。

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Effects of NF-κB retardant PDTC on myocardium during coronary artery bypass grafting

ZHANG Jingchao，NIU Donglin，ZHAO Wenzeng，MIAO YanDepartment of Cardiovascular Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

myocardium protection;NF-κB;aminodithioformic acid;myocardial enzyme

Aim:To observe the protective effect of the NF-κB retardant on myocardium during coronary artery bypass grafting(CABG).Methods:A total of 20 patients undergoing CABG were allocated into two groups.Group A was given cold crystal cardioplegia containing the NF-κB retardant PDTC，and group B used the ordinary cold crystal cardioplegia.The 2 groups were given the same narcosis and operation way.Before the operation，during the operation，1 h and 24 h after the operation，the serum levels of creatine kinase(CK-MB)，myocardium troponin(cTnI)and lactic dehydrogenase(LDH)were determined.Results:There were no statistic differences in the indexes mentioned above between the 2 groups before the operation(P＞0.05).The levels of CK-MB，cTnI and LDH of the 2 groups were higher during the operation，1 h and 24 h after the operation than before the operation，but those of group A were lower than group B(Fgroup=121.003，32.326 and 250.088;Ftime=53.802，51.574 and 227.901;P＜0.05).Conclusion:The NF-κB retardant could reduce the injury to myocardium during CABG.

R654.1

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.027

(2012-05-15收稿 責(zé)任編輯王 曼)