李婧茹，牛扶幼

1)鄭州大學(xué)西亞斯國(guó)際學(xué)院護(hù)理學(xué)院鄭州 451150 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科鄭州 450052△女，1985年3月生，碩士，助教，研究方向:外科護(hù)理，E-mail:jingru_pd@yahoo.com.cn

游離皮片移植術(shù)臨床護(hù)理路徑的影響因素

李婧茹1)△，牛扶幼2)

1)鄭州大學(xué)西亞斯國(guó)際學(xué)院護(hù)理學(xué)院鄭州 451150 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科鄭州 450052△女，1985年3月生，碩士，助教，研究方向:外科護(hù)理，E-mail:jingru_pd@yahoo.com.cn

臨床護(hù)理路徑;游離皮片移植術(shù);影響因素

目的:分析游離皮片移植術(shù)臨床護(hù)理路徑(CNP)的影響因素，研究其存在的問(wèn)題和改進(jìn)的方法。方法:采用單因素分析及多元線性逐步回歸分析法分析46例實(shí)施CNP的游離皮片移植術(shù)患者的病例資料，尋找與住院時(shí)間關(guān)系密切的各種因素。結(jié)果:結(jié)合單因素分析結(jié)果，多元線性回歸分析顯示影響住院時(shí)間的因素依次是術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、植皮面積、文化程度和付費(fèi)方式(P＜0.05)。結(jié)論:縮短術(shù)前住院時(shí)間，根據(jù)患者的文化程度和付費(fèi)方式等采取合適的護(hù)理和健康教育方式，細(xì)化CNP流程可以有效縮短在CNP模式下行游離皮片移植術(shù)患者的住院時(shí)間。

游離皮片移植術(shù)是整形外科最基本、最常用的 一種封閉傷口和消滅創(chuàng)面的有效治療方法［1］，鑒于其醫(yī)療費(fèi)用較高，診斷明確，治療護(hù)理有一定模式可循［2］，非常適合作為臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)的實(shí)施對(duì)象。住院時(shí)間是評(píng)價(jià)CNP實(shí)施效果的重要指標(biāo)之一。該研究采用回顧性研究方法，以游離皮片移植術(shù)CNP流程為單元，收集住院患者的相關(guān)資料，采用單因素分析及多元線性逐步回歸分析法分析影響實(shí)施CNP的游離皮片移植術(shù)患者住院時(shí)間的各種因素，研究其中存在的問(wèn)題，探討相應(yīng)的改進(jìn)措施，為游離皮片移植術(shù)CNP的進(jìn)一步完善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月至6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科病房行游離皮片移植術(shù)CNP的患者50例。收集患者病案信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、付費(fèi)方式、診斷、入院時(shí)間、住院時(shí)間、輸液時(shí)間、麻醉費(fèi)用以外的住院費(fèi)用、植皮面積、植皮部位、皮片厚度以及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥等。刪除以下病例:①主要診療信息缺失或不符合邏輯如住院總費(fèi)用為零，住院時(shí)間＜1 d等。②出院時(shí)情況為“未愈”、“好轉(zhuǎn)”、“死亡”和“其他”。③未按照CNP計(jì)劃實(shí)施。入選46例，男24例，女22例，年齡1～51(23.6±8.2)歲。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，用SPSS 16.0對(duì)影響住院時(shí)間的多個(gè)自變量進(jìn)行單因素分析，并采用線性逐步回歸的方法進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

單因素分析顯示:文化程度、付費(fèi)方式、輸液時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、植皮面積、植皮部位及皮片厚度對(duì)住院時(shí)間有影響。因此，以這8個(gè)指標(biāo)為自變量，以住院時(shí)間為因變量，構(gòu)建線性回歸模型(表1、2)。

表1 自變量定義與賦值

變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.10，α出=0.15。根據(jù)標(biāo)化偏回歸系數(shù)的絕對(duì)值，對(duì)住院時(shí)間有影響的5個(gè)主要因素由大到小依次是術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、植皮面積、文化程度和付費(fèi)方式。

表2 影響住院時(shí)間的多元線性回歸分析

3 討論

CNP體現(xiàn)了質(zhì)量管理、循證護(hù)理、以患者為中心、溝通與沖突化解及結(jié)果測(cè)量等現(xiàn)代管理理論［3］，是臨床路徑(clinical pathway，CP)在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。但CNP更注重從心理、生理、社會(huì)支持等方面促進(jìn)患者康復(fù)，使其獲得最佳的照顧質(zhì)量。

住院時(shí)間是評(píng)價(jià)CNP實(shí)施效果的重要指標(biāo)之一，影響它的因素是多方面的，使用單因素分析法進(jìn)行比較直觀、簡(jiǎn)潔、易懂，但是往往有失偏頗。該研究采用線性逐步回歸方法，控制混雜因素，篩選得到對(duì)住院時(shí)間有影響的因素，通過(guò)評(píng)價(jià)其對(duì)結(jié)果的貢獻(xiàn)大小，可對(duì)游離皮片移植術(shù)CNP進(jìn)行反復(fù)評(píng)價(jià)與修改，找到標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的最佳方案;另一方面，護(hù)理人員通過(guò)收集大量臨床資料，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，有利于整體護(hù)理水平的提高，從而縮短住院時(shí)間。

該研究結(jié)果顯示，術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致總住院時(shí)間較長(zhǎng)的主要因素之一。術(shù)前檢查、等待手術(shù)的時(shí)間是無(wú)效、低效住院時(shí)間，有一定的調(diào)整空間。分析原因可能有:①季節(jié)因素。在整形外科，假期學(xué)生患者相對(duì)集中而醫(yī)院床位、檢驗(yàn)受理時(shí)間有限［4］。②管理因素。由于科室內(nèi)醫(yī)、護(hù)人員之間配合不流暢、出現(xiàn)脫節(jié)等因素，導(dǎo)致患者不能及時(shí)手術(shù)，以上原因提示在編制CNP時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮如何采取有效、必要的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管措施來(lái)降低不必要的術(shù)前住院時(shí)間。

患者文化程度的標(biāo)化偏回歸系數(shù)為0.166。這可能是因?yàn)榛颊呶幕潭仍礁?，?duì)信息的接受和理解能力越強(qiáng)，對(duì)護(hù)理措施及健康教育的依從性越好，從而能夠加速康復(fù)。因此實(shí)施CNP護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的文化程度采取合適的護(hù)理和健康教育方式。

付費(fèi)方式中新農(nóng)合和醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)化偏回歸系數(shù)為－0.021和0.020。這可能是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比重越大，患者的經(jīng)濟(jì)及精神壓力越小，飲食及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給也相對(duì)優(yōu)越，從而縮短住院時(shí)間。因此在CNP實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注自費(fèi)和新農(nóng)合患者，致力于尋求提高該類患者護(hù)理及生活質(zhì)量的有效措施。

植皮面積的標(biāo)化偏回歸系數(shù)為0.227，其往往是由患者的病情及整形外科醫(yī)生的處置方式?jīng)Q定的，提示同一疾病應(yīng)有不同版本的CNP。CP起源于美國(guó)，在歐美國(guó)家的應(yīng)用已相對(duì)成熟［5］，他們強(qiáng)調(diào)CP/CNP不僅要分病種制訂，還需要根據(jù)診療及護(hù)理相關(guān)因素細(xì)化為不同版本。國(guó)內(nèi)也有人建議同病種不同病情醫(yī)療處置不同，花費(fèi)也不同，應(yīng)細(xì)化路徑［6-7］。忽視疾病和診療護(hù)理行為的復(fù)雜性，機(jī)械地為某一病種制訂惟一的路徑，將導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的病例無(wú)法進(jìn)入路徑或在實(shí)施過(guò)程中發(fā)生不同程度的變異［8］。因此在今后的研究中，針對(duì)不同的植皮面積、創(chuàng)面情況以及植皮部位等因素，可細(xì)化路徑流程，制定出相應(yīng)的游離皮片移植術(shù)CNP，以達(dá)到加強(qiáng)實(shí)施效果，提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。

綜上所述，縮短術(shù)前住院時(shí)間，根據(jù)患者的文化程度和付費(fèi)方式等采取合適的護(hù)理和健康教育方式，細(xì)化CNP流程可以有效縮短在CNP模式下行游離皮片移植術(shù)患者的住院時(shí)間。

［1］劉林嶓，牛扶幼.美容外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

［2］吳袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

［3］李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(1):59

［4］霍添琪，韓杰，靳峰，等.臨床路徑管理試點(diǎn)工作中患者變異與退出原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)院，2011，15(2):8

［5］Kulkarni RP，Ituarte PH，Gunderson D，et al.Clinical pathways improve hospital resource use in endocrine surgery［J］.J Am Coll Surg，2011，212(1):35

［6］朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(10):594

［7］陶月玉，錢介榮，莊永忠，等.臨床路徑和病例分型在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10(6):523

［8］韓彩欣，曹志輝，高仕軍，等.多元線性回歸模型在臨床路徑研制中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(3): 463

Influencing factors of clinical nursing pathway in patients undertaking free-skin grafting

LI Jingru1)，NIU Fuyou2)1)Nursing School，Sias International University，Zhengzhou University，Zhengzhou 451150 2)Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

clinical nursing pathway;free-skin grafting;influencing factor

Aim:To explore factors which influence the clinical nursing pathway(CNP)in patients undertaking free-skin grafting and propose some evidences to improve it.Methods:Medical records of 46 inpatients who undertaking free-skin grafting in CNP model were collected，and single-factor analysis and multivariate linear regression model were used to analyze the factors which might influence hospitalization time.Results:The results of single-factor analysis and multivariate linear regression model showed that preoperative hospitalization time，postoperative hospitalization time，skin grafting area，cultural degree and payment pattern had influence on hospitalization time(P＜0.05).Conclusion:To shorten preoperative hospitalization time，choose the appropriate care and health education mode according to the patients’cultural degree and payment pattern，and detail CNP process can shorten hospitalization time of CNP in patients undertaking free-skin grafting effectively.

R473.6

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.028

(2012-01-05收稿 責(zé)任編輯徐春燕)