楊任春

（長春市雙陽區(qū)醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130600）

隨著人們生活水平的提高，全球人口進入老齡化，老年人病理生理上的特點對麻醉工作提出了更高的要求，而高效完善的麻醉管理是確保手術(shù)麻醉的安全性、減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。對我院2004年1月—2005年6月期間的60例80歲以上住院麻醉手術(shù)病人，根據(jù)完整的資料，對其麻醉前狀況、麻醉方法選擇與處理、圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥預防等關(guān)鍵問題進行回顧性分析總結(jié)。將麻醉體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例病患中，男性44例，女性16例。年齡80～89歲，術(shù)前全部病人并存一種以上內(nèi)科疾病，包括心電圖異常19例、冠心病18例、高血壓心臟病5例、慢性支氣管炎伴肺氣腫6例、肺心病4例、糖尿病8例。60例中全身麻醉36例，硬膜外麻醉24例。手術(shù)種類：胃腸、膽道等上腹部手術(shù)17例；疝氣修補和膀胱切除等下腹部手術(shù)10例；乳癌根治術(shù)4例，會陰、下肢手術(shù)5例；結(jié)腸、膀胱、闌尾和前列腺等下腹部手術(shù)17例，下肢、會陰部手術(shù)7例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前完善各項有關(guān)檢查，禁食8h，禁飲4h，術(shù)前半小時肌注魯米那0.05～0.1g，阿托品0.25～0.5mg。全身麻醉12例：常規(guī)采用靜吸復合麻醉。麻醉誘導采用減量咪唑安定、異丙酚、芬太尼、維庫溴銨靜脈注射，施行快速氣管內(nèi)插管。麻醉維持采用間斷靜脈注射芬太尼、維庫溴銨，輔吸低濃度異氟醚。硬膜外麻醉48例：采用側(cè)入法穿刺技術(shù)，先給試驗量2.0%利多卡因2～3mL，觀察5～10min后，根據(jù)麻醉阻滯平面與全身情況追加0.75%羅哌卡因3～5mL，靜脈輔助哌替啶＋氟哌利多1.5～2.5mL。麻醉平面控制：T7－8。圍麻醉期常規(guī)吸氧。

2 結(jié)果

60例麻醉平面達T8以下，麻醉效果60例均滿意。術(shù)中有4例因出現(xiàn)通氣／血流比例失調(diào)，導致低氧血癥，因此術(shù)后肺部并發(fā)癥，10例血壓下降明顯，應(yīng)用阿托品、調(diào)整輸液、輸血外，其余病例無任何危險現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后拔硬膜外導管前給曲馬多80mg作為術(shù)后除痛，術(shù)后第2天排氣，無任何并發(fā)癥。硬膜外麻醉對阻斷手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較強，因其所致的內(nèi)分泌變化，以及對凝血功能影響均較全麻者輕，術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥較少。

3 討論

目前，雖然在老年的標準上我國和外國存在差異，我國以60歲以上為老年，國外則多以65歲以上稱為老年［1］，但對于80歲以上的均稱高齡老人。此時機體組織器官退化，老年特征突出，因此專門以80歲以上的病人作為醫(yī)學上的重點研究對象［2，3，4］。高齡病人接受手術(shù)麻醉的風險性主要為合并癥增多，因此及時有效的調(diào)控血壓，是維護循環(huán)穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。對血壓急劇升高者應(yīng)及時用血管擴張藥使之降至正常范圍，以防止腦血管意外的發(fā)生。由于老年人多并發(fā)動脈硬化，自身調(diào)節(jié)能力低，應(yīng)盡量避免這種惡性循環(huán)的形成。因此麻醉首選對血液動力學影響較小的連續(xù)性硬膜外麻醉，老年人韌帶鈣化度比較高，應(yīng)用旁正中入路穿刺。

3.1 術(shù)前準備

老年病人常伴有重要器官疾病，多見循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)作好全面的術(shù)前準備：①伴有冠心病、肺心病者，術(shù)前應(yīng)對心功能代償不全進行內(nèi)科綜合治療；②伴有呼吸道感染者必須先控制感染；③伴有高血壓者應(yīng)使用降壓藥，控制血壓至較安全水平，術(shù)前不必停用降壓藥；④伴糖尿病者應(yīng)控制血糖至8.3mmol／L以下。

3.2 麻醉實施

老年人所需的全身麻醉藥用量較少，例如硫噴妥鈉使病人睫毛反射消失所需的劑量，老年人為3.9mg／kg，而青壯年為5.3mg／kg［4］。老年人的麻醉誘導藥可選用依托咪酯或咪唑安定，對心血管系統(tǒng)的影響較輕，而異丙酚和硫噴妥鈉容易出現(xiàn)低血壓，需謹慎采用。老年人硬膜外麻醉隨著年齡增長椎管變窄，致使局麻藥在硬膜外腔擴散甚廣，且易向頭側(cè)擴散。又因老年人的蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大，致使局麻藥容易滲透過硬脊膜，故隨著年齡增長阻滯每一神經(jīng)節(jié)鍛所需的藥量逐漸減少。因此對高齡老年人施行硬膜外麻醉，其實驗量首次劑量必須減少至常人用量的一半。60例中有6例入手術(shù)室后血壓升至160／90mmHg以上，經(jīng)舌下含服硝酸甘油后，血壓降至150／90mmHg左右才實施麻醉。總之，高齡病人由于年齡增長，重要臟器儲備能力下降，對于麻醉的應(yīng)激力降低。除用麻醉及輔助用藥慎重外，此外維持水電解質(zhì)酸堿平衡，麻醉前做好搶救器械和藥物的準備，術(shù)后及時隨訪。

4 結(jié)論

為減少高齡病人麻醉并發(fā)癥及死亡率，應(yīng)做好以下工作：在選擇麻醉方法時，綜合考慮麻醉科醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，合理選擇麻醉方法。①頭、頸、胸部大手術(shù)、上腹部手術(shù)以采用全麻為安全；下腹部和下肢手術(shù)除伴有休克或穿刺點感染等禁忌癥外，宜采用硬膜外麻醉；②充分的術(shù)前準備；③正確處理硬膜外麻醉，嚴格控制麻醉平面，全麻則應(yīng)選擇副作用最小的藥物，嚴格控制劑量；④加強術(shù)中和術(shù)后管理。

［1］ 楊慶.40例高齡病人的麻醉處理［J］.安慶醫(yī)學，2006，27（8）：1.

［2］ 李瑞芳.老年人硬膜外麻醉下行股骨頭置換術(shù)的有關(guān)問題［J］.臨床麻醉學雜志，1995，22（11）：91.

［3］ 王玲.80歲以上高齡病人麻醉20例分析［J］.安慶醫(yī)學，2006，27（10）：1.

［4］ 陳艷.273例80歲以上高齡病人臨床麻醉分析［J］.河南外科學雜志，2005，20（11）：1.