蒙春雪，王力寧，姚勇志

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001）

哮喘屬于發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，是兒童時期的常見病、多發(fā)病，由于反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量和身體健康。導(dǎo)師王力寧教授為廣西名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床醫(yī)療、教學(xué)與科研30余年，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對于兒童哮喘的防治積累有豐富的臨床經(jīng)驗，療效甚佳，每天求診者絡(luò)繹不絕，本人有幸隨診抄方，體會甚深，先將心得介紹如下，以饗同道。

1 治辨病證，重視體質(zhì)

支氣管哮喘（簡稱哮喘），是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。兒童哮喘的發(fā)生與小兒體質(zhì)有關(guān)。體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性［1］；重視因質(zhì)施治是中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)，余師擅長對哮喘患兒進(jìn)行辨病辨證辨質(zhì)的“三辨”診療思維。余師認(rèn)為哮喘患兒的常見體質(zhì)類型有：特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)3種。尤以痰濕質(zhì)患兒多見。因南方天氣濕熱，故兩廣地區(qū)人們嗜飲冰飲涼茶，寒能傷陽，助濕困脾，痰濁內(nèi)生，故臨床上?？梢姷教禎褓|(zhì)患兒，此種體質(zhì)的患兒對梅雨季節(jié)及濕環(huán)境適應(yīng)能力差，易由寒濕所侵和飲食所傷，誘發(fā)痰飲咳嗽、哮喘、吐瀉、腫脹等疾病。痰濕質(zhì)小兒常可見形體偏胖，肌肉松軟，面色蒼白或少華，下瞼浮黑，喉中常有痰鳴，食欲較差，易作腹脹，大便多溏，易患感冒咳嗽，痰多，或素有哮喘，苔多滑膩，脈細(xì)濡。治宜溫陽化氣健脾化濕，可用健脾化濕之劑，結(jié)合病證特點(diǎn)輔以宣肺化痰降逆利水等。平素應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，少食生痰之品。

2 分期辨治，序貫固本

傳統(tǒng)上中醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期、緩解期2期分別辨證論治。元代醫(yī)家朱丹溪所言：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主”。即發(fā)作期：咳、喘、哮兼?zhèn)?，急則治標(biāo)，即止咳、平喘、定哮；緩解期：喘平哮解，咳嗽有痰，病勢緩，現(xiàn)肺脾腎虛之象，如易感多汗、食少便溏、氣短面白等，則止咳化痰調(diào)補(bǔ)諸臟。2期皆有證可辨，有藥可用。余師在臨床上結(jié)合多年的實踐經(jīng)驗，在傳統(tǒng)的2期分治基礎(chǔ)上增辟了無臨床表現(xiàn)的穩(wěn)定期治療，《景岳全書·喘促》云“喘有夙根，遇寒即發(fā)?！闭J(rèn)為穩(wěn)定期患兒臨床無證，但實屬“假愈”，有反復(fù)發(fā)作之內(nèi)因，因此繼續(xù)治療極為重要，穩(wěn)定期治療，即所謂“真正治療的祛除夙根階段”，可有效減少本病的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時病情。

穩(wěn)定期治療的寓意有二：其一，針對“夙根”，所謂哮喘的夙根即為伏痰，而痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺脾腎三臟，肺氣虛津凝為痰，脾氣虛濕聚為痰，腎氣虛水泛為痰。因此，調(diào)補(bǔ)肺脾腎，使痰無所生，自然根除。其二，蘊(yùn)含“冬病夏治”的道理?！跋魉臅r寒為首”，冬季寒冷，哮病易作。在哮喘緩解后增加一期，實際上是將“夏治”的時間提前，不拘泥于天暖之時的治療，可扶助正氣、抵御外邪，有效增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少呼吸道感染次數(shù)，降低哮喘病復(fù)發(fā)次數(shù)。穩(wěn)定期的治療重在固氣抑痰，杜絕生痰。

小兒哮喘分期序貫治療的思路依據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)、哮喘發(fā)病的機(jī)理及其病理演變的證候規(guī)律、中醫(yī)辨證論治的原則與臨床經(jīng)驗總結(jié)。現(xiàn)分述如下。

哮喘急性發(fā)作期（發(fā)作期），其特點(diǎn)有三，一是常在秋季入冬時節(jié)易于發(fā)作；二是常因氣候轉(zhuǎn)冷或感寒而作；三是多于半夜，凌晨陽氣相對不足時發(fā)作或加劇，故病性之本在于寒。如《景岳全書 .喘促》說：“喘有宿根，遇寒即發(fā)。”冬季寒邪當(dāng)令，外感寒邪深入肺俞而伏于肺，多由感受風(fēng)寒、過食生冷、勞倦等誘因觸發(fā)，氣道受阻，痰氣相擊，肺失宣降故發(fā)哮喘。因此，寒證居多，發(fā)作期屬實證，病位在肺，所以治療上應(yīng)采用溫肺化痰法，正如《金匱要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！睗h代張仲景《傷寒論》的小青龍湯，具有溫肺化飲、解表散寒、止咳平喘功效，是傳統(tǒng)中醫(yī)治療哮喘的最具代表性的方劑。余師在長期的臨床實踐中結(jié)合小兒哮喘人群的特點(diǎn)在此期主張選用小青龍湯化裁的麻杏二陳湯為主方。該方溫肺化痰、止咳平喘的效果顯著，且藥效平和，口感適中，易于患兒接受，有效的提高了患兒治療的依從性［2］。

慢性持續(xù)期（緩解期）哮喘處于正氣虛而痰未盡階段，往往表現(xiàn)為哮平喘止，但余痰未盡或入夜哮喘，《景岳全書 .卷三十一 .雜證謨 .痰飲》認(rèn)為“痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”《景岳全?.卷十一 .雜證謨 .傷風(fēng)》云：“若外感風(fēng)寒，咳嗽多痰，喘急而陰虛血?dú)獠蛔?，痰有不活，氣有不充，則逆托無力。邪不易解?！惫试谥委熒蟿?chuàng)補(bǔ)氣滋陰、金水互生、燥濕祛痰、虛實同治的金水六君煎。

緩解期（穩(wěn)定期）的治療，即所謂“真正治療的祛除夙根階段”，可有效減少本病的復(fù)發(fā)率和減輕復(fù)發(fā)時的病情。穩(wěn)定期的治療重在固氣抑痰，杜絕生痰。在哮喘的治療上重視緩解期的治療，中醫(yī)學(xué)而較西醫(yī)學(xué)更早地提出發(fā)作時祛邪治標(biāo)為主，緩解期扶正固本為主的治療原則。傳統(tǒng)的中醫(yī)治療哮喘緩解期的方法多從溫補(bǔ)脾腎著手，然而小兒群體有著陰常不足陽常有余的體質(zhì)特點(diǎn)，加之近10多年來推廣應(yīng)用GINA方案以來，部分哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素后產(chǎn)生的多毛、多動、多語、多汗、面紅等溫陽效應(yīng)，單純的溫補(bǔ)脾腎的方法不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的原則。余師在此期提倡因分辨體質(zhì)偏頗，科學(xué)因人施養(yǎng)，宜滋陰補(bǔ)腎，在前期研究的基礎(chǔ)上選用六味地黃丸為主方。實驗研究表明：六味地黃丸協(xié)同必可酮具有減輕氣道炎癥、降低氣道反應(yīng)性及外周血嗜酸性粒細(xì)胞的作用，并能通過補(bǔ)腎生髓來促進(jìn)血清骨鈣蛋白的生成，同時拮抗必可酮降低骨鈣蛋白的作用［3～6］。

王師將小兒哮喘分期序貫治療方法歸納為：急性發(fā)作期（發(fā)作期）辨明誘發(fā)原因，合理擇方選藥，宜溫肺化痰，選用小青龍湯化裁的麻杏二陳湯為主方；慢性持續(xù)期（緩解期）分清標(biāo)本虛實，重在扶正固本，宜化痰養(yǎng)陰，選用金水六君煎為主方；緩解期（穩(wěn)定期）分辨體質(zhì)偏頗，科學(xué)因人施養(yǎng)，宜滋陰補(bǔ)腎，選用六味地黃丸為主方。

3 扶陽除痰，調(diào)治宜彰

哮喘病情復(fù)雜，治療較為棘手。王教授認(rèn)為，采用綜合治療，可以提高療效。臨床提倡內(nèi)外合治，常以伏九貼敷療法調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，防治疾病。

夏季三伏天，正是自然界陽氣旺盛之時，人體皮毛處于開泄?fàn)顟B(tài)，應(yīng)用辛溫走竄的藥物，貼敷到相應(yīng)穴位，形成特定的刺激，可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，祛除肺中寒痰，拔病外出，扶正固本，補(bǔ)益人體陽氣；主要遵循“春夏養(yǎng)陽”的規(guī)律，對冬春季節(jié)容易發(fā)作的疾病在夏天進(jìn)行治療，從而達(dá)到扶正培本，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少、減輕發(fā)作的目的。夏季穴位貼敷法防治哮喘是“冬病夏治”的方法之一，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論天人相應(yīng)原理，三伏天之時，借助自然界的陽氣以生發(fā)人體真陽，溫化宿痰，用白芥子、細(xì)辛等敷肺俞、脾俞、定喘等穴，通過藥物和刺激穴位雙重作用來防治哮喘發(fā)作，是一種輔助人體正氣、增加免疫力、調(diào)動人體自身防病抗病能力的“治未病”方法，目前被廣泛應(yīng)用于哮喘的緩解期來預(yù)防秋冬季哮喘的發(fā)作。冬季的九天，天氣寒冷，人體陽氣內(nèi)斂，氣血運(yùn)行緩慢，此時是肺俞等穴開放之時，進(jìn)行貼敷最容易刺激穴位，并可以鼓舞陽氣，疏風(fēng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，調(diào)和臟腑，改善肺部血液循環(huán)，從而改善臨床癥狀，提高機(jī)體免疫力，起到治療，預(yù)防呼吸道疾病之功效，達(dá)到“冬病夏治，夏病冬防”的目的。伏九貼敷療法療效肯定，且副作用少，無痛苦，易于患兒及其家長接受。其療效與貼敷方藥配伍、制劑工藝、貼敷穴位、貼敷時間，以及皮膚反應(yīng)等均有一定關(guān)系。

治療哮喘臨床治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①本病內(nèi)因是正虛痰伏，故治療上在祛痰同時，更要注意對機(jī)體功能紊亂和代謝失調(diào)的調(diào)節(jié)，從根本上糾正體質(zhì)偏向，平衡陰陽。②咳嗽是哮喘患兒在臨床上最多見的一種臨床表現(xiàn)，它是機(jī)體祛邪外達(dá)的一種生理反應(yīng)，治療時應(yīng)順應(yīng)肺臟的生理特性，注重宣降氣機(jī)，尤其在治痰同時應(yīng)注意中上二焦氣機(jī)調(diào)暢，使氣順則痰消，理脾則痰無由生。對痰濕質(zhì)患兒咳嗽的治療中要慎用桔梗等升提類中藥。③外邪類型多變，為寒為熱，證型各異，同時體質(zhì)因素又至關(guān)重要，應(yīng)注意辨證論治與辨質(zhì)論治相結(jié)合。王教授治療本病處方用藥精煉，寓調(diào)為治，治調(diào)宜彰，匠心獨(dú)具，應(yīng)用吾師治療哮喘的經(jīng)驗時切不可生搬硬套，必須在準(zhǔn)確辨明病情的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用。

［1］王琦 .中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2.

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［3］劉含，王力寧，黃小琪，等 .六味地黃顆粒協(xié)同輔舒酮吸入對哮喘大鼠IFN一r和IL－4影響的研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（9）：539～541.

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［6］李偉偉，王力寧，李偉芳，等 .六昧地黃丸配合吸入皮質(zhì)醇對哮喘模型豚鼠血清骨鈣蛋白的影響［J］.中醫(yī)兒科雜志，2005，1（2）：10～11.