魏丹霞，畢 云，熊麗娟

（1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650011；2.昆明醫(yī)學院，云南 昆明650500；3.云南中醫(yī)學院，云南 昆明650500）

咳嗽是常見呼吸道癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學認為這是機體的一種保護性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，阻止外來物進入氣道。過于頻繁的咳嗽則給機體帶來不適，對患者的工作生活和社會活動造成嚴重的影響。國內(nèi)外已對咳嗽進行了比較深入的研究，并提出了切實可行的診療指南［1］。近年來中醫(yī)藥診治咳嗽也取得了較大進展，從病因病機分析，將其分外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽兩大類，其中，燥邪與外感咳嗽有著密切的關系，燥熱型咳嗽以外感咳嗽證候分類中的燥邪傷肺證（溫燥型）為主?！吨嗅t(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》中明確定義咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證。其中，燥邪傷肺證咳嗽的證候為：干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔薄黃，脈小而數(shù)［2］。本文對燥熱型咳嗽（燥邪傷肺證）進行了中醫(yī)藥的辨治研究探討，旨在更好地指導燥熱型咳嗽的臨床治療。

1 燥熱型咳嗽（燥邪傷肺證）病因病機探討

1.1 燥邪與咳嗽 《素問·陰陽應象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛……。其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺，……，在變動為咳?！保疤鞖馔ㄓ诜巍?；《素問·氣交變大論》“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪”，“歲金太過，燥氣流行，……，甚則咳喘逆氣，……，咳逆甚而血溢”；《醫(yī)貫》［3］述：“歲金太過，燥氣流行，民病反側咳逆，甚而血溢”。清代溫病學家葉天士曰：“燥自上傷，均是肺先受病。”，又云：“溫邪上受，首先犯肺”……。喻嘉言說：“試草木箐英可掬，一乘金氣，忽焉改容，焦其上首，而燥氣先傷上焦華蓋，豈不明耶”。以上經(jīng)文概括地論述了燥邪與肺的關系，在五行中，肺與燥氣同屬金，燥邪與肺關系極為密切。由于肺與外界大氣相通，燥邪傷人，首先損傷肺之陰津，影響肺的宣發(fā)肅降功能，則出現(xiàn)咳嗽。

1.2 燥邪與熱邪 葉天士《外感溫熱篇》“溫邪上受，首先犯肺”；清·陳平伯《溫熱病指南集》曰：“風溫為燥熱之邪，燥令從金化，燥熱歸陽明，故肺胃為溫邪必犯之地?！?，風溫為燥熱之病，燥則傷陰，熱則傷津，泄熱和陰，又為風溫病一定之治法也。”；吳鞠通亦曰：“溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰也”，“蓋熱病未有不耗陰者”。清末名醫(yī)黃元御［4］述：“其燥熱為嗽者，金燥而火炎也?！薄！豆沤駡D書集成·醫(yī)部全錄》記載了明代李梃的論述：“肺經(jīng)血燥，掌心熱，十咳者，肺無津也?！?/p>

以上經(jīng)文闡述了溫即溫熱邪氣，善于熏蒸發(fā)散，耗傷陰液，而生燥邪。燥熱邪氣是不分離的，其聚于上焦，則唇、舌、咽、鼻干燥；肺乃嬌臟，肺受熱灼，燥熱陰傷，則氣道失于濡養(yǎng)，肺氣清肅失常，上逆而為咳；燥熱之邪搏結于肺之門戶—咽喉，表現(xiàn)為咽癢嗆咳證候。肺經(jīng)燥熱下移大腸，而見大便秘結，手心熱。

1.3 燥熱與痰 《素問·陰陽應象大論》有“燥勝則干”之說。“咳謂無痰而有聲，肺受火侮也?！薄毒霸廊珪肥觯骸吧w干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”［5］?！稄埵厢t(yī)通》論述：“有人咳嗽十數(shù)聲，而痰不出者，肺燥盛而痰澀也。”《丁甘仁醫(yī)案》［6］述：“咳嗆兩月，音聲不揚，咽喉燥癢，內(nèi)熱頭眩。脈濡滑而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。初起風燥襲肺，繼則燥熱傷陰，肺金不能輸化，津液被火煉而為稠痰也?！?；《素問·六元正紀大論》“燥令行，余火內(nèi)格，腫于上，咳喘，甚則血溢”。

以上經(jīng)文明確指出燥熱型咳嗽的少痰、痰粘的機制，一方面是肺津受傷，肺失潤養(yǎng)，清肅失常，停津為痰，另一方面是陰津不足易生內(nèi)熱、灼津成痰，故表現(xiàn)為“干咳”、“嗆咳不爽”、“咳嗽十數(shù)聲而痰不出”、“澀痰”、“稠痰”、“甚則痰內(nèi)帶血、胸脅牽痛”等。

1.4 燥邪與環(huán)境及體質(zhì) 周光［7］提出“西北燥證”，“燥發(fā)無時，非獨秋有”，“燥旺于西北，盛于四時”之說；畢云［8］認為“昆明地處亞熱帶與北溫帶交接處，常年氣候溫暖如春，非僅秋季，四季皆可感受燥邪、熱邪，即使感受風寒之邪，亦?；療峄?。尤其青壯年，素多陽盛，又喜食辛辣香燥及肥甘厚味，更易生熱、生燥，縱然無外感燥熱之憂，亦有內(nèi)生燥熱之慮?！?；施興黔等［9］認為“昆明地區(qū)感染后咳嗽患者的證型以風燥傷肺為主要證型”。陸家龍［10］認為“昆明人四季感冒后咳嗽都有著基本相似的特點……總的病因病機為素體陰虛燥熱，外邪入侵，加之廣譜抗生素及隨處可得的清熱中成藥的廣泛應用，使得邪氣未除，又氣陰兩傷，而導致正虛邪實膠著難解，咳嗽持久不愈”。上述觀點皆說明了燥邪與環(huán)境因素及個人體質(zhì)有關。

2 燥熱型咳嗽（燥邪傷肺證）的辨證治療探討

2.1 古代醫(yī)家常用治法

2.1.1 甘寒潤肺 《張氏醫(yī)通》述：“咳而無痰者，以甘寒潤肺?！薄疤碉嬆z結于胸中，雖以治痰為急，然治痰之藥，大率耗氣動虛，恐痰未出，而風先入也，唯是確以甘寒之藥，杜風消熱，潤肺補虛豁痰，乃為合法?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之?！薄度~天士醫(yī)學全書》云：“金匱治法，貴得其精意，大意生胃津，潤肺燥、補真氣，以通肺之小管，清火熱，以復肺之清肅?！保?1］丁甘仁氏述：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴，嗆咳己三月……擬壯水柔肝，清養(yǎng)肺氣，天麥冬，南北沙參……”；《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗》“若熱盛，水必少，發(fā)汗泄熱時，水也同時隨之排出，甚者造成亡津液……甘寒養(yǎng)陰之品以增津液?！币陨险撌鰹榉卧锟人灾赋隽恕案屎疂櫡巍钡闹委熢瓌t，其中麥門冬湯是治療肺燥咳嗽的典范。

2.1.2 養(yǎng)陰潤肺 《醫(yī)貫·痰論》［3］述：龐安常有言“有陰水不足者，陰火上升，肺受火侮，不得清肅下行，徭是津液凝濁，生痰不生血也，此當以潤劑，如麥冬……之屬，滋其陰，使上逆之火得返其宅，則息焉。”“燥者濡之”，濡即養(yǎng)，即潤。治療肺陰津虧損之燥痰，恢復肺之陰津，痰可自消?！稄埵厢t(yī)通》指出：“凡治咳遷陰虛火盛、干咳少痰及痰不出者，妄用二陳，轉劫其陰而生大患，醫(yī)之罪也?！薄夺t(yī)門法律》指出：“大抵陰虛痰燥，切忌二陳，六君輩香燥益氣藥?！边@些論述也給臨床治療肺陰津虧少的燥咳，提供了寶貴的經(jīng)驗。

2.2 近現(xiàn)代醫(yī)者治療經(jīng)驗認識

2.2.1 疏風清肺 高津娟［12］認為溫燥外襲，燥邪犯上則肺先受之，耗津濁液而見咳嗽、干咳無痰、脈浮數(shù)。治以疏風清肺，潤燥止咳，化痰為主。方用桑杏湯加減，藥用：桑葉、杏仁、川貝母、梔子、沙參、玄參、金銀花、梨皮、桔梗、板藍根、甘草療效甚好。其中，川貝母合麥冬能加強潤肺止咳的作用；梔子、玄參、桔梗、甘草能增強清熱解毒及利咽的作用；桑葉具有祛風清熱，涼血明目等功效，桔梗引藥上行。方證合拍故獲佳效。

2.2.2 甘寒潤肺 韓景榮［13］以清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》“火燥郁于肺，非甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺氣反為壯火所食，益助其燥矣?！睘橐罁?jù)組方（北沙參、天冬、炙杷葉、連翹、玄參、赤小豆、桔梗，炙百部、炒杏仁、紫蘇葉、炒僵蠶、罌粟殼、甘草）制成潤肺止嗽合劑。潤燥清熱，滋陰生津治療350例燥熱咳嗽患者有較好療效。方中以北沙參、玄參、天冬甘寒之藥養(yǎng)陰潤肺、瀉火滋陰以固其本為君。連翹、赤小豆、杏仁、杷葉、百部清熱解毒，降氣化痰以治其標為臣藥。針對兼癥以紫蘇葉、僵蠶解表理氣，化痰最佳為佐。桔梗、罌粟殼、甘草祛痰斂肺止咳、調(diào)和諸藥共為使藥。

2.2.3 養(yǎng)陰潤燥 龍明照［14］應用百合固金湯（生地、麥冬、百合、白芍、當歸、川貝母、玄參、桔梗、生甘草治療燥熱傷肺型咳嗽50例取得較好療效，具有良好的潤肺滋肝腎、化痰、止咳功效。認為方中生地、熟地助腎滋水退熱為君。百合、麥冬保肺潤燥，當歸、白芍養(yǎng)血兼以平肝。甘草、桔梗、貝母散肺郁而除痰，玄參助二地清熱。陸家龍［10］將感冒后咳嗽的氣陰兩虛、燥邪不盡階段以益氣生津、養(yǎng)陰潤肺為基本治法，方用沙參麥冬湯加減。認為此階段清肅之臟需要潤養(yǎng)，不可再大量使用清熱藥。并可加百合堅持服用，預防復發(fā)。

2.2.4 辛潤理肺 周平安［15］引葉天士“上燥治氣”之言，認為“燥病須防夾濕”，潤燥而不滋膩，化濕而不溫燥。提出“外感燥咳基本治則為辛潤理肺”之理。以辛潤為主，佐以苦辛化濕，使肺臟得潤，清氣得施，氣機暢達，津液得以敷布，燥潤濕化而咳自止。自述其基本方（炙麻黃、杏仁、甘草、紫菀、款冬花、旋覆花、車前子、桔梗）中炙麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，為治肺第一要藥，雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄熱；杏仁入肺治氣，其苦以泄熱，甘以緩氣，潤以止燥，與麻黃相配，一宣一降則肺之制節(jié)有權；甘草清熱潤燥，和中緩急，化濁補中；紫菀、冬花辛溫而潤，散而能降，補而能斂，故無分寒熱虛實，皆可用之；旋覆花肅肺降胃，豁痰逐飲，又有輕靈之性，流動不滯，自能流通氣化而宣窒塞；車前子甘潤下降，清肺祛痰止咳；桔梗開提肺氣，辛散苦泄，升中有降，可以利肺氣，通咽膈，寬中理氣，開郁行痰。溫燥則加黃芩、山梔以泄火。

3 總結

燥熱型咳嗽（燥邪傷肺證）是咳嗽的一個特殊類型，由于燥邪外襲或熱邪傷陰致燥，肺津受損，宣發(fā)肅降失常，則出現(xiàn)咳嗽。表現(xiàn)為咳嗽無痰或少痰，或陣咳或嗆咳，咯痰不利，咽干、咽癢為主癥的病癥。中醫(yī)藥辨證治療以“甘寒潤肺”之清熱潤肺、“燥者濡之”之養(yǎng)陰潤肺為多，亦有部分學者提出“疏風”及“辛溫”在其中的意義。而筆者［8］根據(jù)“燥者濡之”，“熱者清之”，“因地制宜”及“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，自擬以“清”、“潤”為主的“清肺潤燥湯”（桑葉、杏仁、蟬蛻、桔梗、前胡、玄參、木蝴蝶、僵蠶、麥冬、甘草）及該方制成的“必止咳膠囊”針對昆明的氣候特點及人們的體質(zhì)情況治療燥熱型咳嗽也取到了較好的療效［16］。認為以輕宣疏導，清熱潤燥之劑可使燥熱之邪疏而化之，又避免了苦寒重劑克伐脾胃、礙邪外出之弊。方中桑葉、杏仁、蟬蛻疏風清熱，宣肺潤燥止咳；桔梗、前胡祛痰利咽，宣肺降氣止咳；佐以玄參清熱養(yǎng)陰，潤燥利咽，木蝴蝶清肺利咽止咳，甘草配合止咳，調(diào)和諸藥。因此，筆者認為，就燥熱型咳嗽的中醫(yī)藥辨治仍應綜合個人的體質(zhì)，當?shù)氐臍夂蛱攸c，提出針對性的治療方案更有現(xiàn)實的積極意義，才能更好發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。

4 討論

燥熱型咳嗽在部分地區(qū)高發(fā)，影響因素較多，與地堿、氣候、體質(zhì)、生活習慣、飲食習慣均有關系。由于咳嗽癥狀重、持續(xù)時間長、嚴重影響患者的生活和工作，故就醫(yī)時大部分患者會盲目追求使用抗生素來解決，但此類患者抗生素的使用基本上是無效的，這就帶來了無謂的經(jīng)濟浪費，甚至帶來人體的傷害。中醫(yī)自古就有對該型咳嗽的認識，近代醫(yī)家也有一些研究、治療報道，但還是缺乏對該型咳嗽的一個系統(tǒng)的研究報道，并且市售的成藥針對性也不是很強。就昆明地區(qū)來說，針對本地區(qū)的特點，運用中醫(yī)理論，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，研制出一種對燥熱型咳嗽有效的中藥藥品，是非常有必要的。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 .咳嗽的診斷與治療指南（2009版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407～413.

［2］中華中醫(yī)藥學會 .中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分［S］.北京：中醫(yī)中藥出版社，2008：1～4.

［3］趙獻可 .醫(yī)貫卷三［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：59.

［4］黃元御 .四圣心源［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：37.

［5］張介賓 .景岳全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：434.

［6］丁甘仁 .丁甘仁醫(yī)案［M］.5版 .上海：上?？茖W技術出版社，1963：80.

［7］周光 .燥證及其治法方藥的文獻研究［J］.新疆醫(yī)科大學，2007.

［8］畢云 .清肺潤燥湯治療咽癢咳嗽80例臨床小結［J］.云南中醫(yī)學院學報，1995，18（2）：30～31，46.

［9］施興黔，江建鋒，蔡瑞錦，等 .昆明地區(qū)地理氣象因素與感染后咳嗽（風燥傷肺型）相關性機理探討［J］，云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（7）：92～93.

［10］魏丹霞，施興黔 .陸家龍導師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（4）：1～3.

［11］黃英志 .葉天士醫(yī)學全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：72.

［12］高津娟 .咳嗽治驗三則 ［J］.遼 寧 中醫(yī)藥大 學 學 報，2006，8（4）：37.

［13］韓景榮 .潤肺止嗽合劑治療燥熱咳嗽350例臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2007，25（7）：52～53.

［14］龍明照 .百合固金湯加減治療燥熱傷肺型咳嗽50例臨床觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（9）：15.

［15］晁衛(wèi)紅 .周平安治療外感燥咳經(jīng)驗［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2002，18（10）：35.

［16］畢云，姜莉云，何紅，等 .必止咳膠囊治療燥熱型咳嗽104例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2005，37（3）：34～35.