方 路, 段呈玉, 李 欽
(云南省中醫(yī)中藥研究院, 云南 昆明 650223)
艾滋病是危害人類健康、威脅人們生命的嚴(yán)重傳染病,迄今尚無(wú)滿意的治療方法。中醫(yī)藥對(duì)該病的治療,在“辨證論治”理論的指導(dǎo)下取得了一定成效,初步顯示副作用小,不易形成耐藥毒株,應(yīng)用范圍較廣的優(yōu)勢(shì)。然而怎樣去客觀、全面、科學(xué)地評(píng)價(jià)其臨床療效,至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),更乏完整的評(píng)價(jià)體系。
目前國(guó)際上對(duì)于艾滋病抗病毒治療藥物的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是血漿病毒載量測(cè)定和CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。然而從現(xiàn)代免疫學(xué)理論和臨床實(shí)際,其存在一定的缺陷一是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)受患者檢測(cè)時(shí)的身體狀況、采樣時(shí)間、檢查儀器、技術(shù)等影響,對(duì)檢查結(jié)果有較大干擾,臨床上表現(xiàn)出不穩(wěn)定性;二是一般認(rèn)為CD4+T細(xì)胞與病毒載量呈負(fù)相關(guān),然而,研究發(fā)現(xiàn),CD4+T細(xì)胞在200/ml時(shí)病毒載量開(kāi)始明顯升高,最高在CD4+T細(xì)胞100/ml處,當(dāng)CD4+T細(xì)胞<100/ml時(shí)病毒載量又下降,此時(shí)常不能反映疾病真實(shí)情況;三是現(xiàn)代免疫學(xué)至今尚未闡明艾滋病病毒與疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系,抗病毒藥只能抑制艾滋病病毒的復(fù)制而并不能清除細(xì)胞內(nèi)病毒,一旦停藥,復(fù)制更快,所以病毒載量指標(biāo)并不能真實(shí)地反映其治療效果;四是多項(xiàng)研究證明,過(guò)高的CD4+T反而抑制了CD8+T的抗病能力,將加速患者死亡。總之,過(guò)分強(qiáng)調(diào)以血漿病毒載量測(cè)定和CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)藥物治療艾滋病的臨床療效,會(huì)導(dǎo)致醫(yī)者和患者過(guò)分關(guān)心藥后病毒載量的降低、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的上升,忽視了自身癥狀改善、生活質(zhì)量提高的具體表現(xiàn),不能全面反映患者的具體情況。因此,將血漿病毒載量與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為艾滋病治療的主要評(píng)價(jià)指標(biāo),有失公允。
中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系和治療方法,特色是整體觀和辨證論治,對(duì)機(jī)體的作用是多方面的,尤其是對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用,涉及多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)。對(duì)于不同病期、不同證候的艾滋病患者根據(jù)辨證論治原則,施以對(duì)證的方藥,在減輕患者臨床癥狀,提高患者免疫功能,改善患者生存質(zhì)量,穩(wěn)定或降低患者血漿病毒載量,提升或穩(wěn)定患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面的作用,得到了臨床驗(yàn)證。中醫(yī)藥對(duì)于艾滋病不同時(shí)期、不同證候治療目標(biāo)各有不同,若僅以病毒載量或CD4+細(xì)胞作為指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效,顯然不能完全符合中醫(yī)藥治療的基本理論和臨床實(shí)際情況。
中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評(píng)價(jià)體系的研究應(yīng)當(dāng)體現(xiàn):明確的指導(dǎo)思想,正確的評(píng)價(jià)原則,綜合的評(píng)價(jià)指標(biāo),完整的評(píng)價(jià)內(nèi)容與科學(xué)的規(guī)范化的評(píng)價(jià)方式與方法等[1]。在方法學(xué)上要有所提高或突破,充分運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究的方法,盡可能采用先進(jìn)的儀器設(shè)備,提高中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效性、客觀性、可度量性等,以期做出更全面、更客觀的評(píng)價(jià)。中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)也應(yīng)包括:臨床癥狀改善、免疫功能變化、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率,患者生存期、病死率、發(fā)病時(shí)間以及發(fā)病率,病理生理學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)、心理狀態(tài)以及免疫學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)等多個(gè)方面。必須根據(jù)不同的治療目的確定恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)指標(biāo)。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、辨證論治為原則,結(jié)合HIV感染者和AIDS患者不同病期,有所側(cè)重的選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)定。中醫(yī)藥治療艾滋病療效評(píng)價(jià)的研究,尤其要突出中醫(yī)四診及證候特點(diǎn),制定臨床癥狀、證候量化表和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表,并盡可能采用現(xiàn)有的儀器設(shè)備,選用客觀化、量化指標(biāo)。綜合評(píng)價(jià)中醫(yī)治療艾滋病的療效,制定出符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。
應(yīng)從以下幾個(gè)方面對(duì)中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床療效評(píng)價(jià)體系建立開(kāi)展研究。
1 用現(xiàn)代科學(xué)研究方法進(jìn)行臨床研究與評(píng)價(jià) 將臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代臨床科研方法學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床方案設(shè)計(jì)、樣本選擇、統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)等科學(xué)研究過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié),使中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床研究與評(píng)價(jià)更加嚴(yán)格、規(guī)范和科學(xué)。
2 建立證候療效評(píng)價(jià)方法 “證”是中醫(yī)診斷與療效評(píng)價(jià)的核心所在。作為中醫(yī)治療艾滋病的療效評(píng)價(jià)體系和度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),“證”必須具備準(zhǔn)確性和可靠性。
艾滋病證候多為復(fù)合證、兼夾證、轉(zhuǎn)化證、危重證,類型紛雜繁多,艾滋病證候的研究,要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,借鑒臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法,確定艾滋病主要證候因素,分析艾滋病證候演變規(guī)律,確定主要的、基本的證候,找出各證候的構(gòu)成要素,從而建立較為客觀、可行的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)證候的癥狀、體征進(jìn)行客觀量化研究,從而構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、客觀的艾滋病中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。
3 采用分期分段分類進(jìn)行評(píng)價(jià) 艾滋病是一種極為復(fù)雜的全身性慢性疾病,病程長(zhǎng),全身各系統(tǒng)均受累,具有復(fù)雜性、難治性和嚴(yán)重性等特點(diǎn),臨床表現(xiàn)癥狀較多,機(jī)會(huì)性感染并發(fā)癥較多。對(duì)其臨床療效評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)其病的進(jìn)展不同階段建立相對(duì)應(yīng)的治療療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。在艾滋病的早期正盛邪弱階段,中醫(yī)治療以扶正為主,兼以祛邪,則當(dāng)以病程持續(xù)時(shí)間和癥狀改善情況作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo);中期正邪相持階段,中醫(yī)以扶正祛邪相衡為治,臨床療效評(píng)價(jià)以癥狀、體征積分,病程持續(xù)時(shí)間,生存質(zhì)量為主要評(píng)價(jià)指標(biāo);而病至晚期,邪盛正弱階段,中醫(yī)治療在扶正的同時(shí),加強(qiáng)祛邪的力量,臨床療效評(píng)價(jià)應(yīng)以證候療效為主,同時(shí)對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。除此之外,三個(gè)階段均對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿病毒載量進(jìn)行評(píng)價(jià)。
4 終點(diǎn)指標(biāo)和中間指標(biāo)相結(jié)合 艾滋病是一個(gè)致死性疾病,病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜,治療的終點(diǎn)指標(biāo)即為病死率。抗病毒治療在降低病毒載量、提高CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)方面成效顯著,在降低病死率方面也體現(xiàn)了一定的積極作用。然而,抗病毒治療毒副作用較大、免疫重建炎性反應(yīng)的普遍存在、耐藥問(wèn)題的日益嚴(yán)重,患者中間指標(biāo)好卻出現(xiàn)終點(diǎn)指標(biāo)的情況。我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn),大部分接受中醫(yī)藥治療的患者雖病毒載量及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)未達(dá)到抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn),但患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定,不出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染及死亡。這就提示我們?cè)谥委煏r(shí)應(yīng)全面綜合考慮患者的情況,尋找更多與終點(diǎn)指標(biāo)相關(guān)的中間指標(biāo),更為客觀、全面地評(píng)價(jià)臨床療效。
總之,中醫(yī)藥治療艾滋病療效評(píng)價(jià)的方式方法與評(píng)價(jià)體系,只能在不斷的探索、思考、觀察、總結(jié)的實(shí)踐過(guò)程中逐漸形成、建立和完善,至于是否完全符合客觀實(shí)際,則尚依賴大量臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。