申 杰

衡陽市第三人民醫(yī)院，湖南衡陽 421001

早期診斷和治療是結(jié)核病防治措施中最重要的環(huán)節(jié)。 結(jié)核菌素試驗(TST)雖是目前臨床最常用于結(jié)核篩查的方法，但假陽性率高，且易受患者身體狀況影響。結(jié)核感染T 細胞斑點試驗(T SPOT.TB)是一項診斷結(jié)核的有效輔助手段，其敏感性和特異性均較高[1]。 我們采T SPOT.TB 和TST 2 種檢測方法在疑患結(jié)核病人中進行對比研究，探討兩者在結(jié)核診斷中的敏感性和特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月—2012年3月該院住院及門診疑診或待排除結(jié)核的患者90 例和對照組—健康體檢者35 名,年齡在20～25 歲,平均年齡23 歲。90 例患者中，男性47 例，女性43 例，平均年齡44 歲。 最后確診結(jié)核患者共28 例 (31.1%)， 男性16 例(57.1%)，女性12 例(42.9%)，平均年齡49 歲。 28 例患者中15 例(53.6%)為肺結(jié)核，最后確診均有影像學(xué)異常發(fā)現(xiàn)，痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌3 例；13 例(46.4%)為肺外結(jié)核，其中1 例胰頭附近腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核患者，CT 考慮為胰頭癌， 最后通過開腹活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣病變明確診斷。 收集每位患者臨床資料以及既往結(jié)核病史、結(jié)核接觸史、家族史以及其他疾病和治療史。

1.2 方法

1.2.1 T SPOT.TB 檢測 根據(jù)T SPOT.TB 試劑盒 (Oxford Immunotec，Oxford，UK)操作。 肝素抗凝管采集5 mL 外周靜脈血，密度梯度離心法分離外周血單個核細胞。 在已包被抗體的微量板的4 個孔中，分別加人陽性對照植物血凝素，陰性對照細胞培養(yǎng)液，A 抗原早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)以及B 抗原濾液培養(yǎng)蛋白10(CFP-10)。 然后每孔加入外周血單個核細胞，一起置于培養(yǎng)箱溫孵育16～20 h。 PBS 洗脫，再加入堿性磷酸酶標(biāo)記的抗干擾素抗體孵育2 h，PBS 洗脫，顯色，PBS 終止[2]。 采用放大鏡人工計數(shù)斑點數(shù)。 陽性結(jié)果定義為：測量孔點數(shù)是陰性對照的2 倍以上或者比陰性對照多5 個點。

1.2.2 結(jié)核菌素實驗 采用Mantoux 法，取PPD0.1 mL(含5 單位結(jié)核菌素) 行前臂尺側(cè)皮內(nèi)試驗，48～72 h 后觀察結(jié)果。 硬結(jié)直徑≥10 mm 為TST 陽性結(jié)果。

1.2.3 結(jié)核診斷 綜合考慮臨床表現(xiàn)、放射學(xué)、病原學(xué)以及組織病理學(xué)、 對經(jīng)驗性抗癆治療反應(yīng)等最后作出肺結(jié)核及肺外結(jié)核的臨床診斷。

1.2.4 評價指標(biāo) 采用敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR-)等作為診斷試驗的評價指標(biāo)[3]。

1.3 統(tǒng)計方法

連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。 分析兩種試驗方法診斷效能的一致性用McNemar 檢驗，一致性強度采用K 系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 TST 與T SPOT.TB 診斷效能一致性分析

TST 與T SPOT.TB 診斷效能的一致性分析發(fā)現(xiàn)，兩種檢驗方法雖然總體檢測結(jié)果陽性率未有顯著差異(P=0.377)，但一致性較弱。在結(jié)核患者和非結(jié)核患者中，T SPOT.TB 的診斷效能均顯著高于TST(P=0.021，P=0.004)，兩者一致性差。

2.2 肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者TST 及T SPOT.TB 結(jié)果分析

T SPOT.TB 在肺結(jié)核患者中陽性率達100%(15/15)，與TST 在肺結(jié)核中的陽性率66.7%(10/15)相比，顯著增高(P=0.042)。在肺外結(jié)核，T SPOT.TB 陽性率達76.9%(10/13)，雖明顯高于TST 在肺外結(jié)核的陽性率53.8%(7/13)，但未達統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.411)。 與T SPOT.TB 評價指標(biāo)比較：TST 與T SPOT.TB 評價指標(biāo)比較結(jié)果顯示：T SPOT.TB 的敏感性、特異 性、PPV、NPV、 準(zhǔn)確度等均顯著高于TST (P<0.05)；T SPOT.TB 的LR+值明顯高于TST，LR-值明顯低于TST。 見表1。

表1 TST 與T SPOT.TB 檢測評價指標(biāo)（%）

2.3 38kD-IgG 和T SPOT-TB 試驗的敏感性分別為73.1%和92.3%； 聯(lián)合檢測菌陽者和菌陰者的陽性率的均數(shù)為96.3%。38kD-IgG、T SPOT-TB 試驗檢測非結(jié)核對照人員的特異性分別為70.0%、94.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，聯(lián)合檢測的特異性為66.0%。 見表2。

表2 38kD-IgG 和T SPOT-TB 的試驗結(jié)果的比較（%）

3 討論

快速診斷和早期治療結(jié)核是發(fā)展中國家結(jié)核防治的重點。由于我國卡介苗接種率高，TST 假陽性率高；且TST 易受機體免疫狀態(tài)影響，在免疫功能受抑制人群中的低反應(yīng)率限制了其應(yīng)用。 結(jié)核病原學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但受標(biāo)本中細菌的數(shù)量影響大，且結(jié)核菌培養(yǎng)周期長，不利于早期快速診斷；因此，尋找新的快捷診斷方法對結(jié)核控制及預(yù)防至關(guān)重要。 1996年Mahairas 發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌中存在一段名為“RDI”的基因序列，RDI 編碼產(chǎn)生的CFP-10 以及ESAT-6 為結(jié)核分支桿菌所特有。

該研究顯示，11 例TST 假陰性患者均與高齡、嚴重疾病狀態(tài)或合并免疫抑制劑治療、嚴重營養(yǎng)不良、結(jié)締組織疾病等有關(guān)，說明了TST 對免疫抑制或免疫低下合并結(jié)核感染患者容易出現(xiàn)假陰性。 該研究中T SPOT.TB 假陰性患者未發(fā)現(xiàn)有接受免疫抑制治療及合并結(jié)締組織病、HIV 等，初步顯示T SPOT.TB 受免疫狀態(tài)影響較TST 少，更適用于免疫低下、接受免疫抑制劑治療患者結(jié)核感染的檢測。最近有研究顯示，嚴重肺結(jié)核患者對RDI 肽段反應(yīng)性低，對RDI 肽段反應(yīng)性的高低與細菌抗原負荷相關(guān)，該研究中3 例T SPOT.TB 假陰性患者是否可歸結(jié)于上述原因，尚須進一步探討。

我國是結(jié)核高發(fā)大國，隱匿性結(jié)核發(fā)病率高，這不可避免會削弱T SPOT.TB 在診斷活動性肺結(jié)核時的特異性，但由于樣本量限制，未對活動性結(jié)核人群進行分析。 有報道顯示，在隱匿性肺結(jié)核發(fā)病率高的國家，T SPOT.TB 在診斷活動性肺結(jié)核的特異性僅47%(95%CI：36%～59%)，在我國具體情況還需深入研究，有關(guān)T SPOT.TB 斑點數(shù)與結(jié)核活動的相關(guān)性也需進一步探討。

[1] 樂軍,梁莉,李蘇輝,等.酶聯(lián)免疫斑點試驗快速診斷結(jié)核分枝桿菌感染的臨床應(yīng)用價值[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(11):1005-1008.

[2] 彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].2 版.北京:中國醫(yī)藥出版社,2008:104.

[3] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)杏技術(shù)指導(dǎo)組， 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志，2002（24）：98-102.