趙曉龍 陳立立 王涌 朱匯慶 何敏 鹿斌 周麗諾 李益明 胡仁明 劉紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，＊超聲醫(yī)學(xué)科，＊＊核醫(yī)學(xué)科，上海 200040）

甲狀腺毒癥患者甲狀腺上動脈收縮期平均峰流速與攝碘率相關(guān)分析

趙曉龍 陳立立 王涌＊朱匯慶＊＊何敏 鹿斌 周麗諾 李益明 胡仁明 劉紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，＊超聲醫(yī)學(xué)科，＊＊核醫(yī)學(xué)科，上海 200040）

目的:探討未經(jīng)治療的甲狀腺毒癥患者甲狀腺上動脈平均峰值流速（mean STA－PSV）與攝碘率的相關(guān)性，評價(jià)STAPSV在甲狀腺毒癥病因鑒別中的價(jià)值。方法:本研究為前瞻性臨床研究，共入選未經(jīng)治療的甲狀腺毒癥患者145例，包括Graves病組（n＝96）和甲狀腺炎組（n＝49），在1周內(nèi)測定其攝碘率、甲狀腺功能與STA－PSV。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較Graves病組與甲狀腺炎組患者攝碘率、甲狀腺功能與STA－PSV的差異，用線性回歸分析探討3 h及24 h攝碘率與STA－PSV之間的相關(guān)性，用受試者工作曲線（ROC）評價(jià)STA－PSV對于Graves病和甲狀腺炎的鑒別價(jià)值。結(jié)果:Graves病組的STAPSV顯著高于甲狀腺炎組［（75.51±2.80）cm/s比（33.16±2.33）cm/s，P＜0.05］；平均STA－PSV與3 h攝碘率（r＝0.532，P＜0.001）以及24 h攝碘率（r＝0.471，P＜0.001）均呈顯著正相關(guān)。平均STA－PSV鑒別Graves病與破壞性甲狀腺炎的ROC曲線下面積為0.825，最佳切點(diǎn)為45.3 cm/s，敏感性為80.4%，特異性為81.4%。結(jié)論:平均STA－PSV與甲狀腺攝碘率具有良好的相關(guān)性。結(jié)論:超聲下甲狀腺上動脈峰流速測定是一種可靠便捷的方法，可部分替代攝碘率用于甲狀腺毒癥的病因鑒別。

甲狀腺毒癥； 超聲檢查； 甲狀腺上動脈收縮期流速峰值； Graves病； 破壞性甲狀腺炎

鑒別甲狀腺毒癥是由Graves病還是由甲狀腺炎引起的，這是臨床碰到的難題。Graves病與甲狀腺炎的預(yù)后和治療截然不同。Graves病會自主分泌大量甲狀腺激素，需藥物等干預(yù)治療；而甲狀腺炎是炎性反應(yīng)引起甲狀腺激素一過性大量釋放而無需治療［1］。本研究以攝碘率作為金標(biāo)準(zhǔn)，旨在探討甲狀腺上動脈流速與甲狀腺攝碘率的相關(guān)性，以及甲狀腺上動脈流速測定用于甲狀腺毒癥的鑒別價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象與方法

本研究系一項(xiàng)前瞻性臨床研究（臨床試驗(yàn)注冊號:NCT01227499）。2009年7月—2010年11月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院新診斷的未經(jīng)治療（包括抗甲狀腺藥物和β受體阻斷劑治療）的甲狀腺毒癥患者145例。入選標(biāo)準(zhǔn):無多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺手術(shù)或放射碘治療史、頸部放療史；近2～4周未服用過影響甲狀腺功能的藥物（如抗甲狀腺藥物，甲狀腺素片）；近2～4周內(nèi)未進(jìn)食含碘豐富的食物（如海帶，紫菜）；近2～8周未應(yīng)用含碘藥物（如胺碘酮、含碘造影劑）；非孕婦或哺乳期婦女。甲狀腺毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):促甲狀腺激素（TSH）在正常范圍以下，游離甲狀腺素（FT4）、游離3碘甲狀腺原氨酸（FT3）高于正常；甲狀腺彩超確定為甲狀腺彌漫性病變；除外自主高功能結(jié)節(jié)性病變與多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺毒癥；3 h攝碘率＜5%且24h攝碘率＜15%［1］，Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺毒癥；3 h攝碘率＞5%和（或）24 h攝碘率＞15%；有典型的突眼、甲狀腺彌漫性腫大或脛前粘液水腫者可不做攝碘率測定［1］。少數(shù)診斷有疑問的患者隨訪3個(gè)月后，重復(fù)甲狀腺功能與攝碘率檢查以確定診斷。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 甲狀腺功能測定

血TSH、FT3和FT4采用電化學(xué)發(fā)光法測定，電化學(xué)發(fā)光法檢測的批內(nèi)差異為3.9%，批間差異為8.9%。TSH 受體抗體（TRAb）采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，批內(nèi)差異為4.2%，批間差異為9.1%。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）與甲狀腺球蛋白抗體（Tg Ab）采用放射免疫法測定，批內(nèi)差異為4.2%，批間差異為6.8%。

1.3 彩色多普勒檢查標(biāo)準(zhǔn)化流程

患者與檢查者事先未知臨床診斷結(jié)果，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化流程操作測定甲狀腺上動脈流速。患者取臥位，頸后填枕頭，暴露頸前，先用普通二維B超在橫切面測定甲狀腺左、右葉最大橫徑與前后徑以及峽部厚度。甲狀腺上動脈收縮期最大流速（PSV）的測定:在橫斷面圖像，利用超聲彩色多普勒技術(shù)顯示甲狀腺血流情況，在甲狀腺上方找到向上向內(nèi)走行的甲狀腺上動脈，以甲狀腺上動脈與甲狀腺邊緣的交界處作為探頭固定探測位置，測定PSV，探頭頻率為7.5MHz，測量時(shí)聲束與血流夾角小于60°，重復(fù)測定3次取平均值即為甲狀腺上動脈峰值流速，取左右兩側(cè)甲狀腺上動脈峰值流速的平均值即為甲狀腺上動脈平均峰值流體（mean STA－PSV）。

1.4 甲狀腺攝碘率測定

分別于患者口服131I 0.5 MBq 3 h、24 h后測定甲狀腺攝碘率。放射計(jì)數(shù)探針（Atom－Lab 950，Biodex公司）置于患者頸前30cm。在患者服用131I前，用已知劑量的131I標(biāo)準(zhǔn)品校正計(jì)數(shù)器。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的統(tǒng)計(jì)量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)與百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。用線性回歸模型探討3 h及24 h攝碘率與mean STA－PSV之間的相關(guān)性。應(yīng)用受試者工作曲線（ROC）評價(jià)mean STA－PSV對于Graves病與甲狀腺炎的鑒別價(jià)值，分別計(jì)算其ROC曲線下面積，將離曲線左上角（0，1）直線距離最近的點(diǎn)確定為最佳的切割點(diǎn)（cut－off point），分別計(jì)算此時(shí)的診斷特異性與敏感性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共入選96例Graves病患者（Graves病組），49例破壞性甲狀腺炎患者（甲狀腺炎組）。2組研究對象的甲狀腺功能、攝碘率以及mean STA－PSV等基本特征見表1。Graves病組的 FT4、FT3、TRAb、TPOAb、Tg Ab、甲狀腺上動脈平均峰值流速，以及3 h與24 h的攝碘率均顯著高于甲狀腺炎組（P＜0.05）。

表1 Graves病組與甲狀腺炎組的基本特征比較

2.2 mean STA－PSV與攝碘率的相關(guān)性

mean STA－PSV與3 h、24 h攝碘率均呈顯著的線性相關(guān)，在甲狀腺毒癥人群（n＝145），mean STA－PSV與3 h攝碘率（r＝0.532，P＜0.001）以及24 h攝碘率（r＝0.471，P＜0.001）顯著相關(guān)，呈現(xiàn)良好的一致性。見圖1。

2.3 mean STA－PSV對于甲狀腺毒癥病因的鑒別

價(jià)值 mean STA－PSV在鑒別Graves病與破壞性甲狀腺炎的ROC曲線。下面積為0.825，其最佳切割點(diǎn)為45.3 cm/s，此時(shí)的診斷敏感性為80.4%，特異性為81.4%。見圖2。而FT3/FT4比值在鑒別Graves病與破壞性甲狀腺炎的ROC曲線下面積僅為0.527。見圖3。

圖1 mean STA－PSV與3 h、24 h攝碘率相關(guān)性

3 討 論

本研究顯示Graves病組的mean STA－PSV水平顯著高于甲狀腺炎組，與之前研究［2］相一致，證實(shí)了超聲下不同病因的甲狀腺毒癥其血流速度表現(xiàn)不同。分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺毒癥患者其mean STA－PSV水平與攝碘率檢測呈現(xiàn)出良好的一致性。攝碘率在除外飲食或藥物影響的前提下是反映甲狀腺功能的客觀指標(biāo)，Graves病患者的攝碘率升高，而甲狀腺炎患者的攝碘率降低。在甲狀腺毒癥人群，甲狀腺上動脈流速與攝碘率呈現(xiàn)出良好的相關(guān)性，因此，mean STA－PSV測定可作為反映甲狀腺自主功能的客觀指標(biāo)之一。Bogazzi等［3］研究顯示，在2種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)患者體內(nèi)（Graves病與垂體TSH瘤）均可觀察到甲狀腺內(nèi)血流速度與血管密度增加，但在由破壞性甲狀腺炎或外源性甲狀腺激素?cái)z入過多引起的甲狀腺毒癥患者體內(nèi)則觀察不到。未經(jīng)治療的橋本氏甲狀腺炎合并甲減患者的甲狀腺動脈血流速度是輕度升高的，而導(dǎo)致甲狀腺動脈流速增加的恰恰是患者體內(nèi)升高的 TSH［3］。

本研究顯示mean STA－PSV反映了甲狀腺的自主功能，對于甲狀腺毒癥的病因鑒別具有一定的臨床價(jià)值。一些特殊的人群如孕婦、哺乳期婦女，或近期應(yīng)用含碘藥物或造影劑者不宜進(jìn)行甲狀腺攝碘率檢查，可考慮檢測甲狀腺上動脈平均峰值流速，結(jié)合病史、臨床特征，以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，最終將有助于甲狀腺毒癥病因的鑒別診斷。

本研究顯示，mean STA－PSV均與3 h或24 h攝碘率呈顯著線性相關(guān)，提示其有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值?；趍ean STA－PSV與攝碘率有較好的一致性，對甲狀腺毒癥的病因診斷具有較好的鑒別診斷價(jià)值；彩色多普勒檢查的便捷性、無創(chuàng)性與可獲得性，mean STA－PSV較血流模式的定性描述更為準(zhǔn)確，mean STA－PSV不失為一種可部分替代攝碘率測定用于鑒別甲狀腺毒癥病因的優(yōu)良方法，尤其適用于妊娠、服用胺碘酮或近期應(yīng)用過造影劑的患者。

［1］Bahn CR，Burch HB，Cooper DS，et al.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists［J］.Thyroid，2011，21（6）:593－646.

［2］Uchida T，Takeno K，Goto M，et al.Superior thyroid artery mean peak systolic velocity for the diagnosis of thyrotoxicosis in Japanese patients［J］.Endocr J，2010，57（5）:439－443.

［3］Bogazzi F，Bartalena L，Brogioni S，et al.Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels:studies in vivo by color flow doppler sonography［J］.Eur J Endocrinol，1999，140（5）:452－456.

Relationship between Mean Peak Systolic Velocity of the Superior Thyroid Artery and Radioactive Iodine Up－ take in Patients with Thyrotoxicosis

ZHAO Xiaolong CHEN Lili WANG Yong＊ZHU Huiqing＊＊

HE Min LU Bin ZHOU Linuo LI Yiming HU Renming LIU Hong Department of Endocrinology and Metabolism，＊Department of Untrasound Medcine，＊＊Department of Nuclear Medcine，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Objective:To explore the relationship between mean peak systolic velocity of the superior thyroid artery（STAPSV）and radioactive iodine uptake（RAIU）in patients with thyrotoxicosis.Methods:This study was a prospective clinical study in Chinese population.In all，145 patients with untreated thyrotoxicosis were recruited.All participants underwent examination of thyroid function，radioactive iodine uptake（RAIU）and ultrasonography.Mean STA－PSV was measured by ultrasonography.RAIU test identified 96 patients with Graves’disease（GD）and 49 patients with destructive thyroiditis（DT）.Student’s t－test was used to compare differences between groups.Results:The mean STA－PSV was significantly higher in GD group than in DT group［（75.51±2.80）cm/s vs.（33.16±2.33）cm/s，P＜0.05］.The mean STA－PSV correlated positively and significantly with 3h RAIU （r＝0.532，P＜0.001），as well as with 24h RAIU （r＝0.471，P＜0.001）.The area under the ROC curve of mean STA－PSV in the differential diagnosis of GD and DT was 0.825.The optimal cutoff point of mean STA－PSV was 45.3 cm/s，with a sensitivity of 80.4%and aspecificity of 81.4%.Conclusions:Detection of mean STA－PSV by ultrasonography is concordant with RAIU and is an eligible method for the differential diagnosis of thyrotoxicosis.

Thyrotoxicosis； Ultrasonography； Peak systolic velocity of superior thyroid artery； Graves’disease；Destructive thyroiditis

R581

A

國家自然科學(xué)基金 （編號:30700385）；中國博士后基金 （編號:20070410690）

劉紅，E－mail:drlukefudan＠gmail.com