楊鐸，段小春，張宏，葉明，李響，林運(yùn)

高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。對高血壓病管理是提高血壓控制率、降低合并癥、節(jié)約經(jīng)費(fèi)的重要措施?！吨袊哐獕悍乐沃改?2009 年基層版) 》［1］為社區(qū)高血壓病管理提供了操作規(guī)范。北京市朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由北京安貞醫(yī)院建立，并由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士、管理的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其目的是為了加強(qiáng)社區(qū)人群心腦血管等慢性疾病的管理、健康教育、治療及隨訪，從而不斷提高慢性病控制率。本研究分析北京大屯地區(qū)高血壓患者分層管理一年時(shí)的血壓控制情況，以期為今后社區(qū)慢性疾病的管理提供借鑒。

1 資料與方法

健康教育人員共同組成疾病管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行

1.1 研究對象 選擇2009 年10 月至2010 年10 月間，在北京朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高血壓患者2137 例，其中男性1185 例(55.5%) ，女性952 例(44.5%) ，年齡18 ～87( 65.1 ±14.6) 歲。對患者進(jìn)行基線問卷調(diào)查并進(jìn)行體格檢查、化驗(yàn)室檢查。收集信息包括患者一般情況、隨診血壓、服藥情況、合并癥和非藥物治療情況、主要行為危險(xiǎn)因素、血糖、血脂等，1 年后由研究者統(tǒng)一匯總分析。排除繼發(fā)性高血壓、合并惡性腫瘤者、調(diào)查期間死亡以及自行中斷調(diào)查的患者。

1.2 方法 ①低危組采取一級管理( 開始非藥物治療，加強(qiáng)健康教育，改善不良生活方式，如3 個月內(nèi)不達(dá)標(biāo)開始藥物治療。每3 周復(fù)查血壓，達(dá)標(biāo)后每3月監(jiān)測血壓一次) ;②中危組采取二級管理( 開始非藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，改善生活方式，如一個月內(nèi)不達(dá)標(biāo)則開始藥物治療，每2 月監(jiān)測一次血壓) ;③高危組采取三級管理( 開始藥物和非藥物治療，每月監(jiān)測血壓一次) 。通過社區(qū)衛(wèi)生中心，加強(qiáng)患者的治療、健康教育和隨訪。診斷和治療主要由三級醫(yī)院醫(yī)生完成; 健康教育由三級醫(yī)院醫(yī)生和全科醫(yī)生共同完成; 隨訪由全科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行。干預(yù)的重點(diǎn)是限鹽和體育鍛煉。

1.3 指標(biāo)定義

1.3.1 血壓分級 參照《中國高血壓防治指南(2009年基層版) 》標(biāo)準(zhǔn):采用校對合格的柱式水銀血壓計(jì)連續(xù)測量2 次，間隔1 min 以上，取最高值。1 級:SBP 140 ～159 mm Hg( 1 mm Hg =0. 133 kPa) 和( 或) DBP 90 ～99 mm Hg; 2 級: SBP 160 ～179 mm Hg和( 或) DBP 100 ～109 mm Hg; 3 級: SBP≥180 和( 或) DBP≥110 mm Hg。

1.3.2 危險(xiǎn)度分層 ①低危:1 級高血壓且無其他危險(xiǎn)因素;②中危:2 級高血壓;1 級高血壓并伴1 ～2個危險(xiǎn)因素;③高危:3 級高血壓;高血壓1 或2 級伴≥3 個危險(xiǎn)因素; 高血壓( 任何級別) 伴任何一項(xiàng)靶器官損害( 左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、腎功能受損) ;高血壓( 任何級別) 并存任何一項(xiàng)臨床疾患( 心臟病、腦血管病、腎病、周圍血管病、糖尿病等) 。

1.3.3 管理標(biāo)準(zhǔn) ①血壓控制: 非糖尿病患者血壓＜140/90 mm Hg 為控制;糖尿病患者血壓＜130/80 mm Hg 為控制。②隨訪依從性達(dá)標(biāo): 指患者1 年隨訪中堅(jiān)持治療并完成指南規(guī)定的隨訪次數(shù)達(dá)75%以上。即:低危組患者每年隨訪＞3 次，中危組患者每年隨訪＞5 次，高危組患者每年隨訪＞9 次; ③服藥依從性:患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行按時(shí)規(guī)律服藥，服藥量達(dá)到處方量的80%以上為依從性好，服藥量低于處方量的20%為依從性差。④體重指數(shù)( BMI) :體重正常:18≤BMI ＜24;超重:24≤BMI ＜28;肥胖:BMI≥28。

1.3.4 非藥物治療標(biāo)準(zhǔn) ①戒煙; ②限酒: 每天平均飲＜白酒50 ml 或葡萄酒100 ml 或啤酒250 ml; ②規(guī)律體育鍛煉: 指每周不少于3 d，每天不少于30 min;④低鹽飲食: 每天攝入食鹽＜6 g。⑤控制體重:指BMI 由肥胖降至超重、超重降至正?；蚍逝纸抵琳?⑥減少心理壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較作采用卡方檢驗(yàn)，隨訪依從性達(dá)標(biāo)影響因素采用Logistic 回歸分析，P ＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況

2.1.1 患者基本情況 入選患者中小學(xué)及以下學(xué)歷541 例(25.3%) ，中學(xué)學(xué)歷1156 例( 54.1%) ，大學(xué)以上學(xué)歷440 例( 20. 6%) 。低危組患者252 例(11.8%) ，中危組患者1276 例( 59.7%) ，高危組患者609 例(28.5%) 。合并糖尿病291 例( 13.6%) ，合并冠心病359 例( 16.8%) ，合并高脂血癥90 例(4.2%) 。高鹽飲食者1222 例(57.2%) ，缺乏體育鍛煉者1055 例(49.4%) ( 表1) 。

2.1. 2 基線血壓控制情況 基線血壓控制率為58.4%(1248/2137) ; 其中低危組控制率為61.7%(155/252) ，中危組控制率為57.2%(730/1276) ，高危組控制率為59.6%( 363/609) 。血壓控制者血壓水平SBP: ( 131. 7 ±13. 6) mm Hg，DBP: ( 78. 4 ±6.3) mm Hg; 血壓未控制者血壓水平SBP: ( 153.4±11.4) mm Hg，DBP: ( 80.2 ±5.8) mm Hg。基線血壓未控制的1 級高血壓患者占29. 5% ( 630/2137) ，2 級高血壓患者占8.4%(180/2137) ，3 級高血壓患者占3.7%( 79/2137) 。合并糖尿病者的血壓控制率為30.9%(90/291) ，無糖尿病者血壓控制率為62.7%( 1158/1846) ，糖尿病者血壓控制率低于非糖尿病者( χ2=104.6，P ＜0.01) 。

2.2 隨訪1 年情況

2.2.1 血壓水平 隨訪1 年時(shí)低危組和高危組SBP和DBP 較基線有明顯下降( P ＜0.05) ，中危組血壓下降不明顯( P ＞0.05) ( 表2) 。

2.2.2 血壓控制率 隨訪6 個月時(shí)血壓控制率為60.8%( 1299/2137) ，1 年時(shí)血壓控制率為67. 5%(1442/2137) 。隨訪1 年時(shí)低危、中危、高危三組血壓控制率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2= 1. 35，P ＞0.05) 。低危組隨訪1 年時(shí)血壓控制率提高20.2%，與基線相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2= 7. 25，P ＜0.01) ;中危和高?；颊哐獕嚎刂坡逝c基線相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ( 表3) 。合并糖尿病患者隨訪1 年時(shí)血壓控制率為58.4%(165/291) ，與基線相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=11.71，P ＜0.01) 。

2.2.3 非藥物治療情況 患者基線非藥物治療比例為37.4%( 799/2137) ，隨訪1 年，非藥物治療合格的比例為53.2%(1137/2137) 。

限鹽措施:隨訪1 年時(shí)，血壓控制者限鹽比例為70.2% ( 1012/1442) ，血壓未控制者限鹽比例為49.3%(343/695) ，血壓控制組限鹽比例明顯高于血壓未控制組( χ2=9.79，P ＜0.01) 。

表1 入選高血壓患者基線情況［n( %) ］

表2 三組患者血壓水平比較( ±s)

表2 三組患者血壓水平比較( ±s)

注:與同組基線血壓比較，aP ＜0.05

組別基線血壓( mm Hg)1 年后血壓( mm Hg)SBPDBP低危組( n=252)139.2 ±11.376.4 ±6.3127.1 ±8.4a68.7 ±8.1 SBPDBP a中危組( n=1276)146.5 ±14.680.2 ±5.8141.7 ±11.178.2 ±7.2高危組( n=609)146.9 ±15.781.8 ±12.8133.8 ±9.6a74.1 ±11.1 a

表3 三組患者血壓控制率情況( %)

控制體重: 隨訪1 年時(shí)，超重和肥胖者共482例，血壓未控制者297 例，其中控制體重使BMI 降低者占21.5%(64/297) ;血壓控制者185 例，其中控制體重使BMI 降低者占31.4%(58/185) ，控制體重有助于控制血壓( χ2=105.24，P ＜0.01) 。

體育鍛煉: 血壓控制組經(jīng)常鍛煉的比例為65.4%(943/1442) ，血壓控制不良組經(jīng)常鍛煉的比例為41.7%( 290/695) ，血壓控制組體育運(yùn)動的比例明顯高于血壓控制不良組( χ2=55.36，P ＜0.01) 。

2.2.4 服藥依從性分析 隨訪1 年時(shí)各組規(guī)律服藥率與基線時(shí)相比，分別為低危組(92.3%vs.90.5%;χ2=0.52，P ＞0.05) ，中危組(90.7%vs.89.2%;χ2=1.59，P ＞0. 05) ，高危組( 96. 4% vs. 94. 7%; χ2=2.07，P ＞0.05) ，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.5 隨訪依從性達(dá)標(biāo)率及影響因素分析 三組患者隨訪達(dá)標(biāo)率分別為: 低危組72.5%( 183/252) ，中危組71.4%(911/1276) ，高危組82.6%(503/609) 。高危組與低、中危組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=11.22，P ＜0.01;χ2=27.59，P ＜0.01) ，低、中危組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=0.13，P ＞0.05) 。

以隨訪達(dá)標(biāo)做結(jié)局變量，年齡、性別、受教育程度及危險(xiǎn)度分層作自變量，作Logistic 回歸，結(jié)果顯示患者隨訪達(dá)標(biāo)率與年齡、受教育程度，患者危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，性別差異對隨訪達(dá)標(biāo)率無顯著影響( 表4) 。

3 討論

通過社區(qū)管理可提高血壓控制率，是多數(shù)研究得到的共識［2］。本研究中低危組和高危組血壓控制率均有不同程度提高，但中?；颊唠S訪1 年時(shí)血壓控制率低于基線水平?？赡苡捎谥形；颊唠m然血壓升高，但多數(shù)沒有明顯的臨床癥狀，對高血壓病及其預(yù)后認(rèn)識不充分，重視度低。在管理上醫(yī)務(wù)人員未把該組患者作為重點(diǎn)管理對象，隨訪頻率低使該組患者依從性較其他兩組低是隨訪1 年時(shí)血壓控制率降低的原因之一。由于中危組所占比例最大，加強(qiáng)對中?；颊叩墓芾韺μ岣哒w控制率有重要意義［3］。

非藥物治療是高血壓治療的重要手段，也是疾病管理的重要內(nèi)容［4］。本研究顯示，限鹽、控制體重和鍛煉可以提高血壓控制率。盡管該社區(qū)高血壓患者血壓控制率已達(dá)到較高水平，但高鹽飲食和缺乏體育鍛煉的比例仍較高［5］。提示還應(yīng)該通過各種方式進(jìn)一步強(qiáng)化患者對非藥物治療重要性的認(rèn)識。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度和危險(xiǎn)度分層是影響隨訪依從性達(dá)標(biāo)率的重要因素［6］。高危組隨訪達(dá)標(biāo)率明顯好于其他兩組，這與患者對自己的病情重視、醫(yī)生把高?；颊吡袨橹攸c(diǎn)管理對象嚴(yán)格隨訪有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保制度規(guī)定慢病取藥周期為1 月，與指南要求的高危管理隨訪間期一致，這也是該組隨訪達(dá)標(biāo)率高的因素之一。高危組血壓下降程度明顯高于其他兩組，考慮與其隨訪依從性好直接相關(guān)。中危組隨訪達(dá)標(biāo)率最低考慮與隨訪間期相對長，且因較少有自覺癥狀，患者重視度較低，依從性較差有關(guān)。受教育程度高的患者對高血壓的認(rèn)識程度和重視程度較高，容易接受醫(yī)生的健康宣傳和用藥指導(dǎo)，其依從性以及血壓控制情況均好于文化程度低的患者［7-8］。

表4 影響隨訪達(dá)標(biāo)率的因素

本研究具有一定局限性，所選樣本為非隨機(jī)抽取患者，而是經(jīng)常到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者，因此只能代表這部分依從性較高的患者的血壓控制率。

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