王錦達(dá)，孫志軍，陳韻岱，蓋魯粵，劉宏斌，辜小芳，陳萍

隨著心血管疾病介入治療的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI) 。雖然PCI 術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但多數(shù)患者仍在術(shù)前及術(shù)中感到緊張或焦慮，為了解除這種緊張情緒所帶來(lái)的不利影響，我們課題組在臨床實(shí)踐中嘗試用小劑量咪唑安定聯(lián)合芬太尼對(duì)行PCI 患者行使術(shù)前鎮(zhèn)靜，以期達(dá)到解除緊張、焦慮情緒所帶來(lái)的不良刺激，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007 年3 月至2009 年10 月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科行PCI 治療的冠心病患者390例，其中男性306 例，女性84 例，年齡34 ～81 歲。有147 例患者合并高血壓史。所有患者在本次治療前均未使用過(guò)鎮(zhèn)靜劑，無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)、心、肝、腎功能損害，無(wú)對(duì)咪唑安定、阿片類藥物過(guò)敏史。入選患者采用隨機(jī)方法分對(duì)照組與觀察組。兩組患者在性別構(gòu)成、體重、年齡方面相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05) 。

1.2 方法 患者平臥，監(jiān)測(cè)袖帶血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。在行動(dòng)脈穿刺前10 min 靜脈注射藥物: 觀察組靜脈注射咪唑安定0.04mg/kg+芬太尼1 μg/kg; 對(duì)照組靜脈注射等量生理鹽水。注射藥物后10 min 由同一位醫(yī)生行股動(dòng)脈穿刺，穿刺部位給予2%普魯卡因5 ml 局部麻醉，置入動(dòng)脈鞘，然后行冠狀動(dòng)脈造影。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)記錄平均動(dòng)脈壓( MAP) 、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度( SpO2) 、呼吸頻率的趨勢(shì)圖。記錄術(shù)前、穿刺時(shí)、支架置入即刻、手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后2 h 時(shí)上述指標(biāo);分別在術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行焦慮評(píng)分。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)痛評(píng)分采用Prine Henry 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)( PHS 0 ～4)［1］:0 分為咳嗽時(shí)不痛;1 分為咳嗽時(shí)痛但深呼吸時(shí)不痛;2 分為深呼吸時(shí)痛但安靜時(shí)不痛;3 分為安靜時(shí)痛但疼痛輕微;4 分為安靜時(shí)痛且疼痛劇烈。鎮(zhèn)靜評(píng)分［1］:1 分為清醒、緊張;2 分為清醒、不緊張;3 分為閉眼、呼之睜眼;4 分為閉眼、呼之不睜眼、輕搖醒;5 分為睡眠、輕喚、輕搖不醒。焦慮指數(shù)評(píng)分( VAS 評(píng)分)［2］: 根據(jù)患者和觀察者評(píng)定，以100 mmVAS 標(biāo)尺評(píng)分，0 分為完全不焦慮，100 分為極度緊張。并觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 11.5 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，兩組均數(shù)的比較實(shí)用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共有390 例患者參加了本研究，其中對(duì)照組178 例，觀察組212 例。從穿刺到手術(shù)結(jié)束用時(shí)48 ～143( 89 ±21) min。所有患者均無(wú)嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

2.2 患者術(shù)中呼吸、循環(huán)及血氧飽和度情況 對(duì)照組患者呼吸頻率(18 ±6) 次/min，觀察組為(19 ±7)次/min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。兩組患者術(shù)中SpO2均＞96%。觀察組患者的MAP、心率在整個(gè)PCI 手術(shù)過(guò)程波動(dòng)幅度較對(duì)照組小、平穩(wěn);兩組患者在PCI 術(shù)穿刺時(shí)、支架置入時(shí)、術(shù)后即刻時(shí)血壓及心率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.01) ; 但在術(shù)前及術(shù)后2 h 時(shí)，兩組血壓、心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05) ( 表1) 。

表1 患者PCI 術(shù)前后MAP、心率比較( ±s)

表1 患者PCI 術(shù)前后MAP、心率比較( ±s)

項(xiàng)目對(duì)照組( n=178) 觀察組( n=212)P值血壓( mm Hg)－－－術(shù)前120.4 ±15.7118.5 ±16.60.249穿刺時(shí)138.5 ±13.8110.3 ±14.80.000支架置入時(shí)135.9 ±15.7112.7 ±14.20.000術(shù)后即刻128.1 ±16.4114.6 ±17.20.000術(shù)后2 h118.6 ±6.3114.7 ±5.10.095心率( 次/min)－－－術(shù)前69.4 ±8.370.5 ±7.80.179穿刺時(shí)81.5 ±6.872.5 ±5.80.000支架置入時(shí)82.9 ±7.474.9 ±6.20.000術(shù)后即刻81.6 ±7.875.4 ±6.20.000術(shù)后2 h75.5 ±6.571.6 ±6.10.317

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效果 兩組患者在PCI 術(shù)后的鎮(zhèn)靜評(píng)分有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＜0.01) ，但兩組鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ( 見表2) 。兩組患者PCI 術(shù)前焦慮評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05) ，而術(shù)后2 h 兩組患者的焦慮評(píng)分及觀察組術(shù)前、術(shù)后2 h 焦慮評(píng)分的差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.01) ( 表3) 。對(duì)照組術(shù)后有6例(3.4%) 患者發(fā)生了迷走神經(jīng)反射，而觀察組僅出現(xiàn)了1 例( 0.5%) ，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P =0.077) 。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分( ±s)

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分( ±s)

評(píng)分對(duì)照組( n=178) 觀察組( n=212)P值0.8 ±0.60.7 ±0.70.135鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)痛評(píng)分2.1 ±0.62.8 ±0.40.000

時(shí)間對(duì)照組( n=178) 觀察組( n=212)P值33 ±2634 ±270.711術(shù)后術(shù)前2 h31 ±2822 ±140.000

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)越來(lái)越普及，因?yàn)橹贿M(jìn)行局部麻醉，手術(shù)時(shí)患者通常都會(huì)比較緊張，充分緩解疼痛和抗焦慮的最有效的方法是給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥。咪唑安定起效迅速，半衰期短，它可與苯二氮卓受體特異性結(jié)合，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng);但大劑量咪唑安定可引起血氧飽和度下降甚至呼吸暫停、血壓下降。有研究證實(shí)，靜脈注射小劑量咪唑安定0. 025 ～0. 07 mg/kg 血漿濃度可達(dá)75 ～100 ng/ml，產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用［3］。另外咪唑安定雖無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用［4］。芬太尼是一種常用于意識(shí)鎮(zhèn)靜的阿片類藥物，靜脈注射50 ～100 μg 時(shí)，3 ～5 min 起效，持續(xù)45～60 min。大劑量芬太尼可引起呼吸抑制［5］。小劑量咪唑安定和芬太尼復(fù)合用藥不但可以起協(xié)同作用達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，而且復(fù)合用藥后鎮(zhèn)痛藥物用藥量減少，可使咪唑安定和芬太尼劑量依賴性副作用明顯減少［6-7］。

目前尚未見到小劑量咪唑安定聯(lián)合芬太尼靜脈注射在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及血流動(dòng)力學(xué)方面影響的研究。本研究表明，PCI術(shù)前單劑量聯(lián)合應(yīng)用小劑量咪唑安定及芬太尼在患者鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果明顯且安全可靠?；颊咝g(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)中心率輕微升高，平均動(dòng)脈壓輕微降低，但并無(wú)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，與Lau［4］和Bailey［5］報(bào)道的結(jié)果一致。同時(shí)由于咪唑安定聯(lián)合芬太尼取得的鎮(zhèn)靜與抗焦慮效果，可減輕患者術(shù)后疼痛及緊張，減少患者迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率，本研究中兩組發(fā)生迷走神經(jīng)反射的病例均較少，因此兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但咪唑安定聯(lián)合芬太尼組仍有減少迷走神經(jīng)反射的趨勢(shì)，這與國(guó)外研究的一些研究相一致［8］。

因此，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中靜脈注射小劑量咪唑安定及芬太尼能起到鎮(zhèn)靜及抗焦慮的效果，且副作用少，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性較高，在臨床上有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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