王曼，李建偉，黃小利，謝芳元，卓鵬展

體表心電圖是一種快速、無創(chuàng)的診斷手段，可用于急性冠脈病變定位、病變面積的估測及病變血管的確定［1］。然而，常規(guī)12 導聯(lián)心電圖中aVR 導聯(lián)ST 段的變化常被忽略。近年來，aVR 導聯(lián)在非ST段抬高型急性冠脈綜合征( NSTE-ACS) 中的診斷價值以及在治療方面的指導作用逐漸受到關注，并認為其診斷價值僅次于T 波倒置，而在沒有心肌酶和心肌損害的證據(jù)時，出現(xiàn)aVR 導聯(lián)ST 段的抬高或下移更具有臨床價值［2］。本研究探討了aVR 導聯(lián)ST 段回落對NSTE-ACS 患者的預后評估方面的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006 年1 月至2010 年12 月在我院住院的NSTE-ACS 患者191 例。入選對象符合2004 年中華醫(yī)學會心血管病分會關于NSTE-ACS 的診斷標準，191 例患者中有11 例失訪，其余180 例臨床資料完整，其中男性124 例，女性56 例，平均年齡(67 ±10 歲) 。納入標準: ①不穩(wěn)定型心絞痛( 包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化性心絞痛、梗死后心絞痛) ;②急性非ST 段抬高型心肌梗死。除外:①變異型心絞痛;②左、右束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯;③近6 月內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( PCI) ;④正在服用抗心律失常藥物; ⑤入院6 h 內(nèi)行急診PCI 者。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 采用美國GE MAC-5000 同步12 導心電圖機，記錄所有患者入院即刻及入院后6 h 標準的12 導聯(lián)心電圖。心電圖由專人進行測量，以QRS 波群起點作為ST 段測量基點，以之前的TP段為基線，J 點后80 ms 作為ST 段下移為測量點，J點后20 ms 作為ST 段抬高測量點進行測量，連續(xù)測量6 個ST 段，取其平均值作為測量數(shù)據(jù)。aVR 導聯(lián)ST 段偏離基線幅度≥0.5 mm 認為有臨床意義［3］。觀察入院即刻與入院后6 h aVR 導聯(lián)抬高的ST 段變化，如果入院6 h 后抬高的ST 段回落幅度大于入院即刻ST 段抬高的50%以上，定義為aVR 導聯(lián)ST段回落( 即ST 段回落組) ，否則為無回落( 即ST 段無回落組) 。

1.2.2 冠狀動脈脈造影 所有患者在入院后1 ～2 d行冠狀動脈造影( CAG) ，經(jīng)右橈動脈路徑Jukins 法行常規(guī)冠脈造影檢查，左主干冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%，其他主要的冠狀動脈管腔狹窄≥75%認為有臨床意義。據(jù)冠脈造影結果及患者意愿選擇冠狀動脈介入術( PCI) 、冠狀動脈旁路移植術( CABG)或藥物保守治療。

1.3 生化指標 所有患者入院后次日清晨空腹采肘正中靜脈血，免疫比濁法測定高敏CPR( hsCPR，參考范圍0 ～25 U/L) 、生化法測定肌酸激酶同工酶( CK-MB，參考值范圍為:0 ～25 U/L) 、免疫法測定心肌肌鈣蛋白T( cTnT，≥0.1 ng/ml 為陽性) ; cTnT如為陰性，6 h 后重復測量一次。

1.4 常規(guī)治療 所有患者入院即刻口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，此后每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，皮下注射低分子肝素，無禁忌證者常規(guī)應用硝酸酯類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶( ACEI) 類藥物?；颊咧Ъ苤萌胄g后常規(guī)給與抗凝、抗血小板等常規(guī)治療。

1.5 出院后隨訪 所有患者通過電話訪問或門診復查隨訪30 d。記錄患者發(fā)生的主要不良心臟事件( MACE) :死亡、再發(fā)急性心肌梗死、血運重建術的發(fā)生率。

1.6 數(shù)計學處理 采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以(±s) 表示，兩組間均數(shù)的比較使用t 檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)( 頻率) 表示，兩組間率的比較使用χ2檢驗。對主要不良心臟事件的危險因素進行Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者一般資料 135 例(75.0%，135/180) 患者在入院時心電圖aVR 導聯(lián)ST 段無抬高，45 例( 25.0%，45/180) 患者ST 段抬高，在入院6 h 時，25 例患者ST 段無回落( ST 段無回落組) ，20 例患者ST 段回落( ST 段回落組) 。aVR導聯(lián)ST 段無回落組與回落組比較，年齡、心功能Ⅱ-Ⅳ級比例、心率、cTnT 陽性比例、CK-MB 水平，具有統(tǒng)計學差異( P ＜0.05) 。而既往有心肌梗死病史、高血壓病史、PCI 病史、糖尿病病史、發(fā)病時間＜6 h患者比例、收縮壓、hs-CRP 水平在兩組間無統(tǒng)計學差異( P ＞0.05) ( 表1) 。

表1 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者入院時一般臨床資料

2.2 心電圖及冠狀動脈造影情況 ST 段無回落組與回落組比較，入院時及入院6 h 后aVR 導聯(lián)外其余導聯(lián)ST 段壓低的總幅度與無回落組比較，均有統(tǒng)計學差異( P ＜0.05) 。冠脈造影結果顯示，ST 段無回落組與回落組比較，三支血管病變、左主干+三支血管病變的發(fā)生率較高，具有統(tǒng)計學差異( P ＜0.05)( 表2) 。

表2 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者心電圖及冠狀動脈造影情況

2.3 不良事件隨訪 在30 d 的隨訪中，aVR 導聯(lián)ST段抬高患者無回落組再發(fā)心肌梗死率、急診PCI 及冠脈旁路移植術( CABG) 比例高于ST 段回落組患者，兩組間具有統(tǒng)計學差異( P ＜0.05) ( 表3) 。

2.4 Logistic 回歸分析 以性別、年齡、陳舊性心梗史、hs-CRP、CK-MB、aVR 導聯(lián)抬高的ST 段有、無回落、cTnT 值作為自變量，以不良心血管事件( 死亡、再梗、血運重建) 作為應變量進行Logistic 逐步回歸分析。結果顯示，在隨訪的30 d 內(nèi)，cTnT 值陽性和aVR 導聯(lián)抬高ST 段無回落是患者主要不良心臟事件( 死亡、心肌梗死及行血運重建術) 發(fā)生的獨立預測因子( 表4) 。

表3 aVR 導聯(lián)ST 段抬高患者隨訪30 d 內(nèi)主要不良心臟事件

3 討論

急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS) 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)和急性非ST 段抬高型急性冠脈綜合征( NSTEACS) 。盡管目前有多種治療手段，但是NSTE-ACS患者嚴重心血管事件的發(fā)生率仍較高，盡早識別判斷此類患者的危險程度，選擇最適宜的治療進而降低致殘率、致死率顯得尤為重要。

體表心電圖是早期診斷NSTE-ACS 簡便、有效、快捷的非創(chuàng)傷性檢查手段。aVR 導聯(lián)位于額面右上位，其負極恰在Ⅰ和Ⅱ導聯(lián)之間，主要反映心臟右上部如右心室流出道與室間隔基底部心電活動，故造成室間隔基底部梗死可導致aVR 導聯(lián)ST 段抬高，其有著不容忽視的重要價值。在NSTE-ACS 者，aVR導聯(lián)的ST 抬高可能反應心臟總體的心內(nèi)膜下心肌缺血，aVR 導聯(lián)向量的方向指向人體右肩部，順著向量的方向“看”過去，正是觀察左室腔的最好視角。這種整體的缺血，一般被認為是左主干或三支血管病變所致，故形成aVR 導聯(lián)的ST 抬高［4］。臨床工作中，aVR 導聯(lián)ST 段抬高并不少見，然而aVR 導聯(lián)卻常被忽視［5］。Yan 等［6］也曾報道在NSTE-ACS 患者中，aVR 導聯(lián)ST 段抬高的比例約在7% ～33%左右。既往對NSTE-ACS 患者的研究更多關注的是廣泛ST 段下移與心臟不良事件的關系［7］，涉及aVR導聯(lián)ST 段的變化的研究也較少。

本研究通過比較aVR 導聯(lián)ST 段無回落組與回落組冠脈造影，結果顯示ST 段無回落組單支血管病變發(fā)生率低( 4%) ，而三支血管病變尤其是合并左主干病變發(fā)生率( 76%) 明顯高于ST 段回落組; 患者血運重建比例亦有統(tǒng)計學差異，特別是左主干多支血管病變多選擇冠脈旁路移植術，無回落組30 d住院死亡率達8%，再發(fā)心肌梗死事件達24%，30 d時不良心臟事件發(fā)生率在aVR 導聯(lián)ST 段無回落組增高。表明對于NSTE-ACS 患者，aVR 導聯(lián)ST 段無回落同左主干多支血管病變關系密切，能更好的預測不良心臟事件的發(fā)生，并對評估預后具有重要的指導意義。

表4 主要不良心臟事件危險因素的Logistic 回歸分析

本研究還通過Logistic 逐步回歸分析顯示，在隨訪的30 d 內(nèi)，cTnT 值陽性( OR =3.42，95%CI:1.39～8.41，P =0.008) 和aVR 導聯(lián)抬高ST 段無回落( OR=18.54，95%CI:3.57 ～96.1，P ＜0.001) 與不良心血管事件( 死亡、心肌梗死及行血運重建術) 密切相關，是不良心血管事件危險性增加的獨立預測因子。

綜上所述，關注aVR 導聯(lián)ST 段的變化，特別是ST 段無回落有助于對急性非ST 段抬高型急性冠脈綜合征的患者進行危險評估，從而盡早識別高?；颊?，盡早干預，減少不良事件的發(fā)生。

［1］ 崔煒，都軍. aVR 導聯(lián)的臨床應用價值［J］. 臨床薈萃，2004，19(17) :276.

［2］ Channer K，Morris F. ABC of clinical electrocardiography:Myocardial ischemia［J］. BMJ，2002，324(7344) :1023-1026.

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