安淑芬，芮晨，田坤，張楠

中心靜脈插管( central venous catheter，CVC) 現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重病患者的輸血、輸液、靜脈營養(yǎng)支持、中心靜脈壓的測定等，是一種為危重病患者提供治療和營養(yǎng)的重要途徑。但是，伴發(fā)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染( CVC-related infection，CVC-RI) 也是臨床中比較棘手的問題。心血管手術(shù)由于手術(shù)本身巨大創(chuàng)傷性，加之術(shù)前一些患者合并有其它系統(tǒng)疾病，身體基礎(chǔ)條件差，感染概率較高。中心靜脈置管作為一項有創(chuàng)性操作破壞皮膚屏障，微生物隨導(dǎo)管侵入，另外導(dǎo)管直接與心臟和大血管相通致使部分致病菌直接從導(dǎo)管入血，導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。本研究對38 例CVC-RI 患者的致病菌及其藥物敏感性資料進行了回顧性分析，以期能為臨床治療提供有益的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2009 年1 月至2011 年6 月在滄州市中心醫(yī)院心胸外科進行心臟直視手術(shù)并行中心靜脈置管的526 例患者病歷資料進行分析，所有患者置管前均無明確的感染征象。術(shù)后有38 例患者出現(xiàn)與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，其中男性22 例，女性16 例，年齡2.5 ～76 歲，平均置管天數(shù)(7.42 ±6.82) d。

1.2 處理方法 插管期間出現(xiàn)不能解釋的全身感染癥狀及插管部位皮膚有感染征象及時拔除導(dǎo)管，無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5 cm 導(dǎo)管尖端，放入含無菌洗脫液內(nèi)，立即送檢驗科。進行培養(yǎng)計數(shù)及藥物敏感試驗，細菌總數(shù)≥100 cfu 即為陽性。

1.3 感染診斷標準 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標準［1］:①穿刺口局部出現(xiàn)紅腫、炎性分泌物或?qū)Ч芗饧毦囵B(yǎng)陽性者;②有全身感染癥狀，白細胞計數(shù)升高，血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖細菌培養(yǎng)均為陽性者;③感染征象且拔除中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)抗生素治療后菌血癥即得到控制者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示，計數(shù)資料以例數(shù)( 百分數(shù)) 表示。

2 結(jié)果

2.1 細菌培養(yǎng)結(jié)果 2009 年1 月至2011 年6 月，我科CVC-RI 發(fā)生率為7.22(38/526) 。在38 例CVCRI 患者中共培養(yǎng)出48 株病原菌，其中革蘭氏陽性菌有26 株(54.16%，26/48) ;革蘭氏陰性菌有18 株(37.50%，18/48) ;真菌4 株( 8.33%，4/48) 。常見的致病菌有金黃色萄球菌(29.16%) 、表皮葡萄球菌(13.67%) 、銅綠假單胞菌( 12.50%) ; 真菌中白色念珠菌常見(6.25%) ( 表1) 。

表1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌分類

2.2 革蘭氏陽性菌對常見抗生素的藥敏結(jié)果 本組致病菌對萬古霉素的敏感性最高，另外敏感性較高的還有氯霉素、哌拉西林和左旋氧氟沙星( 表2) 。

2.3 革蘭氏陰性菌對常見抗生素的藥敏結(jié)果 不同細菌對藥物具有不同敏感性，藥物敏感性分析顯示對亞胺培南敏感性較高，其次為左旋氧氟沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，對其它幾種抗生素敏感度均低( 表3) 。

有關(guān)資料報道CVC-RI 最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌( 占60%) ，其次是屎腸球菌和假單胞菌屬菌( 占25%) 以及真菌( 占15%)［1-3］。在本組發(fā)生CVC-RI38 例，共培養(yǎng)出48株病原菌，其中的10 例根導(dǎo)管培養(yǎng)為雙重病原體感染;病原菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏桿菌，真菌中白色念珠菌。本研究致病菌構(gòu)成與陳爾真［4］及寧景湛［5］等研究結(jié)果相似。

中心靜脈導(dǎo)管細菌培養(yǎng)及藥敏試驗是診斷和治療導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要依據(jù)，有資料顯示，一般與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)源性菌血癥為2% ～12%［6］。本研究顯示，導(dǎo)管尖端病原菌主要以表皮常見的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。由此可見，革蘭氏陽性菌主要來源于皮膚表皮及其創(chuàng)面，其感染的途徑可能插管時，導(dǎo)管腔內(nèi)被細菌污染，也可以是皮膚寄生菌在導(dǎo)管表面定植，從置管部位沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進入血管內(nèi)［7］。所以，在置管前做好局部皮膚清潔，選用有效的皮膚消毒劑徹底消毒皮膚，有助于清除皮膚表面暫居菌。同時加強靜脈導(dǎo)管局部護理、盡量減少導(dǎo)管留置時間，保持局部干燥，是預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的重要措施。在抗生素的選擇上萬古霉素的敏感性最高［8］，另外還可以選擇頭孢他啶和左旋氧氟沙星或選擇萬古霉素或與左旋氧氟沙星和頭孢他啶二者之一聯(lián)合應(yīng)用。

在本組病例中，革蘭氏陰性菌是導(dǎo)致CVC-RI第二位的致病菌，占37.50%，以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌常見。雖然導(dǎo)致CVC-RI 的革蘭氏陰性菌不占首位［9］，但是，革蘭氏陰性菌的細菌學(xué)特點是對大多數(shù)常用抗菌藥耐藥，這也成為影響導(dǎo)管感染治療效果的重要因素［10］。

革蘭氏陰性菌感染的原因和病情危重、長期應(yīng)用抗生素及ICU 病房致病菌相關(guān)。銅綠假單孢菌日益成為ICU 病房醫(yī)院感染的重要的病原菌，銅綠假單孢菌對第三代頭孢類較敏感，所以除亞胺培南外，對各種抗生素的敏感率均不高于50%。真菌感染可能與患者大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)菌群失調(diào)，促進真菌生長有關(guān);另外也和病情危重、機體免疫力低、多種侵入性操作等有關(guān)［11］。一旦明確真菌感染，可采用氟康唑或伊曲康唑治療，嚴重感染者制霉菌素和兩性霉素B 聯(lián)合應(yīng)用［12］。

總之，在中心靜脈置管過程中嚴格無菌操作，減少侵入性操作，盡早拔除導(dǎo)管，加強深靜脈置管的局部護理，提高患者自身免疫力，避免廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用，根據(jù)細菌培養(yǎng)基藥物敏感結(jié)果選用抗生素，可以有效地降低CVC-RI 的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

3 討論

表2 革蘭氏陽性菌對各種抗菌素的藥敏結(jié)果( n)

表3 革蘭氏陰性菌對各種抗菌素的藥敏結(jié)果( n)

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