王 嘉 尹曉玲 周建華

髓質(zhì)海綿腎(MSK)由腎臟中的腎小管先天性缺陷導(dǎo)致，病理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為髓質(zhì)集合管不同區(qū)域發(fā)生囊性擴張呈海綿狀，從而使尿液無法順暢地從腎小管通過，進而產(chǎn)生一系列病理生理改變?？衫奂耙粋?cè)或者雙側(cè)腎臟。其病因尚不確切，多于20 ～50 歲發(fā)生癥狀，兒童期發(fā)病者罕見［1］。目前國內(nèi)大宗MSK 兒童病例報道較少。本文回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院(我原)兒科影像學(xué)診斷為MSK 患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療和隨訪等資料，旨在提高兒科醫(yī)生對MSK 的認識。

1 臨床資料

1.1 一般情況 1990 年1 月至2011 年4 月我院收治經(jīng)影像學(xué)確診的MSK 患兒11 例，其中男9 例，女2 例;年齡3個月至11 歲，平均年齡(4.5 ±3.9)歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 表1 顯示，以泌尿系統(tǒng)癥狀就診5 例，以泌尿系統(tǒng)外癥狀就診6 例。合并遠端腎小管酸中毒9 例，合并胱氨酸尿癥2 例(例1 24 h 尿胱氨酸為468.4 mg，例9為389.8 mg)，合并雙腎多發(fā)性結(jié)石7 例，泌尿系統(tǒng)感染6例，貧血4 例，腎鈣化3 例(例6、7 和10)，急性腎功能不全1 例(例8)，慢性腎功能不全3 例(例1、4 和6)，佝僂病2例(例1 和7)，生長發(fā)育落后5 例，全氨基酸尿癥2 例(例7 和11)，Carolis＇s 病1 例(例9)。

1.3 實驗室檢查 如表2 所示，尿蛋白陽性9 例，鏡下血尿8 例，白細胞尿7 例;腎功能檢查示SCr 和BUN 增高4例(例1、4、6 和8)。

1.4 影像學(xué)檢查(表1) 11 例均有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其中雙腎多發(fā)性結(jié)石7 例。9 例行腹部X 線片檢查，5 例顯示雙腎髓質(zhì)區(qū)可見較對稱、呈扇狀鈣質(zhì)影沿腎乳頭分布，大小略顯不等;3 例有腎鈣化的表現(xiàn)。10 例行腹部B 超檢查，9例顯示雙腎髓質(zhì)回聲增強，7 例顯示雙腎內(nèi)有多個強回聲團，后方伴聲影;腎積水2 例(例1 和2)，均為右腎，表現(xiàn)為集合系統(tǒng)光點群分離1.4 cm。4 例行腎盂靜脈造影(IVP)檢查均顯示腎錐體內(nèi)集合管的擴張呈扇形、條紋狀或葡萄串狀改變(圖1A)，受損腎組織達1 ～3 個椎體，雙側(cè)呈對稱性病理改變。2 例行CT 檢查均見雙腎多發(fā)散在小結(jié)石成簇狀排列;1 例見雙腎顆粒狀和小條狀鈣化，主要位于髓質(zhì)區(qū)，少部分位于皮質(zhì)內(nèi)(圖1B)。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 11 例入院后均予以糾酸、補鉀、抗感染和排石等對癥治療，出院后均予長期口服枸櫞酸鈉和鉀。1例(例11)失訪，10 例隨訪(5.2 ±1.9)年。9/10 例行B 超檢查，其中8 例顯示有程度不等雙腎多發(fā)性結(jié)石，1 例(例7)顯示雙腎髓質(zhì)回聲增強。2 例(例1 和8)分別于診斷后8 和3 年手術(shù)取石;6 例發(fā)展為腎功能不全，腎功能較前惡化(表2);2 例身高明顯落后于同齡兒童。

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表2 11 例MSK 患兒診斷時和隨訪時腎功能和尿常規(guī)檢查Tab 2 Renal function and routine urine examination findings at diagnosis and during follow-up visit in 11 MSK cases

圖1 MSK 患兒IVP 和CT 檢查所見(例10)Fig 1 IVP and CT findings in MSK cases (case 10)

例1 表現(xiàn)為多飲、多尿，反復(fù)排尿不暢，雙腎多發(fā)性結(jié)石，泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染，生長發(fā)育落后，高鈣尿癥，繼發(fā)性腎功能衰竭和酸中毒等，IVP 檢查示雙腎排泄功能良好，無梗阻積水，且膀胱內(nèi)從右腎排出1 ～2 段小結(jié)石。其2 個姐姐均因腎功能衰竭死亡(死亡年齡為6 和9 歲)，另1 個姐姐體健，尿檢未見異常。入院后積極行抗炎、糾酸和排石等對癥治療;于診斷8 年后入我院行尿道取石術(shù)，B 超檢查示雙腎多發(fā)性結(jié)石、右腎積水、雙腎體積縮小、實質(zhì)回聲增強、血流灌注明顯減少、膀胱壁彌漫性增厚。末次隨訪BUN 12.35 mmol·L－1，SCr 301.2 μmol·L－1。

3 討論

本組MSK 病例的影像學(xué)診斷依據(jù)布倫納-雷克托腎臟病學(xué)的相關(guān)定義［2］:B 超顯示腎髓質(zhì)放射狀分布的大小不等無回聲區(qū)和強回聲光點，呈扇形或花瓣樣分布，后方伴有聲影;IVP 顯示腎外形正常，從小盞端部向錐體方向伸出條索狀、橢圓形或圓形致密影，呈扇形或花束狀分布;CT 平掃顯示腎錐體內(nèi)多發(fā)小斑點狀高密度結(jié)石影，散在或成簇狀，呈花瓣樣或扇形排列，增強掃描后擴張腎集合管內(nèi)可見造影劑充盈，腎錐體內(nèi)可見條紋狀或小囊狀造影劑聚集。結(jié)合臨床表現(xiàn)與B 超、CT 檢查等，與腎結(jié)核、多囊腎、多發(fā)性腎囊腫、腎小盞結(jié)石并腎小盞積水和腎鈣質(zhì)沉著癥等鑒別。腹部X 線片、B 超、IVP、CT 對于MSK 均有較好的診斷價值。本組10 例患兒B 超均顯示MSK 特征性表現(xiàn);IVP 顯像直觀，但對造影劑過敏、腎功能不全和低齡的患兒使用有一定限制，本組4 例行IVP 檢查均顯示MSK 典型表現(xiàn)，其中年齡最小的1 例(例10)為3 個月。有研究［3］顯示，5/15例IVP 未發(fā)現(xiàn)集合管擴張的MSK 患兒，增強CT 掃描顯示腎錐體內(nèi)集合管出現(xiàn)刷子狀、小囊狀和條紋狀顯影，提示CT 有助于MSK 的診斷。

有研究［4］報道，成人MSK 多見于女性，但本組11 例MSK 患兒中女童僅2 例，提示兒童MSK 的性別差異可能與成人有所不同，對于男童具有反復(fù)雙腎多發(fā)性結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染表現(xiàn)時，應(yīng)考慮MSK 的可能性。本文中6 例患兒以泌尿系統(tǒng)外表現(xiàn)首診，如發(fā)熱、嘔吐和腹瀉，多無明顯的特異性，應(yīng)引用臨床醫(yī)生關(guān)注。本組4 例就診時發(fā)現(xiàn)腎功能不全，均以排尿不暢、尿痛、尿頻和水腫等泌尿系統(tǒng)癥狀首發(fā)，B 超檢查均提示雙腎多發(fā)性結(jié)石，均伴有遠端腎小管中毒和泌尿系統(tǒng)感染;尿常規(guī)檢查尿蛋白均陽性，血尿2 例，白細胞尿3 例;可能是腎結(jié)石早期的臨床表現(xiàn)如血尿、尿頻、尿急、尿痛和腹痛等癥狀不典型，導(dǎo)致延誤了病情。

本組MSK 病例的合并癥較多，如遠端腎小管酸中毒、胱氨酸尿癥、腎功能不全和泌尿系統(tǒng)結(jié)石等;也有生長發(fā)育落后、佝僂病等泌尿系統(tǒng)外的表現(xiàn)。本組9/11 例(81.8%)伴遠端腎小管酸中毒，遠高于成人MSK 合并遠端腎小管中毒的發(fā)生率(33.3% ～46.2%)［5］，提示兒童期MSK 可能更易伴遠端腎小管酸中毒。遠端腎小管酸中毒可使機體處于慢性代謝性酸中毒狀態(tài)，導(dǎo)致生長發(fā)育遲滯、佝僂病、高鈣尿癥和腎鈣化等［6］。本組5/9 例伴遠端腎小管中毒患兒有生長發(fā)育落后，其中2 例還伴有佝僂病，與上述報道較為一致。本組病例泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石的發(fā)生率較高，考慮繼發(fā)于MSK 的腎小管尿液酸化及濃縮功能障礙［7］，進一步分析顯示該并發(fā)癥多集中于2 歲以上病例，考慮與病程較長加重了損害有關(guān)。

胱氨酸尿癥以近段腎小管及胃腸上皮細胞對胱氨酸的重吸收功能受損為特點，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石，有研究報道，1% ～2%的成人和6% ～8%的兒童腎結(jié)石病例可伴有胱氨酸尿癥［8］。本組伴發(fā)胱氨酸尿癥2 例(例1 和9)，其雙腎多發(fā)性結(jié)石考慮可能為MSK 和胱氨酸尿癥共同作用的結(jié)果。提示MSK 患兒如出現(xiàn)反復(fù)的結(jié)石，常規(guī)預(yù)防結(jié)石治療效果不佳，應(yīng)考慮胱氨酸尿癥的可能。本組例9伴發(fā)Caroli＇s 病，以發(fā)熱就診，行B 超檢查發(fā)現(xiàn)MSK，Caroli＇s病可與肝外膽管擴張、先天性肝纖維化、門靜脈高壓癥以及胰腺、脾臟和腎臟的囊性病同時存在，提示MSK 可合并其他先天性疾病。

MSK 的治療包括抗感染、利尿、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，并定期行尿常規(guī)、腎功能檢查。對于伴有泌尿系統(tǒng)感染的患兒需予抗生素控制感染，避免因細菌性感染性炎癥產(chǎn)生的有機物、膿塊及壞死組織成為結(jié)石核心，形成含鈣結(jié)石。對于反復(fù)結(jié)石的患兒，應(yīng)從干預(yù)結(jié)石產(chǎn)生開始，如多飲水，堿化尿液，適當?shù)望}低鈣飲食。Fabris 等［9］對97 例經(jīng)IVP 確診的MSK 患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，服用枸櫞酸鹽可顯著降低結(jié)石的發(fā)生率。如結(jié)石系多發(fā)性，累及多個腎錐體和(或)已導(dǎo)致腎積水、泌尿系統(tǒng)感染，甚至腎功能不全時，需予以排石治療，可選擇體外沖擊波碎石，必要時可選擇手術(shù)取石。對伴腎小管酸中毒患兒予以10%枸櫞酸鈉鉀口服(1 ～2 mmol·kg－1)，可糾正代謝性酸中毒，可改善患兒的骨骼生長狀況［10］。對合并有胱氨酸尿癥病例，堿化尿液的作用較局限，因胱氨酸的解離常數(shù)為8.5，當尿液的pH 值在6.5 ～7.0 時，胱氨酸可溶解但易形成磷酸鈣結(jié)石［11］。Chow 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，予D-青霉胺或硫普羅寧治療可使結(jié)石發(fā)生率較堿化尿液治療減少32% ～65%。本組11 例入院后均予以糾酸、補鉀、抗感染和排石等積極對癥治療，出院后均予長期口服枸櫞酸鈉和鉀。隨訪10 例，生長發(fā)育較前改善，僅2 例有生長發(fā)育落后;腎功能不全6 例，其腎功能較診斷時有惡化趨勢。

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