張曉娥 徐 虹 畢允力 阮雙歲 王 翔 陸良生 葛琳娟 沈 茜 饒 佳 劉佳璐

先天性腎臟和尿路畸形(CAKUT)為泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常的一系列疾病［1］。CAKUT 的患病率目前尚不明確。美國(guó)出生缺陷登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)［2］推測(cè)，每1 000 名新生兒中有3 ～6 名患有CAKUT;有研究顯示，腹部腫塊的新生兒50%以上被診斷為CAKUT，產(chǎn)前檢查中CAKUT 的檢出率為0.5%。在產(chǎn)前檢查提示畸形的胎兒中，病因?yàn)镃AKUT者約占30%［2］;有Meta 分析［3］顯示，CAKUT 是兒童終末期腎病的主要原因(約占51%)。中國(guó)有關(guān)CAKUT 發(fā)病情況的報(bào)道極少，也未見CAKUT 各病種構(gòu)成、首發(fā)癥狀的報(bào)道。為此，本研究回顧性收集復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)6 年CAKUT 病例的病史資料，分析住院構(gòu)成比、各病種構(gòu)成比、首發(fā)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查等，以期豐富臨床醫(yī)生對(duì)CAKUT 的認(rèn)識(shí)，并對(duì)CAKUT 的早期診斷提供有價(jià)值的線索。

1 方法

1.1 病例收集 我院于2004 年底建立了電子病案信息系統(tǒng)，本研究擬在病史計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中檢索2005 年1 月至2010年12 月出院診斷中包含有“腎”、“輸尿管”、“膀胱”和“尿道”的關(guān)鍵詞，初步篩選可能為CAKUT 的病例，然后逐一詳細(xì)查閱病史，收集符合Ichikawa 等［1］定義的CAKUT 病種。

1.2 CAKUT 病種和診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)CAKUT 包含病種及其診斷標(biāo)準(zhǔn)以文獻(xiàn)［1］和2 本泌尿外科重要專著(《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)》和《實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)》)作為參考依據(jù)。①CAKUT 病種:腎盂輸尿管連接處梗阻(PUJO)、膀胱輸尿管反流(VUR)、雙集合系統(tǒng)、膀胱輸尿管連接處梗阻(UVJO)、腎發(fā)育不良、后尿道瓣膜(PUV)、輸尿管膨出，多囊腎、先天性單側(cè)腎缺失、前尿道瓣膜、原發(fā)性巨輸尿管、馬蹄腎、異位腎和膀胱外翻等疾病。②診斷標(biāo)準(zhǔn):腎發(fā)育不良診斷根據(jù)1987 年美國(guó)小兒外科年會(huì)(AAP)泌尿組［4］的定義，腎發(fā)育不良分為3 型:發(fā)育不良，發(fā)育不全和囊性病變。其他CAKUT 病種診斷依據(jù)上述2 本泌尿外科專著的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) ①出院診斷含有本文1.2 中描述的CAKUT 病種的病例;②年齡＜16 歲;③病史檔案有明確手術(shù)診斷的病例;④或影像學(xué)明確診斷需要隨訪的CAKUT病例。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) ①由于PUJO、VUR、UVJO 等可能需要行2 次或以上入院外科處理，雖然采集多次入住我院時(shí)的臨床資料，但僅作為1 例病例計(jì)算;②排除病史檔案無法獲取本研究需要采集信息的病例。

1.5 需要說明的問題 ①本文首診是指第1 次入住我院時(shí)的診斷治療記錄。②考慮到2008 年7 月至2009 年6 月因“三聚氰胺奶粉事件”政府提供免費(fèi)泌尿系統(tǒng)結(jié)石篩查，使得更多的兒童進(jìn)行泌尿系統(tǒng)疾病篩查，可能檢出比正常暴露因素下更多的CAKUT 病例，屬特殊暴露因素，本文將特殊暴露因素下診斷的CAKUT 數(shù)據(jù)單列比較分析;特殊暴露因素之外的、入住我院的CAKUT 病例為正常暴露因素;③鑒于CAKUT 某些疾病的病因通過產(chǎn)前篩查或體檢可以發(fā)現(xiàn)，也與泌尿系統(tǒng)疾病的常見癥狀和體征相關(guān)，因此本研究在病史采集中主要截取:腹部癥狀(腰腹痛、腹部腫塊或腹圍增大)，排尿異常(排尿困難或尿滴瀝)，肉眼血尿，尿路感染:如尿路感染伴體溫≥37.5℃本文定義為尿路感染伴發(fā)熱，體溫＜37.5℃定義為尿路感染。④本文采集的B 超、排泄性膀胱尿道造影(MCU)、靜脈腎盂造影(IVP)、腎臟動(dòng)態(tài)顯像(DTPA)、腎臟靜態(tài)顯像(DMSA)、MRI 和CT 信息均以住院當(dāng)時(shí)影像學(xué)報(bào)告描述作為依據(jù)。⑤由于CAKUT 病種較為復(fù)雜，沒有對(duì)年齡分組可資借鑒的文獻(xiàn)支持，本研究在觀察CAKUT 病種構(gòu)成比時(shí)以2 歲作為年齡分組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性比較采用χ2檢驗(yàn)，構(gòu)成比線性趨勢(shì)檢驗(yàn)采用單因素線性回歸;計(jì)量資料以±s 表示，均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 6 年間2 147 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除734例多次入院病例，排除54 例本文需要采集的信息不完整、干預(yù)方式和結(jié)果不清楚的病例，1 358 例進(jìn)入本文分析。男913 例，女445 例，男女比例為2.1∶1。首次入我院時(shí)平均年齡為(3.0 ±3.4)歲，其中0 ～2 歲753 例(55.4%)，～4歲195 例(14.4%)，～6 歲140 例(10.3%)，～8 歲113 例(8.3%)，～10 歲58 例(4.3%)，～12 歲63 例(4.6%)，～14 歲26 例(1.9%)，～16 歲10 例(0.7%)。其中正常暴露因素下符合CAKUT 診斷1 246 例(91. 8%)，2005 至2010 年分別為143、180、184、227、232 和280 例;特殊暴露因素下符合CAKUT 診斷112 例(8.2%)，2008 和2009 年分別為80 和32 例。首次入住我院接診于泌尿外科占79.7%(1 082 例)，接診于腎內(nèi)科占16.3%(221 例)，接診于其他科室占4.0%(55 例)。

2.2 CAKUT 住院構(gòu)成比變化 圖1 顯示，正常暴露因素下CAKUT 的住院構(gòu)成比2005 至2010 年呈緩慢增高趨勢(shì)(P=0.004)，CAKUT 住院構(gòu)成比特殊暴露因素下較正常暴露因素下上升0.67%和0.26%。

圖1 2005 至2010 年CAKUT 的住院構(gòu)成比Fig 1 The proportion of the CAKUT inpatients from 2005 to 2010

2.3 CAKUT 病種構(gòu)成比降序排位 PUJO 567 例，占41.8%;VUR 217 例，占16.0%;雙集合系統(tǒng)154 例，占11.3%(7 例合并PUJO，13 例合并VUR，61 例合并輸尿管膨出，41 例合并輸尿管異位開口);UVJO 143 例，占10.5%;排序前4 位的CAKUT 病種占總CAKUT 病例的79.6%。其余為:多畸形(129 例，9.5%)、腎發(fā)育不良(52例，3.8%)、PUV(23 例，1.7%)、輸尿管膨出(16 例，1.2%)、多囊腎(15 例，1.1%)、單側(cè)腎缺如(7 例，0.5%)、前尿道瓣膜(7 例，0.5%)、異位腎(4 例，0.3%)、巨輸尿管(3 例，0.2%)、輸尿管異位開口(2 例，0.1%)、其他19 例(輸尿管中段狹窄11 例，膀胱外翻3 例，膀胱憩室3 例，巨膀胱2 例)。

正常暴露因素下CAKUT 前4 位病種構(gòu)成比的年度變化差異均不顯著(P ＞0.05)，將特殊暴露因素下篩查出的CAKUT 病例分別計(jì)算到2008 和2009 年中，前4 位病種構(gòu)成比的年度變化差異亦均不顯著(P ＞0.05)。

2.4 CAKUT 各病種與首次入住我院的病因情況 表1 顯示，1 358 例CAKUT 患兒中，首診通過產(chǎn)前B 超發(fā)現(xiàn)異常406 例(29.9%)，其中＜2 歲為89.4%(363/406)，產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后診斷輸尿管膨出、PUJO 和UVJO 均超過了40%，而且PUJO 、UVJO 和雙集合系統(tǒng)＜2 歲診斷病例數(shù)是≥2 歲診斷病例數(shù)的10 倍。CAKUT 表現(xiàn)為腹部癥狀217 例(16.0%)、肉眼血尿20 例(1.5%)、排尿異常79例(5.8%)，其中輸尿管異位開口2/2 例、前尿道瓣膜6/7例和PUV 12/23 例首診時(shí)表現(xiàn)為排尿異常。尿路感染伴發(fā)熱(270 例，19.9%)較單純尿路感染(72 例，5.3%)首診的構(gòu)成比高，＜2 歲的尿路感染伴發(fā)熱患兒(76.3%，206/270)也較單純尿路感染患兒(41.7%，30/72)首診的構(gòu)成比高。在本文CAKUT 的18 個(gè)病種中，VUR 以尿路感染伴發(fā)熱為首診的比例最高(77.0%)，PUV、原發(fā)性巨輸尿管和輸尿管異位開口沒有以尿路感染伴發(fā)熱為首診的患兒;在本文CAKUT 的18 個(gè)病種中以尿路感染首診的患兒最多的是VUR，也僅29 例，而且構(gòu)成比也較低(13.4%)。

在CAKUT 病種構(gòu)成比前4 位的疾病中，PUJO 以產(chǎn)前B 超檢查發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后診斷的比例最高為42.5%，特殊暴露因素下篩查診斷占11.5%，以腹部癥狀為首發(fā)癥狀占25.2%;VUR 以尿路感染伴發(fā)熱為首發(fā)癥狀最高(77.3%)，其次是尿路感染(13.4%);UVJO 以產(chǎn)前B 超檢查發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后診斷占42.0%，特殊暴露因素下篩查診斷占15.4%，以腹部癥狀為首發(fā)癥狀占13.3%;雙集合系統(tǒng)以產(chǎn)前B 超檢查發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后診斷占27.3%，以尿路感染伴發(fā)熱和腹部癥狀為首發(fā)癥狀分別占17.5%和13.6%。

2.5 影像學(xué)檢查 1 330 例(97.9%)CAKUT 患兒進(jìn)行B超檢查，1 262 例(94.9%)發(fā)現(xiàn)異常征象，其中VUR 的B超異常檢出率為68.5%(137/200 例)，其他病種的B 超異常檢出率均＞94.0%。表2 顯示，根據(jù)B 超檢查和臨床表現(xiàn)，CAKUT 各病種患兒選擇性進(jìn)行了其他影像學(xué)檢查，包括反流情況(MCU)、功能狀態(tài)(DTPA、DMSA)和形態(tài)學(xué)檢查(MR、CT 和IVP)。400 例(29.4%)行MCU 檢查;516 例(38.0%)行IVP 檢查，573 例(42.2%)行MR 檢查、209 例(15.4%)行CT 檢查;1 061 例(78.1%)行DTPA、308 例(22.7%)行DMSA 檢查。

2.6 治療情況 1 089/1 358(80.2%)例根據(jù)CAKUT 的病種行相應(yīng)的手術(shù)治療，采用的術(shù)式包括重復(fù)腎切除術(shù)、輸尿管移植術(shù)、腎盂成形術(shù)、囊腫切除術(shù)、造瘺術(shù)、腎切除手術(shù)和瓣膜切開術(shù)等;余269 例進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院。

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表2 CAKUT 主要8 個(gè)病種患兒的影像學(xué)檢查情況［n(%)］Tab 2 Results of imaging examination in 8 subtypes of CAKUT patients［n(%)］

3 討論

美國(guó)一項(xiàng)出生缺陷登記系統(tǒng)推測(cè)的新生兒CAKUT 發(fā)生率為0.3% ～0.6%［2］，產(chǎn)前檢查中CAKUT 的檢出率為0.5%，兩者數(shù)據(jù)較為相似。本研究在同一患兒多次入院僅計(jì)算1 次入院為前提條件下，以一家醫(yī)院6 年間入院CAKUT 病例數(shù)為分子(1 358)，以同一醫(yī)院同一時(shí)間住院病例數(shù)為分母(102 442)，CAKUT 住院構(gòu)成比為1.33%。CAKUT 為泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常的系列疾病，雖然對(duì)CAKUT 包含病種沒有明確的定義，本文在復(fù)習(xí)了Ichikawa等［1］對(duì)CAKUT 的病種定義后，以較為公認(rèn)的18 個(gè)CAKUT病種作為分析。本研究1 358 例CAKUT 患兒中，734 例多次入院，其中采用手術(shù)治療1 089 例，687 例多次泌尿科治療，反映了泌尿外科治療的復(fù)雜性，也說明CAKUT 各病種的復(fù)雜性。

2005 至2010 年正常暴露因素下CAKUT 住院構(gòu)成比呈緩慢增高趨勢(shì)，考慮原因主要有:①檢測(cè)的技術(shù)的發(fā)展，特別是B 超、CT、MCU、DTPA 等檢測(cè)方法的應(yīng)用，為CAKUT 的診斷提供了比較可靠的依據(jù);②孕期檢查的執(zhí)行，為CAKUT 的早發(fā)現(xiàn)以及早治療提供了良好的契機(jī)。

國(guó)外報(bào)道［5］的PUJO、VUR 和雙集合系統(tǒng)的發(fā)病率分別為1/600 ～1/800、1/10 ～1/00 和1/20 ～1/125。1 項(xiàng)20世紀(jì)90 年代的韓國(guó)單中心數(shù)據(jù)顯示，在腎臟和上尿路畸形中，VUR、PJUO 和雙集合系統(tǒng)是最常見的畸形類型。從以上數(shù)據(jù)來看，雖然反映CAKUT 病種的統(tǒng)計(jì)方法不同，但PUJO、VUR 和雙集合系統(tǒng)在CAKUT 病種發(fā)生率或構(gòu)成比均為排序前位的病種。本研究顯示，在各類CAKUT 病種住院構(gòu)成比中PUJO 所占比例最高，VUR 位于第2，第3 位為雙集合系統(tǒng)。

表2 顯示，首診通過產(chǎn)前B 超發(fā)現(xiàn)異常占29. 9%(406/1 358)，特別在以腎盂增寬為主要B 超特點(diǎn)的CAKUT 病種(PUJO、UVJO 和輸尿管膨出)中比例尤其高，均超過40%，其中PUJO 和UVJO 在＜2 歲診斷的病例數(shù)是≥2 歲的10 倍，說明產(chǎn)前B 超篩查不僅對(duì)CAKUT 病種的發(fā)現(xiàn)具有重要意義，還可通過及時(shí)干預(yù)，避免腎功能受損，延緩其疾病進(jìn)程，從而提高患兒的生活質(zhì)量。

國(guó)外數(shù)據(jù)［6］顯示，即使同一批新生兒，產(chǎn)后B 超的CAKUT 診斷率高于產(chǎn)前B 超篩查，約為1.6∶1(61∶38)。有國(guó)家和地區(qū)［5，7～9］嘗試在嬰幼兒時(shí)期或?qū)W齡期的健康兒童中進(jìn)行泌尿系統(tǒng)B 超篩查，發(fā)現(xiàn)0.5% ～1.0%的篩查人群中確診患有CAKUT 疾病。本文數(shù)據(jù)顯示，首診通過產(chǎn)前B 超未發(fā)現(xiàn)異常占70.1%，于出生后體檢或有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)CAKUT，其中包含了112 例特殊暴露因素下篩查的無任何臨床癥狀和體征的、卻達(dá)到手術(shù)干預(yù)指征的CAKUT 病例，這112 例占同期正常因素暴露下達(dá)到手術(shù)干預(yù)指征的CAKUT 病例的24.4%［112/(227 +232)］;同樣在2008 和2009 年的特殊暴露因素下，國(guó)內(nèi)其他單位的篩查診斷出1. 1% (295/26 989)［10］和2. 3% (334/14 256)［11］的CAKUT 患兒，其中文獻(xiàn)［10］進(jìn)行手術(shù)干預(yù)占38.6%(114/295)，進(jìn)一步說明通過產(chǎn)前B 超未發(fā)現(xiàn)異?；純褐?，CAKUT 在沒有癥狀與體征出現(xiàn)時(shí)是不易被發(fā)現(xiàn)的，或者說癥狀與體征較輕時(shí)被忽視了，潛在的腎功能損害以及因此帶來的患兒生活質(zhì)量和家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)不容樂觀。

20 世紀(jì)80 年代中國(guó)臺(tái)灣相關(guān)研究［7］顯示，如每50 名兒童中發(fā)現(xiàn)1 例可能需要手術(shù)治療的CAKUT 病例，B 超篩查的成本效益就可平衡。日本1994 至2001 年的數(shù)據(jù)［8］顯示，在55 000 名兒童中發(fā)現(xiàn)了3 例潛在透析患兒，且這3 例患兒透析時(shí)間延遲了3.7 年，55 000 名兒童B 超篩查與3例延遲了3.7 年透析患兒的成本效益可平衡。中國(guó)是否有必要在產(chǎn)后再進(jìn)行泌尿系統(tǒng)B 超篩查值得深思，相關(guān)研究顯示，上海市2002 年孕產(chǎn)婦建卡率為86%［12］，平均產(chǎn)檢次數(shù)8.07 次，其中流動(dòng)人口產(chǎn)檢率只有59%。以此推斷，加上產(chǎn)前檢查不正規(guī)漏診的、產(chǎn)后沒有癥狀與體征的CAKUT患兒的絕對(duì)數(shù)是龐大的，但從中國(guó)臺(tái)灣與日本的B 超篩查成本效益平衡角度來看，似乎中國(guó)非常有必要在嬰幼兒或兒童中進(jìn)行常規(guī)泌尿系統(tǒng)B 超篩查，但前提條件是獲得B超篩查的相關(guān)成本效益數(shù)據(jù)。

48.5%(658/1 358)的CAKUT 患兒是以泌尿系統(tǒng)癥狀和體征(腹部癥狀、血尿、排尿異常、尿路感染伴發(fā)熱和尿路感染)為首發(fā)癥狀，除尿路感染伴發(fā)熱外，其他癥狀和體征均為≥2 歲患兒病例數(shù)明顯多于＜2 歲患兒，尤其是腹部癥狀和血尿，≥2 歲病例數(shù)是＜2 歲患兒的9.3 倍(196/21)和20 倍(20/1)，考慮可能與CAKUT 各病種早期癥狀不明顯，隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)臨床癥狀，本研究為回顧性的統(tǒng)計(jì)住院CAKUT 病種，說明這些因泌尿系統(tǒng)癥狀而發(fā)現(xiàn)CAKUT的患兒受疾病累及時(shí)間已很長(zhǎng)，已達(dá)到了需要住院手術(shù)的嚴(yán)重程度。

在因泌尿系統(tǒng)癥狀而住院的患兒中，尿路感染伴發(fā)熱占41%(270/658)，為CAKUT 病種主要的首發(fā)癥狀，特別在VUR 中，比例高達(dá)77.3%。尿路感染伴發(fā)熱的泌尿系統(tǒng)癥狀體征中＜2 歲病例數(shù)是≥2 歲患兒的3.2 倍(206/64)，有研究認(rèn)為發(fā)熱性尿路感染(≥39℃)可作為腎臟實(shí)質(zhì)受累的標(biāo)志［13，14］，本研究定義的尿路感染伴發(fā)熱體溫雖然不是所有患兒均達(dá)到39.0℃，但尿路感染伴發(fā)熱對(duì)于發(fā)現(xiàn)＜2 歲患兒CAKUT 也很重要。不伴有發(fā)熱的尿路感染病情較隱匿，在臨床中更容易被忽視，與尿路感染伴發(fā)熱相比，病例數(shù)明顯較少。許多學(xué)者認(rèn)為高等級(jí)VUR 是尿路感染的高危因素［13，15，16］。

表2 顯示，CAKUT 診斷相關(guān)的影像學(xué)檢查中，進(jìn)行B超檢查者高達(dá)85%以上。雙集合系統(tǒng)、PUJO、UVJO 以及多畸形中，B 超檢查初步判斷泌尿系統(tǒng)有無異常后，80%以上病例進(jìn)行了形態(tài)和功能的影像學(xué)檢查。而MCU 作為VUR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通常作為臨床VUR 的確診或者其他鑒別診斷的排除而實(shí)施。用于了解泌尿系統(tǒng)功能的DTPA 和DMSA 檢查也各有側(cè)重。由于DTPA 注重的雙側(cè)腎臟的分腎功能以及泌尿系統(tǒng)排泄情況，臨床中更多的用于PUJO、UVJO 和PUV 等梗阻性尿路疾病。DMSA 可了解腎臟疤痕情況，因此更多的用于VUR 的評(píng)估和隨訪。MR、IVP 和CT皆可用于了解泌尿系統(tǒng)形態(tài)，MR 由于其無創(chuàng)、無輻射和對(duì)腎臟顯示更清晰等優(yōu)點(diǎn)，近幾年逐漸代替了IVP，使用率由2005 年的21.1%(24/114)增加至2010 年的83.2%(168/202)，成為了解泌尿系統(tǒng)形態(tài)的首選輔助檢查。

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