張 蕾，劉 寶

（安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230000）

高容量血液濾過對膿毒癥患者可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1與血清降鈣素原的影響

張 蕾，劉 寶*

（安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230000）

目的 探討高容量血液濾過對可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1（sTREM 1）、 降鈣素原（PCT）診斷危重癥患者膿毒癥的影響。方法 將2008年5月至2012年4月在安徽省立醫(yī)院ICU住院的膿毒癥患者74例按照疾病嚴重程度分為兩組：膿毒癥組44例，嚴重膿毒癥組30例。其中行高容量血液濾過患者40例。所有入選的74例膿毒癥患者在入選當天和第5天行流式細胞術(shù)檢測血中可溶性骨骨髓樣細胞觸發(fā)受體（sTREM 1）、降鈣素元（PCT）水平。比較膿毒癥組、嚴重膿毒癥組血中sTREM 1、PCT水平變化。以及比較高容量血液濾過對膿毒癥患者血中sTREM 1、PCT的影響。同時選取20例健康人為對照組。結(jié)果 膿毒癥組sTREM 1（288.9±30.5）、PCT為（9.72±2.59）；嚴重膿毒癥組sTREM 1（310.5±51.7）、PCT為（13.42±5.12) ，嚴重膿毒癥組較膿毒癥組sTREM 1和PCT明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與常規(guī)治療組比較，高容量血液濾過能更有效的降低膿毒癥患者sTREM 1和PCT的異常表達（P＜0.05），糾正失控的炎癥反應。結(jié)論 膿毒癥患者外周血sTREM 1和PCT表達增加，隨病情的加重，sTREM 1和PCT水平進一步升高。高容量血液濾過可以調(diào)整失控的炎癥反應，改善膿毒癥患者的抗炎反應和致炎反應失衡。從而顯著下調(diào)sTREM 1和PCT的表達。

膿毒癥；炎癥反應；降鈣素原；可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體 1；高容量血液濾過

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，膿毒癥及其并發(fā)癥MODS是危重患者的重要死亡原因。早期、正確判斷危重患者是否并發(fā)膿毒癥，如果能及時干預，可減少嚴重膿毒癥或多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生的機率，亦是進一步降低危重患者死亡率的關(guān)鍵。

可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體 1（soluble triggering receptor expression on myeloid cells-1，s TREM-1）是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥激發(fā)受體，其對于炎癥反應的觸發(fā)和放大具有重要作用[1]。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，生理情況下由甲狀腺C細胞合成與分泌。正常情況下，體內(nèi)不能檢測到PCT的存在，在膿毒癥患者的外周血、肺及肝組織中可被檢測到，且被認為對全身性感染具有較好的診斷價值和預警作用[2]。目前有研究認為，sTREM-1和PCT對早期診斷膿毒癥及評價膿毒癥的嚴重程度有著重要的意義。

高容量血液濾過既能清除內(nèi)外源性毒素、炎癥介質(zhì)和細胞因子，又能維持正?？垢腥久庖叻磻瑵u成為膿毒癥治療的重要手段之一。但目前有關(guān)高容量血液濾過對膿毒癥患者可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體 1（sTREM-1）和降鈣素原（PCT）等指標的影響的臨床報道較少。本文就這方面的問題進行了探討?，F(xiàn)將試驗結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究。選取2008年5月～2012年4月入住安徽省立醫(yī)院ICU的膿毒癥患者74例，其中包括：腹部外科手術(shù)后33例，胸部手術(shù)后12例，腦卒中18例，嚴重多發(fā)傷11例。膿毒癥診斷標準：根據(jù)1992年美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）/美國危重病醫(yī)學會（SCCM）共識會議制定的膿毒癥診斷標準：膿毒癥診斷為感染伴全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥診斷為膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙；膿毒癥患者臨床資料見表1。74例膿毒癥患者中完成HVHF患者共40例為試驗組（B組）;未行HVHF的膿毒癥患者34例入選病例對照組（A組）。選取20例正常人作為健康對照組。

1.2 常規(guī)治療方法

在診斷膿毒癥后參照“2004國際拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（SSC）指南給予集束化治療早期廣譜抗生素、液體復蘇、預防應激性潰瘍、控制血糖、臟器支持和基礎(chǔ)病因治療等。

1.3 血液凈化方法

40例患者均采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管留置單針雙腔導管，行連續(xù)性血液凈化治療。血液凈化儀為百特公司的床旁血液濾過機（Baxter BM 25血濾機），選用高通量濾器（1200，聚砜膜）。采用HVHF技術(shù)，治療參數(shù)設(shè)定如下：40例患者均采用前稀釋法，24 h高容量血液濾過（70 mL.kg-1.h-1）[7]治療。常規(guī)肝素抗凝，置換液處方采用PORTS配方。并根據(jù)置換液量調(diào)整血流量為200～300 mL/min。脫水量100～250 mL/h。

1.4 監(jiān)測指標

1.4.1 一般監(jiān)測指標 制定患者資料記錄表，記錄患者達到膿毒癥診斷當天血氣分析、吸入氧濃度、平均動脈壓、血白細胞總數(shù)、血小板計數(shù)、血總膽紅素、血肌酐、尿量、格拉斯哥評分等指標。并取各項生理參數(shù)和實驗室檢查結(jié)果最差值進行序貫臟器衰竭評分（SOFA）評分。

1.4.2 sTREM 1及PCT的檢測方法 符合膿毒癥診斷標準的患者于入ICU當天及治療5天后清晨空腹平臥位采肘靜脈血10 mL，分離收集血清，-80℃凍存。采用ELISA法測定sTREM 1及PCT，嚴格按照試劑盒說明書操作。另20例健康者作為對照組同期進行試驗。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料用“”表示，作成組t檢驗和單因素方差分析。治療前后比較采用配對t檢驗。相關(guān)分析采用peason相關(guān)分析。計數(shù)資料作x2檢驗。在P=0.05的水平上做主要效應的顯著性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者各亞組臨床資料比較

膿毒癥患者兩個亞組年齡，性別構(gòu)成比等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血乳酸水平、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較（例，）

表1 3組患者臨床資料的比較（例，）

組別 n 男/女 年齡(歲) 氧合指數(shù)（kPa）APACHE II血乳酸水平（mmoL.L-1）膿毒癥組嚴重膿毒癥組443024/2017/1357.1±14.258.1±15.936.2±8.026.5±9.1a 9.4±2.716.6±4.11.6±0.92.6±0.8 t（或x2） 0.032 0.814 4.629 5.314 3.833 P 0.857 0.418 0.00 0.00 0.00

2.2 膿毒癥亞組與健康對照組間外周血sTREM 1與PCT表達的比較

膿毒癥患者sTREM-1與PCT表達較正常人明顯升高（P＜0.05），其中嚴重膿毒癥組sTREM-1與PCT表達又較膿毒癥組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 膿毒癥亞組與健康對照組間外周血sTREM-1與PCT表達的比較（例，）

表2 膿毒癥亞組與健康對照組間外周血sTREM-1與PCT表達的比較（例，）

注：與正常對照組比較*P＜0.05；與膿毒癥組比較#P＜0.05。

組 別 n 年齡(歲) sTREM 1（pg/L） PCT（ng/L）正常對照組 20 55.6±11.8 210.9±37.8 0.39±0.23膿毒癥組 44 57.1±13.1 288.9±30.5* 9.72±2.59*嚴重膿毒癥組 30 58.4±13.5 310.5±51.7*# 13.42±5.12*#F 1.522 86.43 27.48 P 0.219 0.00 0.00

2.3 膿毒癥患者sTREM 1與PCT和APACHE II評分的相關(guān)性分析

sTREM 1與APACHE II評分成正相關(guān)（r=0.819，P=0.01水平）。PCT也與APACHE II評分成正相關(guān)（r=0.751，P=0.01水平）。

2.4 膿毒癥患者HVHF組和常規(guī)治療組患者死亡率的比較

病例對照組（A）和HVHF（B）兩組患者中膿毒癥、嚴重膿毒癥的構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病例對照組死亡率35.3%（12/34），HVHF組死亡率15%（6/40），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 HVHF對膿毒癥患者sTREM 1與PCT表達的影響

病例對照組（A）和HVHF（B）兩組患者中膿毒癥、嚴重膿毒癥的構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。開始治療前，試驗組和病例對照組相比較：APACHE II評分、sTREM-1與PCT等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組經(jīng)治療5天：APACHE II、sTREM-1與PCT值較治療前明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。病例對照組經(jīng)一般治療后，APACHE II、sTREM 1與PCT較治療前降低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療5天后比較，B組患者APACHEII評分、sTREM-1與PCT值較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

3 討論

如今膿毒癥的臨床診斷依然困難。由于缺乏早期對于膿毒癥診斷的特異性指標，易導致抗生素的不規(guī)范使用，常造成多種微生物的耐藥性，進一步導致膿毒癥治療的困難加重。因此，在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，早期鑒別危重患者是否合并膿毒癥，早期診斷及治療對危重癥患者的預后有極其重要的意義。故尋找一些特異性指標來早期診斷膿毒癥十分必要。

TREM是表達于髓樣細胞上的免疫球蛋白超家族成員，目前已經(jīng)確認的成員共6個。Bouchon等研究發(fā)現(xiàn)TREM-1選擇性表達在中性粒細胞和單核巨噬細胞上，能誘導腫瘤壞死因子、白介素-1等炎癥細胞因子，可觸發(fā)并放大細菌和真菌感染后的細胞因子級聯(lián)反應，在炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。而sTREM-1在感染過程中特異性的釋放入血液或體液，有研究發(fā)現(xiàn)TREM在重癥感染患者血液中表達明顯升高，提示可能是感染性疾病新的預警指標。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥組患者血中的sTREM-1和PCT水平較膿毒癥組和對照組明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。并且均與APACHE II成正相關(guān)。這與以上國內(nèi)外的研究相類似。提示sTREM-1和PCT參與了膿毒癥的發(fā)病機制，其水平的變化對于早期預測膿毒癥有重要的臨床意義，并能夠較準確的預測患者的預后。

表3 HVHF對膿毒癥患者sTREM-1與PCT的影響

高容量血液濾過（high-volume hemofiltration HVHF），能更有效的濾出清除大量炎性介質(zhì)、細胞因子、調(diào)控細胞免疫功能，針對失控炎癥反應的發(fā)病機制環(huán)節(jié)發(fā)揮治療作用，重建免疫平衡，被視為是危重癥搶救的極具臨床應用前景的重要治療手段。HVHF作為一種新的治療方式，臨床應用報道仍然十分有限。我們采用HVHF 技術(shù)，觀察到經(jīng)HVHF治療，膿毒癥患者死亡率較常規(guī)治療組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。我們進一步觀察到HVHF能明顯降低膿毒癥患者APACHE II評分、sTREM-1與PCT等指標。有研究顯示sTREM-1與PCT能敏感地反映機體內(nèi)毒素水平。受體內(nèi)炎癥介質(zhì)IL 6和IL 8水平的調(diào)控，與膿毒癥的嚴重程度密切相關(guān)。這與我們的試驗相一致。但是HVHF對sTREM-1與PCT調(diào)控的具體的作用機制不清楚，我們推測可能與HVHF有效的清除了體內(nèi)的致炎因子 IL 6和IL 8水平，以及內(nèi)毒素水平，改善了機體的免疫平衡狀態(tài)有關(guān)。具體的作用機制有待進一步試驗研究。

當然， HVHF對膿毒癥患者死亡率的有益影響絕不僅僅是因為清除了大量炎癥介質(zhì)，調(diào)整了免疫平衡紊亂的單一因素。同時，還與清除了血管外肺水改善肺水腫，持續(xù)的清除內(nèi)外源性毒素及體內(nèi)的代謝廢物，維持患者機體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡等因素密切相關(guān)。而對于急性腦水腫、急性腎衰、心衰少尿的患者HVHF能控制液體平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為靜脈補充藥物及營養(yǎng)支持等傳統(tǒng)治療創(chuàng)造了條件，從而能夠改善患者的預后。

總之， HVHF能夠明顯改善原發(fā)病控制的膿毒癥患者的炎癥反應狀態(tài)以及患者體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡，而機體內(nèi)環(huán)境越穩(wěn)定，致炎反應和抗炎反應得到很好的平衡，患者存活的機會越大。當然由于目前樣本例數(shù)尚少，存在一定的局限性。尚須進一步的大樣本研究。

[1]楊樸強,顧 勤,劉 寧,等.可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體對感染性疾病的診斷價值.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2010,9(2):213-215.

[2]Celik IH,Demirel FG,Uras N,et al.What are the cut off levels for IL 6 and CRP in neonatal sepsis[J].J Clin Lab Anal,2010,24(6):407-412.

Effect of high-volume hemofiltration on sTREM-1 and PCT in patients with sepsis

ZHANG Lei, LIU Bao
(Department of Critical Care Medicine, The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei, Anhui 230001,China)

sepsis；procalcitonin；pulse; soluble triggering receptor expression on myeloid cells 1;high volume hemofiltration

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.027.055.03

〔Absrract〕Objective To study the level and significance of sTREM-1 and PCT in peripheral blood of patients with sepsis and evaluate the effects of high volume hemofiltration(PHVHF) on them. Methods 74 patients with sepsis in ICU of Anhui provicial hospital were studied from may 2010 to april 2012. Patients were divided into two groups: sepsis group(n=44), severe sepsis group(n=30). The expression of sTREM-1 and PCT of 74 patients on the day 1 and day 5 was detected. The comparision in the expression of sTREM-1 and PCT within groups was made. 40 patients receiving HVHF treatment .The effects of HVHF on the patients were evaluated .Twenty healthy individuals served as controls. Results The expression of sTREM-1 and PCT was the higher in the severe sepsis group than in sepsis group (P＜0.05). Compared with control group, our study indicated that high volume hemofiltration could decrease the abnormal expression of sTREM-1 and PCT more efficiency than routine treatment. Conclusion The expression of sTREM-1 and PCT was increased in sepsis patients and the level were correlate with the severity of sepsis,suggesting that they may play an important role in pathogenesis of sepsis. High volume hemofiltration could decrease their expression effectly. HVHF could rebuild inflammation balance so may be used as one treatment of regulating SIRS on sepsis patients.

2012－06－30

*劉寶，Email: zhouss108@163.com。

（本文編輯 馬宏宇）