郭 瑞，何婉雯，王立勛，李瑞鈺，零達(dá)尚

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415）

序貫法測定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循環(huán)異?；蚨ㄏ蛄φ系K的EC50

郭 瑞，何婉雯，王立勛，李瑞鈺，零達(dá)尚

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415）

目的 序貫法測定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循環(huán)異?；蚨ㄏ蛄φ系K的半數(shù)血漿靶濃度EC50。方法 擇期行腰麻手術(shù)患者40例，無術(shù)前用藥，無其他系統(tǒng)功能障礙。按序貫法靶控輸注瑞芬太尼20min，從極低濃度0.8 μg/L開始，序貫提高瑞芬太尼靶控輸注的效應(yīng)室濃度，各相鄰濃度之間比值為1.2，監(jiān)測血壓、呼吸頻率、呼吸暫停時(shí)間、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及動脈血?dú)夥治?，同時(shí)監(jiān)測Narcotrend指數(shù)（NI）和警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分，計(jì)算并判定靶控輸注瑞芬太尼引起呼吸循環(huán)參數(shù)異常（定義為超過臨床正常值或20%基礎(chǔ)值）或定向力障礙的半數(shù)有效靶控濃度（Ca）及95%可信區(qū)間值。結(jié)果 瑞芬太尼引起呼吸循環(huán)參數(shù)異?；蚨ㄏ蛄φ系K的半數(shù)有效靶控濃度（Ca）為2.1 μg/L，95%可信區(qū)間值為1.5～2.7 μg/L。結(jié)論 腰硬麻時(shí)靶控輸注瑞芬太尼引起呼吸循環(huán)參數(shù)異常和定向力障礙的半數(shù)血漿靶濃度為2.1 μg/L，95%可信區(qū)間值為1.5～2.7 μg/L。

瑞芬太尼；靶控輸注；呼吸循環(huán)；定向力障礙；半數(shù)有效靶控濃度

瑞芬太尼作用于u阿片受體，鎮(zhèn)痛同時(shí)也產(chǎn)生呼吸抑制作用[1-2]。有關(guān)瑞芬太尼呼吸抑制的量效關(guān)系有待探討。本試驗(yàn)擬測定腰硬聯(lián)合麻醉下瑞芬太尼引起患者呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度，為其在臨床中的安全應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期行下肢或會陰部手術(shù)患者40例，AsA I～Ⅱ級，年齡18～64 歲，體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg／m2。心、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能未見異常，術(shù)前動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，無阿片類藥物過敏史和長期用藥史，無酒精濫用史。所有患者均不用術(shù)前藥。

1.2 方法

患者入室后監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖。建立上肢靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。面罩吸氧5 L／min，采用F-CM1呼吸監(jiān)測儀（Datex-Ohmeda公司，芬蘭）監(jiān)測呼吸。行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)為L34蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因15mg（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL），阻滯平面（要求能滿足手術(shù)需要但不超過T8）固定后，使用靶控微量注射泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，批號：CP—700TCI型輸注泵）靶控輸注藥物。瑞芬太尼（批號：1110908，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）誘導(dǎo)時(shí)間為2min，靶控輸注20min后，采用Nova sp-3血?dú)夥治鰞x（NOVA Biomedical Eighth公司，意大利）行動脈血?dú)夥治?；所有患者均未用?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。瑞芬太尼的血漿靶濃度（Minto藥代動力學(xué)參數(shù)）按序貫法給予：當(dāng)前患者的血漿靶濃度由上一例患者的反應(yīng)決定，如果上一例患者出現(xiàn)呼吸抑制，則當(dāng)前患者應(yīng)用低一級的濃度；如果無呼吸抑制，則應(yīng)用高一級的濃度。從極低濃度開始（0.8 μg/L），各相鄰濃度之間比值分別為1.2。記錄用藥前患者的呼吸頻率（RR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、用藥期間RR、SpO2的最低值和PETCO2的最高值以及呼吸暫停時(shí)間。

呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)為：RR＜10 次／min和／或呼吸暫停＞15 s和／或SpO2＜95%和／或PETCO2＞55mmHg（1kPa=7.5mmHg）和/或PaCO2＞55mmHg。

循環(huán)抑制的標(biāo)準(zhǔn)為：心率低于50 次／min，血壓降低幅度超過術(shù)前水平的20%；如果患者的呼吸抑制非常嚴(yán)重（由責(zé)任麻醉科醫(yī)師判斷）則給予輔助通氣或言語刺激，如果循環(huán)抑制嚴(yán)重，就靜脈注射阿托品或者麻黃堿。

定向力障礙的標(biāo)準(zhǔn)為：OAA／S 評分＜3分或NI指數(shù)＜65。

呼吸抑制、循環(huán)抑制、定向力障礙三者出現(xiàn)任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)就被認(rèn)為是有效，3種情況均未出現(xiàn)就認(rèn)為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

總體Cp50的95%可信區(qū)間的對數(shù)值：(lgCp50-1.96 S lgCp50，lgCp50+1.96 S lgCp50）各對數(shù)值取反對數(shù)即得實(shí)際水平。

2 結(jié)果

瑞芬太尼在血漿靶濃度增至2.2 ug/L時(shí)開始出現(xiàn)呼吸抑制，以其低一級濃度（1.8 μg/L）作為第1例，入選40例。其中男性22例、女性18例，年齡（38±13）歲，體質(zhì)量（71±12）kg；所有患者對各濃度瑞芬太尼的反應(yīng)分別見圖l。所有患者SpO2均未低于98%。有效患者共19例：13例出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制，均以RR降低或呼吸暫停為主要表現(xiàn)，并且多伴有心率減慢、血壓下降，但PETCO2和PaCO2均未超過55mmHg，其中4例除呼吸循環(huán)受影響明顯外還伴有定向力障礙；其余6例患者出現(xiàn)定向力障礙，但呼吸循環(huán)抑制不明顯OAA／S 評分＜3分或NI指數(shù)＜65，（見圖1）。

圖1 瑞芬太尼的病人反應(yīng)曲線

通過計(jì)算得出：瑞芬太尼引起呼吸循環(huán)參數(shù)異?；蚨ㄏ蛄φ系K的半數(shù)有效靶控濃度（Ca）為2.1 μg/L，95%可信區(qū)間值為1.5～2.7 μg/L。

3 討論

在臨床上，許多藥物的效應(yīng)以EC95表示，但在麻醉專業(yè)上EC50的意義更大。EC50位于濃度-效應(yīng)反應(yīng)曲線的中點(diǎn)，更能敏感的反映藥物效應(yīng)的變化。

瑞芬太尼是近年來廣為應(yīng)用的一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、恢復(fù)迅速的特點(diǎn)。作用于u阿片受體的藥理學(xué)特性使之也具有呼吸抑制作用。本試驗(yàn)有效的受試對象中，瑞芬太尼對呼吸的抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢或呼吸暫停，但脈搏血氧飽和度（SpO2）基本沒受影響，可能因?yàn)樵囼?yàn)期間一直給予大流量面罩吸氧，所以即使發(fā)生了一定程度呼吸抑制的患者也并沒有缺氧，同時(shí)也說明單純通過SpO2來判斷呼吸抑制是不準(zhǔn)確的。

隨著瑞芬太尼在臨床上的廣泛使用，人們發(fā)現(xiàn)其具有明顯的心血管抑制效應(yīng)。在本實(shí)驗(yàn)的觀察中，表現(xiàn)為有效的受試對象在出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，并通常伴隨著呼吸抑制。并且最先表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、心率減慢，部分患者會繼續(xù)出現(xiàn)呼吸暫停、血壓下降超標(biāo)。而在表現(xiàn)為無效的受試對象也有不同程度的呼吸循環(huán)抑制。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉下靶控輸注瑞芬太尼引起呼吸循環(huán)參數(shù)異?；蚨ㄏ蛄φ系K的半數(shù)有效靶控濃度（Ca）為2.1 μg/L，95%可信區(qū)間值為1.5～2.7 μg/L。

[1]Glass PS,Hardman D,Kamiyama Y,et a1.Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid remifenfanil(G187084B)[J].Anesth Analg,1993,77:1031-1040.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:524-525.

Determine the EC50of remifentanil which cause respiratory and circulatory abnormalities or disorientation by sequential experiment method in spinal anesthesia patients

GUO Rui,HE Wan-wen, WANG Li-xun,LI Rui-yu,Ling Da-shang
(Xiaolan Hospital Of Southern Medical University,Zhongshan,Guangdong 528415,China)

Remifentanil;Target controlled infusion;Respiratory and circulatory;Disorientation; Half effective target controlled infusion

R614

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.015.031.02

2012－03－15

廣東中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20113A040）

(本文編輯: 李新剛)