王建英，林會(huì)芬，陳金平，馮晶晶，劉源源，王 倩

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

精細(xì)化康復(fù)護(hù)理對(duì)髖部骨折患者預(yù)防并發(fā)癥的效果

王建英，林會(huì)芬，陳金平，馮晶晶，劉源源，王 倩

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

目的 研究分時(shí)段明確護(hù)理目標(biāo)、分環(huán)節(jié)量化護(hù)理指標(biāo)的 “精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式”對(duì)髖部骨折患者預(yù)防并發(fā)癥的效果。方法 選取2010年3月至2011年4月在骨科住院的149名患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組74例和治療組75例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，治療組采用精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式，觀察兩組患者的滿意度與并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 采用精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式的治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少，滿意度提高。結(jié)論 精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理深入發(fā)展的成果，值得推廣應(yīng)用。

髖部骨折；精細(xì)化康復(fù)護(hù)理；并發(fā)癥

髖部骨折手術(shù)后，由于活動(dòng)受限，翻身困難，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床極易出現(xiàn)壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，輕者增加患者痛苦、減緩康復(fù)進(jìn)程，重者留下后遺癥[1]。為預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生，本院針對(duì)髖部骨折患者的康復(fù)過(guò)程，自2010年3月起，進(jìn)行了分時(shí)段明確護(hù)理目標(biāo)、分環(huán)節(jié)量化護(hù)理指標(biāo)的規(guī)范化護(hù)理研究與實(shí)踐，形成了圍繞醫(yī)療-宣教-護(hù)理-自護(hù)為核心的“精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式”；與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，取得了顯著的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年3月至2011年4月骨科住院患者中髖部骨折患者149例，男71例，女78例。年齡28～94歲，平均年齡61.22歲，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者均知情同意。

1.2 方法

將149例髖部骨折患者隨機(jī)分為治療組75例和對(duì)照組74例。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前12 h禁食，4 h禁水[2]；術(shù)后6 h禁食水[3]。圍手術(shù)期按分級(jí)護(hù)理要求[4]巡視病房，觀察患者末梢血運(yùn)和局部受壓情況。體位變換按患者意愿與舒適度決定翻身次數(shù)。術(shù)后第1天開(kāi)始做踝泵鍛煉與股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)骨折情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾\(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

治療組采用“精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式”，即將患者的醫(yī)護(hù)過(guò)程劃分為入院時(shí)、圍手術(shù)期、康復(fù)期、出院時(shí)等4個(gè)關(guān)鍵時(shí)段，明確各時(shí)段的護(hù)理目標(biāo)；再將各時(shí)段的護(hù)理核心落實(shí)為指導(dǎo)飲食、觀察血運(yùn)、臥位護(hù)理、患肢運(yùn)動(dòng)4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，量化各環(huán)節(jié)的護(hù)理指標(biāo)。通過(guò)分時(shí)段、分環(huán)節(jié)的規(guī)范性護(hù)理措施的精細(xì)化運(yùn)用，使患者身心處于最佳狀態(tài)，主動(dòng)自覺(jué)地配合治療，最大限度地預(yù)防髖部骨折術(shù)后臥床患者壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到提高患者舒適度與滿意度的效果。

“精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式”的具體實(shí)施包括4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）指導(dǎo)飲食，保持大便通暢。入院至術(shù)后3 d的圍手術(shù)期，合理飲食是保持術(shù)后大便通暢的基礎(chǔ)，護(hù)理核心是，適當(dāng)增加高纖維食物比例，縮短禁食水時(shí)間。其方法是，實(shí)行全麻、椎管麻醉的前8 h禁食，2 h禁水。全麻術(shù)后沒(méi)有完全清醒及椎管麻醉后3 h內(nèi)，如果患者主訴口干、咽部疼痛，則給患者喝水1～2 mL，既濕潤(rùn)了嘴唇、口腔和咽部，又不會(huì)引起嘔吐，使患者感覺(jué)舒適；全麻完全清醒及椎管麻醉術(shù)3 h后，給予試飲水，喝水2～3口，如果沒(méi)有惡心嘔吐可增加到約50 mL，感覺(jué)良好則逐漸增加飲水量。手術(shù)當(dāng)日由流食過(guò)度到半流食，術(shù)后第1～3天進(jìn)清淡易消化飲食，3天后恢復(fù)普食。（2）觀察血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理異常。在術(shù)后1～4 d的康復(fù)初期，患者體位受限，骶尾部長(zhǎng)期受壓與患肢制動(dòng)，使得血液循環(huán)瘀滯，是臥床患者壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的高發(fā)期。該階段的護(hù)理核心是對(duì)患者進(jìn)行定期評(píng)估血運(yùn)，及時(shí)處理異常。采取的方法是，責(zé)任護(hù)士在早晨查房、病房巡視、做各種治療、交接班時(shí)，觀察氣墊床充氣是否適度，床單位是否干燥、平整，有無(wú)渣屑；仔細(xì)評(píng)估患者受壓部位皮膚有無(wú)發(fā)紅，肢體有無(wú)腫脹、末梢皮溫、色澤、充盈度，以及動(dòng)脈搏動(dòng)是否與健側(cè)相同等。如患者皮膚發(fā)紅后30min能不能消退，要加強(qiáng)宣教，并增加翻身次數(shù)；如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，則需與醫(yī)生溝通，制訂與實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療方案與特殊護(hù)理程序。通過(guò)定時(shí)的血運(yùn)評(píng)估，達(dá)到責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者了如指掌，利于跟蹤護(hù)理與及時(shí)啟動(dòng)防控預(yù)案。（3）臥位護(hù)理，減輕局部受壓。入院至術(shù)后3 d的圍手術(shù)期是預(yù)防髖部骨折患者壓瘡與下肢靜脈血栓并發(fā)癥的關(guān)鍵時(shí)期，護(hù)理核心是定時(shí)更換臥位，防止局部長(zhǎng)期受壓。術(shù)前行牽引的患者，平臥時(shí)要教會(huì)患者引體抬臀動(dòng)作，其方法是，健肢屈膝90。，足部蹬床，雙手支撐，腰部、臀部肌肉同時(shí)收縮，使腰部、臀部同時(shí)抬起，并向健側(cè)傾斜。每1～2 h 1次。引體抬臀動(dòng)作也可使用牽引床上的吊環(huán)，雙手用力抓住吊環(huán)，足部、腰部一起用力抬起臀部，以解除局部受壓?；颊哂捎谑軤恳拗?，翻身時(shí)要采取30～45。的小角度翻身。術(shù)后平臥時(shí)要保持患肢外展中立位，其方法是，在兩腿間置10 cm厚的軟枕，防止患肢內(nèi)收。翻身時(shí)要向健側(cè)翻，側(cè)翻角度45～90。為宜，其方法是：在兩腿間夾好軟枕基礎(chǔ)上，一人保護(hù)傷口，另一人幫扶患肢，使患者的肩部、腰部、臀部及下肢同時(shí)翻轉(zhuǎn)。在整個(gè)翻身過(guò)程中同樣保持患肢的外展位。之后在患者背部放一軟枕，背部有依靠，使患者舒適。（4）患肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后1～13 d的康復(fù)期，是預(yù)防患者并發(fā)癥及功能恢復(fù)的時(shí)期，該期的護(hù)理核心是促進(jìn)患肢的積極運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1～4 d的康復(fù)初期，在注重患者臥位護(hù)理的基礎(chǔ)上，教會(huì)患者以股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)為主的患肢運(yùn)動(dòng)。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，即伸直膝關(guān)節(jié)，收縮與放松股四頭肌，擠壓血管促進(jìn)血液循環(huán)。每 h 12次以上。踝泵運(yùn)動(dòng)，即使腳尖往上鉤，然后往下踩，每動(dòng)作持續(xù)5 s，一鉤一伸為1次，每 h 12次以上。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)與踝泵運(yùn)動(dòng)兩者可交替進(jìn)行。術(shù)后4～13 d的康復(fù)期，根據(jù)手術(shù)情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，下床時(shí)保持患肢外展位，在家屬的扶助下在床邊坐、患肢不負(fù)重床邊站立、圍繞床行走。床下活動(dòng)3次/d，每次15～30min。逐步過(guò)渡到扶拐或助行器在病房?jī)?nèi)、外行走。每天下床活動(dòng)不足4 h者則需繼續(xù)床上功能鍛煉。

另外，還要做好患者及其家屬的健康教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，抓住“入院、圍手術(shù)期、康復(fù)期、出院”等4個(gè)主要時(shí)段，對(duì)患者及其家屬按照“知、信、行”的宣教原則進(jìn)行健康教育。入院教育，責(zé)任護(hù)士結(jié)合對(duì)患者的評(píng)估，同時(shí)向患者及其家屬介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)，行為安全，陪護(hù)制度等。住院過(guò)程中，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)健康教育大講堂方式，向患者及家屬講解壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的成因，明確飲食調(diào)節(jié)、臥位變換、肢體運(yùn)動(dòng)等預(yù)防并發(fā)癥措施的效用。出院時(shí)，詳細(xì)叮囑患者所要避免的動(dòng)作，合理的膳食結(jié)構(gòu)，患肢功能鍛煉方法以及復(fù)診的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者對(duì)健康教育知曉率、對(duì)護(hù)理工作的滿意度及并發(fā)癥的發(fā)生情況作為觀察指標(biāo)；并發(fā)癥主要包括：壓紅與壓瘡、下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組的健康教育知曉率與患者滿意度情況比較。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者健康教育知曉率與滿意度情況比較（例，%）

2.2 治療組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生情況及其比較。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

3 討論

壓瘡與下肢靜脈血栓是臥床患者特別是髖部骨折患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。Perneger等對(duì)2373例的大樣本臥床患者統(tǒng)計(jì)顯示，年齡≥70歲的髖關(guān)節(jié)骨折患者發(fā)生壓瘡率在10%[5]；相應(yīng)30～165例小樣本的觀察，髖部骨折患者中壓瘡的發(fā)生率也有6.7%～10.3%[6,1]。而骨科術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的發(fā)生率，亞洲在10%～63%[7]，我國(guó)則高達(dá)48%～61%[8]。因此，壓瘡與下肢靜脈血栓的防控成為骨科護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

本研究在汲取“知、信、行”的健康教育與醫(yī)患互動(dòng)理念基礎(chǔ)上，明確了髖部骨折患者在入院、圍手術(shù)期、康復(fù)期、出院等4個(gè)關(guān)鍵時(shí)段的護(hù)理目標(biāo)，并重點(diǎn)創(chuàng)新與實(shí)施了一套包括指導(dǎo)飲食、觀察血運(yùn)、臥位護(hù)理、患肢運(yùn)動(dòng)等為核心的防控并發(fā)癥量化護(hù)理規(guī)程，形成了髖部骨折患者預(yù)防并發(fā)癥的精細(xì)化康復(fù)護(hù)理模式，實(shí)踐效果良好。本模式的實(shí)踐，為促進(jìn)骨科護(hù)理走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了有效的探索。

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Refinement of rehabilitation care to the hip fracture patients to prevent complications

WANG Jian-ying,LIN Hui-fen,CHEN Jin-ping,FENG Jing-jing,LIU Yuan-yuan,WANG Qian(Baoding First Center Hospital,Baoding,Hebei 071000,China)

Hip fracture;Intensive rehabilitation nursing;Complication;Effect

R473.6

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.035.074.03

2012－02－07

王建英（1963－），女 ，河北高陽(yáng)縣人，本科，副主任護(hù)師，主要從事骨科臨床護(hù)理工作。

(本文編輯: 李新剛)