張燕梅 黃麗輝 程曉華 彭世春 亓貝爾 楊如蘭 恩暉 甄勇 王蕾

我國現(xiàn)行的新生兒普遍性聽力篩查步驟分為初篩和復(fù)篩兩階段，出生后3天行聽力初篩，未通過者生后42天復(fù)篩，仍未通過者生后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)至上級兒童聽力診斷機構(gòu)[1]。為提高新生兒聽力篩查覆蓋率，我國多數(shù)聽力篩查機構(gòu)選擇在新生兒住院期間進(jìn)行聽力初篩，故依據(jù)住院時間長短以及其他因素，每個新生兒的篩查時間有所差異。

瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)檢查操作簡單、客觀、快速，已成為新生兒聽力篩查的常用技術(shù)之一。TEOAE記錄受外耳、中耳的影響，外耳道通暢、鼓膜和聽骨鏈活動正常是TEOAE引出的前提條件[2，3]。因而，OAE用于新生兒聽力篩查受多重因素影響，其中，性別和耳別差異已被多數(shù)學(xué)者研究證實[4～6]，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)篩查日齡對OAE篩查的影響明顯[7，8]。另有研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心(NICU)新生兒聽力篩查通過率低于正常新生兒 。近年來不同學(xué)者研究了母親孕周、分娩方式及新生兒出生體重、胎數(shù)在聽力初篩中的影響，結(jié)果差異較大[5，9，10]。

多種因素可能對新生兒聽力篩查有影響，且不同因素間會互相影響，例如，低體重兒、早產(chǎn)兒可能是NICU新生兒，多胎新生兒往往合并低體重，這些因素互相重疊、相互影響，使得單因素分析的結(jié)果可能存在偏倚。Logistic回歸分析為一種多因素分析方法，可將各種相關(guān)因素同時納入統(tǒng)計，降低各因素間的相互影響，篩選有意義的影響因素。因此，本研究采用Logistic回歸方法，將基層地區(qū)新生兒的母親孕周、分娩方式及新生兒性別、胎數(shù)、入住病房類別、篩查日齡等因素納入統(tǒng)計分析，探討影響新生兒TEOAE聽力初篩的有意義因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年12月到2010年3月出生于河南省安陽市婦幼保健院、并于出生后一周內(nèi)完成聽力初篩的活產(chǎn)新生兒共9 686例，其中男嬰5 483例(56.61%)，女嬰4 203例(43.39%)。

1.2聽力篩查方法 采用丹麥Accuscreen系列TEOAE篩查儀，刺激強度73 dB SPL，測試頻率范圍1.4～4.0 kHz，篩查結(jié)果以“通過”和“未通過”表示。所有受試者均于出生后于1～7天進(jìn)行TEOAE篩查。測試時間為上午9時到12時，新生兒處于熟睡狀態(tài)，在安靜房間內(nèi)進(jìn)行測試，背景噪聲低于40 dB A，測試人員均為經(jīng)過聽力檢測培訓(xùn)的技師。

1.3資料收集 記錄所有受試者的基本資料，包括：母親孕齡、孕周和分娩方式，新生兒性別、出生體重、胎數(shù)和入住的病房類別。分娩方式分為順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)，其中助產(chǎn)和側(cè)切歸為順產(chǎn)。胎數(shù)分為單胎和多胎，多胎包括雙胞胎和三胞胎；病房類別分為普通病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)(入住新生兒科也歸為NICU組)。分別記錄左耳和右耳的聽力篩查結(jié)果，初篩時間為出生后到篩查之間的時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件，對與聽力初篩相關(guān)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。第一步先進(jìn)行各因素的檢驗，篩選可能的影響因素。其中，母親孕齡(歲)、篩查日齡(天)屬定量資料，采用t檢驗，母親孕周、分娩方式、新生兒出生體重、胎數(shù)、性別、入住病房類別屬定性資料，采用χ2檢驗。第二步進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選有意義的影響因素。相關(guān)因素的賦值如下：篩查結(jié)果雙耳通過視為通過(通過=0)，單耳未通過和雙耳未通過視為未通過(未通過=1)；孕周：≥37周=0，<37周=1；分娩方式：順產(chǎn)=0，剖宮產(chǎn)=1；新生兒性別：女=0，男=1；出生體重：2 500～4 000克=0，<2 500克=1，>4 000克=2；胎數(shù)：單胎=0，多胎=1；入住病房類別：普通病房=0，NICU=1；母親孕齡最小18歲，最大47歲，平均27.47歲。篩查日齡：0～12小時為0.5天，13～24小時為1.0天，以此類推，最低0.5天，最高為7.0天，平均1.65天。

2 結(jié)果

2.1聽力初篩結(jié)果相關(guān)因素的獨立檢驗 首先對每個變量分別進(jìn)行檢驗(表1、2)。

可見，篩查日齡、母親孕周、分娩方式、性別、病房類別以及耳別均在不同結(jié)果中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，而母親孕齡、出生體重和胎數(shù)在不同結(jié)果中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同孕齡、篩查日齡新生兒聽力初篩結(jié)果的t檢驗

表2 各因素分組新生兒聽力初篩結(jié)果的χ2檢驗

2.2聽力初篩結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析 由于篩查日齡在各因素分組人群中顯示有差異(表1)，難以避免篩查日齡對其他因素產(chǎn)生影響，將所有相關(guān)變量納入Logistic回歸方程，變量引入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10。結(jié)果顯示，性別、胎數(shù)、病房類別以及篩查日齡對篩查結(jié)果的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，其中低日齡新生兒比大日齡新生兒通過率低，男嬰比女嬰通過率低，多胎比單胎新生兒通過率低，NICU新生兒比普通病房通過率低；母親孕齡、孕周、分娩方式以及新生兒出生體重對篩查結(jié)果無影響(表3)。

表3 新生兒聽力初篩結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析

注：*出生體重分為3組，其中體重正常組為對照組

3 討論

3.1聽力初篩結(jié)果與篩查日齡的關(guān)系 Korres等[7]研究認(rèn)為新生兒聽力初篩最佳時間為出生后第3、4天。Burdzgla等[11]對269例健康新生兒進(jìn)行OAE檢查，第一天通過率19.0%，第二天通過率69.5%，直至第5天全部新生兒通過篩查。有報道[12]對20例正常新生兒進(jìn)行OAE篩查，結(jié)果顯示，新生兒生后第1～2天的OAE引出率顯著低于第3～5天，第3、4、5天的引出率接近100%。本組新生兒聽力篩查日齡平均為1.65天，集中于48小時以內(nèi)，結(jié)果顯示隨著篩查日齡的增加，通過率提高。低齡新生兒篩查通過率低，原因多是由于外耳道有殘余的羊水和胎脂，影響了TEOAE的引出。有學(xué)者[3，13]對48小時內(nèi)未通過TEOAE篩查的新生兒清潔外耳道后，再次篩查通過率明顯增加，因此建議對未通過者進(jìn)行外耳道清理后再篩查。本研究結(jié)果提示，即使在基層地區(qū)，也建議初篩時間選擇在48小時以后，以保證初篩達(dá)到一定的通過率。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，分娩方式和入住病房類別對聽力初篩結(jié)果有影響，順產(chǎn)新生兒和普通病房新生兒未通過率高于剖宮產(chǎn)及NICU新生兒。然而，Logistic回歸分析結(jié)果則提示，分娩方式對聽力初篩結(jié)果沒有明顯影響，入住病房類別對初篩結(jié)果的影響與單因素分析結(jié)果相反，普通病房新生兒比NICU新生兒通過率高。出現(xiàn)這種原因在于后者可以同時進(jìn)行多因素分析，減少了其他因素的干擾，從而使結(jié)果更為準(zhǔn)確。從各組新生兒聽力初篩平均日齡可知，順產(chǎn)新生兒平均日齡小于剖宮產(chǎn)新生兒，普通病房新生兒平均日齡小于NICU新生兒，單因素分析時未考慮篩查日齡的影響，而Logistic回歸分析時將篩查日齡考慮在內(nèi)，由此可見，新生兒聽力初篩日齡對結(jié)果影響很大。臨床上剖宮產(chǎn)或NICU新生兒住院時間長，可以考慮適當(dāng)延遲篩查時間以提高通過率。

3.2聽力初篩結(jié)果與新生兒性別、耳別、胎數(shù)、病房類別的關(guān)系 本研究采用TEOAE作為新生兒聽力篩查方法，結(jié)果顯示女嬰通過率高于男嬰，右耳通過率高于左耳。其他學(xué)者[4～6，9，14]研究也發(fā)現(xiàn)女嬰的OAE篩查通過率高于男嬰，右耳通過率高于左耳。目前尚未發(fā)現(xiàn)OAE在新生兒中的性別和耳別差異的明確原因，這種差異可能影響了聽力初篩的結(jié)果，但隨著日齡的增大此差異是否會消失需要進(jìn)一步研究。

新生兒胎數(shù)對聽力篩查結(jié)果的影響目前尚不確定。黃學(xué)杰等[10]研究結(jié)果顯示多胎的新生兒聽力篩查通過率低于單胎；亓貝爾等[9]研究并未發(fā)現(xiàn)胎數(shù)對篩查結(jié)果有影響。本研究單因素分析顯示312例多胎新生兒未通過率53.21%，與單胎相當(dāng)，但兩組間篩查日齡有差異，多因素回歸分析后顯示多胎比單胎新生兒通過率低。臨床上多胞胎往往更容易引起其他異常，如早產(chǎn)、低體重、發(fā)育不良、發(fā)育遲緩等，可能導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)發(fā)育欠完善，以致難以通過OAE篩查。

多數(shù)學(xué)者[6，15，16]研究顯示NICU新生兒聽力障礙發(fā)病率高于普通病房新生兒，初篩通過率低于普通病房的新生兒，本研究結(jié)果與此相符。本研究中新生兒入住NICU的原因雖不明確，但NICU新生兒往往合并發(fā)育不良、黃疸、缺氧、肺炎等，黃疸[17]和缺氧[18]均是聽力障礙的高危因素，發(fā)育不良的新生兒聽覺系統(tǒng)也有可能未發(fā)育完善，故這類新生兒相對于正常新生兒的聽力篩查通過率往往較低。因此，對于NICU聽力初篩未通過的新生兒，應(yīng)重點監(jiān)測和隨訪。

3.3聽力篩查結(jié)果與分娩方式、出生體重、母親孕周以及母親孕齡的關(guān)系 分娩方式對新生兒聽力篩查的影響已有較多研究，多數(shù)學(xué)者的研究[5，9，10]支持剖宮產(chǎn)新生兒初篩(初篩時間為生后3～4天)通過率低于順產(chǎn)兒。本研究從單因素分析結(jié)果來看，剖宮產(chǎn)新生兒通過率高于順產(chǎn)新生兒，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示分娩方式對結(jié)果的影響不明顯，剛出生時剖宮產(chǎn)新生兒比順產(chǎn)新生兒難以通過篩查，但隨著日齡增加(本研究新生兒篩查日齡延長到7天)，其通過率與順產(chǎn)新生兒相當(dāng)。其他學(xué)者的研究顯示分娩方式對一個月后(或42天)的復(fù)篩結(jié)果沒有影響[5，10]，可見，隨著日齡增加，分娩方式不再對聽力篩查結(jié)果產(chǎn)生影響。新生兒出生后外耳道殘留的羊水、胎脂等可能影響聽力篩查，剖宮產(chǎn)新生兒出生過程中未受擠壓，外耳道可能殘留更多的羊水、胎脂等，早期的篩查更易受影響，而隨著日齡增加，殘留物排除，外耳道變得通暢，此影響逐漸消失。因此，建議剖宮產(chǎn)新生兒篩查時間可以適當(dāng)延后，以提高初篩通過率。

新生兒出生體重對新生兒聽力篩查結(jié)果的影響目前也不明確。余紅[5]和亓貝爾等[9]研究顯示低體重新生兒和巨大兒通過率低于體重正常的新生兒，黃學(xué)杰等[10]研究同樣顯示低體重新生兒通過率較低。本研究結(jié)果中，出生體重對新生兒聽力初篩結(jié)果無明顯影響，有些低體重兒可能是早產(chǎn)兒，多數(shù)低體重兒轉(zhuǎn)入了NICU，由于母親孕周、入住病房類別、出生體重這些因素之間的相互作用可能使出生體重對篩查結(jié)果的影響不明顯。因此推測低體重可能不是新生兒聽力篩查未通過的獨立因素。

關(guān)于母親孕周對新生兒聽力初篩結(jié)果產(chǎn)生的影響，有學(xué)者報道早產(chǎn)兒通過率低于足月兒[5，10]，認(rèn)為早產(chǎn)往往合并發(fā)育異常，從而影響聽覺系統(tǒng)的發(fā)育，但亓貝爾等[9]研究顯示孕周對新生兒聽力篩查結(jié)果沒有明顯影響。導(dǎo)致早產(chǎn)的原因有多種，這些因素可能與聽力不相關(guān)，并不一定表現(xiàn)出對聽力篩查結(jié)果的影響。同時，多數(shù)學(xué)者[5，9，10]研究顯示，母親孕周雖然與初篩結(jié)果有關(guān)，但與復(fù)篩結(jié)果無關(guān)，認(rèn)為隨著日齡增加，早產(chǎn)兒聽力篩查的通過率也隨之提高。推測，早產(chǎn)兒適當(dāng)延遲聽力篩查時間，通過率可與足月兒相似。

本研究發(fā)現(xiàn)母親孕齡對新生兒聽力篩查結(jié)果無明顯影響，因此推測其可能不是新生兒聽力篩查的影響因素。

綜上所述，影響新生兒聽力初篩結(jié)果的最主要因素是篩查日齡，隨著日齡增加通過率明顯提高；另外，男嬰、多胎和入住NICU者聽力初篩通過率較低；母親孕齡、孕周、分娩方式和新生兒出生體重對聽力初篩無明顯影響。

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