劉宇清 王幼勤 葉清 王敏 薛曉紅 李斐 蘭莉 楊可婕 陶方英

耳聲發(fā)射(OAE)是產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈傳導(dǎo)引起鼓膜振動而在外耳道記錄到的聲信號[1]，因此，使用OAE行聽力篩查的結(jié)果受外耳道及中耳因素的影響，中耳病變可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力損失，從而導(dǎo)致篩查不通過。 新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范(2010年版)明確規(guī)定新生兒聽力診治機構(gòu)需配備診斷型聲導(dǎo)抗儀(含226 Hz和1 000 Hz探測音)，表明中耳功能測試在聽力學(xué)評估中的重要意義。本研究擬通過分析288例(526耳)嬰兒的高頻鼓室聲導(dǎo)抗及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測試的結(jié)果，探討嬰兒中耳功能對耳聲發(fā)射測試結(jié)果的影響及高頻鼓室聲導(dǎo)抗測試對嬰兒聽力篩查的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 因聽力篩查未通過或出生后未進行聽力篩查而轉(zhuǎn)診至貴州省人民醫(yī)院聽力中心進行聽力復(fù)篩或聽力初篩的288例嬰兒，均無聽力損失高危因素，其中男169例，女119例，年齡4天～11個月。其中，初篩者35例，平均年齡2.5±1.5個月；復(fù)篩者253例，平均年齡3.8±2.0個月。

1.2檢測方法 每個嬰兒于同一天行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射及高頻(1 kHz)鼓室聲導(dǎo)抗測試。所有轉(zhuǎn)診嬰兒均行常規(guī)耳科檢查后，在安靜室內(nèi)(環(huán)境噪聲≤45 dB A)用MAICO ERO.SCANTM型耳聲發(fā)射儀進行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測試。采用2個不等強度L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL的純音，f1/f2=1:1.2，測試1.5、2、3、4、5、6 kHz六個頻率，其中3個或3個以上頻率通過為通過，通過標準為反應(yīng)幅值大于3 dB，信噪比≥6 dB，分別計數(shù)全頻(6個頻率)通過和部分頻率(≥3頻率而<6個頻率)通過的耳數(shù)。兒童中耳炎診斷和治療指南[2]指出6個月以內(nèi)嬰兒使用1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試，大于6個月嬰幼兒可使用 1 kHz或226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試，故本研究中所有嬰兒均使用GSI TympStar 2型中耳分析儀進行1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試。檢測由具備資質(zhì)的專業(yè)人員進行，測試儀器經(jīng)專業(yè)校準，測試前排除外耳道影響因素，測試時受檢兒處于睡眠或安靜狀態(tài)，兩耳分別測試，測試探頭放置妥當，確保測試結(jié)果重復(fù)可信。因小兒哭鬧，部分小兒一耳未能完成測試則未統(tǒng)計，共526耳(262例左耳及264例右耳)接受1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試。

1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試起始壓力為+200 daPa，終止壓力為-400 daPa，壓力變化速度為50 daPa/s。圖形分類依據(jù)：連接圖形+200 daPa起點和-400 daPa終點，以此為基線，根據(jù)該基線上方峰的數(shù)量對其圖形進行分類。中耳功能正常標準為：1 kHz鼓室導(dǎo)抗圖存在可辨認的正峰或存在雙峰[3]，平坦或其他類型為中耳功能異常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS10.0軟件對測試數(shù)據(jù)進行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1DPOAE與1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試結(jié)果 526耳中，DPOAE通過374耳，其中，全頻通過245耳，部分頻率通過129耳，1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率為7.49%(28/374)；DPOAE未通過152耳，1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率為57.89%(88/152)，后者顯著高于前者(χ2=159.757，P=0.000<0.01)。1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率由低到高依次為：DPOAE全頻通過者、DPOAE部分頻率通過者、未通過者(表1)。

在聲導(dǎo)抗正常、耳聲發(fā)射未通過的64耳中，8耳經(jīng)診斷性檢查確診為2耳聽力正常，6耳為感音神經(jīng)性聾，另56耳正在追蹤中或失訪。

表1 526耳DPOAE與1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試結(jié)果(耳，%)

注：△與全頻率通過者異常率比較，χ2=14.912,P=0.000<0.01，*與部分頻率通過者異常率比較，χ2=55.143,P=0.000<0.01；括號中的數(shù)據(jù)為相應(yīng)結(jié)果的構(gòu)成比

2.2典型病例 患兒，男，出生后3天及42天時于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)耳聲發(fā)射聽力篩查雙耳未通過，4月齡時就診于貴州省人民醫(yī)院，患兒家長訴小兒對聲音反應(yīng)較靈敏，經(jīng)檢查，DPOAE復(fù)篩雙耳未通過，AABR篩查示左耳通過，右耳因患兒哭鬧未測出，1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試示雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為平坦型，電耳鏡檢查未窺清鼓膜，綜合分析后囑患兒家長一個月后復(fù)查?；純?個半月齡復(fù)查時，雙耳1 kHz鼓室導(dǎo)抗圖為單峰型，DPOAE雙耳全頻率通過，AABR雙耳通過。

3 討論

嬰幼兒中耳炎可影響患兒的聽力，導(dǎo)致言語發(fā)育障礙。國外報道6月齡時嬰兒第一次分泌性中耳炎的發(fā)生率約為35%～85%，1歲時約為50%～96%[4]。但中耳炎尤其是分泌性中耳炎是可治愈的疾病，其引起的聽力損失為短暫性的，有別于先天性耳蝸或聽神經(jīng)病變導(dǎo)致的永久性聽力損失。耳聲發(fā)射主要反映耳蝸外毛細胞功能，但檢測結(jié)果受外耳道及中耳因素的影響，故耳聲發(fā)射篩查未通過可能是由于中耳功能異常等原因?qū)е?。新生兒和嬰兒出生后外耳道和中耳?jīng)歷了一系列結(jié)構(gòu)發(fā)育改變的過程，國內(nèi)外學(xué)者研究證實[5～7]，常規(guī)的226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試不能真實反映6個月以內(nèi)嬰幼兒的中耳功能，1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗則能夠很好地反映嬰兒的中耳功能，且有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)在11月齡的嬰兒顳骨薄層CT檢查發(fā)現(xiàn)鼓室和鼓竇有高密度影，其1 kHz鼓室導(dǎo)抗圖無正峰，但226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為A型，說明226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試不能準確反映其中耳功能。故目前除影像學(xué)檢查外，1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試已成為評估嬰幼兒分泌性中耳炎有效及可靠的方法。

Margolis等[7]對足月新生兒的研究顯示，在未通過耳聲發(fā)射聽力篩查的新生兒中，有50%未通過1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試，而在通過耳聲發(fā)射聽力篩查的新生兒中，只有9%的患兒未通過1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試。本研究結(jié)果顯示，DPOAE通過者與未通過者的1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，部分頻率通過者的1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率(14.73%,19/129)高于全頻率通過者(3.67%，9/245)，未通過者的1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率(57.29%,88/152)高于部分頻率通過者，說明中耳功能對耳聲發(fā)射篩查結(jié)果確實存在影響。有學(xué)者指出DPOAE可以用來判斷中耳的輕度病變[1]，本研究結(jié)果也說明耳聲發(fā)射部分頻率通過者存在中耳功能的輕度異常，所以即使耳聲發(fā)射部分頻率通過，只要1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗測試異常者也應(yīng)復(fù)診，避免中耳功能異常對其聽力的進一步影響。DPOAE篩查未通過者的1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常率高于部分頻率通過者，可能是因為中耳功能異常的程度不同，因而對耳聲發(fā)射的影響程度也不同，但這尚需進一步行影像學(xué)檢查明確診斷。

本組嬰兒中，耳聲發(fā)射全頻率通過者中也有9例(3.67%，9/245)1 kHz鼓室導(dǎo)抗圖為平坦無峰型，楊琨等[9]調(diào)查200耳通過TEOAE篩查的正常新生兒中也發(fā)現(xiàn)7耳(3.5%)1 kHz鼓室導(dǎo)抗圖為平坦無峰型。有學(xué)者[10]指出，鼓室聲導(dǎo)抗變異很大，正常耳與病變耳之間存在很多交叉和重疊，Sprague等(1985)認為嬰幼兒出現(xiàn)平坦型鼓室導(dǎo)抗圖不能說明有中耳病變，這可能是鼓室聲導(dǎo)抗測試在應(yīng)用中的局限性。此外，本研究中，有64耳DPOAE未通過者的1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗正常，其中8耳經(jīng)診斷性檢查發(fā)現(xiàn)2耳聽力正常，6耳為感音神經(jīng)性聾，說明中耳功能并不是影響耳聲發(fā)射檢查結(jié)果的唯一因素，其他因素如外毛細胞的功能等也可能是影響因素之一。

有研究指出[11]，未通過TEOAE篩查而ABR正常的嬰幼兒中有中耳病變者比例較高。但由于嬰幼兒中耳炎缺乏主訴，加之其外耳道較狹窄、塌陷，鼓膜傾斜、較成人厚等，且患兒不能配合，鼓氣耳鏡不能精確估計2 歲以下兒童的鼓膜和中耳情況[4]；而且嬰幼兒的中耳功能異常并不都是中耳炎，早期中耳腔可有羊水和間葉細胞潴留[12]。因此，對于聽力篩查未通過的嬰兒，其聽覺行為反應(yīng)或AABR正常，若1 kHz鼓室聲導(dǎo)抗異常者，如果有感冒或嗆奶史，或鼓膜檢查有充血或中耳有積液征，可診斷為中耳炎，可治療后1～2周后復(fù)查；而如果是小于半歲的嬰兒，鼓膜檢查無充血或中耳無積液征或無法窺及清楚，也無感冒或嗆奶史，則可保守觀察1～2月后復(fù)查。在診療過程中，一定要注意向家長解釋分泌性中耳炎是嬰幼兒的常見中耳病變，是可治愈的，但對小兒的聽力甚至言語的發(fā)育會有一定的影響，必須及時治療，定期隨訪。

4 參考文獻

1 李興啟.聽覺誘發(fā)反應(yīng)及應(yīng)用[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.146～151.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,43：884.

3 Purdy SC, Williams MJ. High frequency tympanometry: a valid and reliable immittance test protocol for young infants[J].New Z Audiol Soc Bulletin,2000,10:9.

4 倪道鳳.嬰幼兒中耳炎的診斷和治療[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2005,19：577.

5 黃麗輝，戴瑞邦，莫玲燕，等.足月正常新生兒多頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗正常值測定[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,21：722.

6 商瑩瑩，倪道鳳，劉世琳.低頻和高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試在嬰兒中耳功能診斷中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41：326.

7 Margolis RH, Bass-Ringdahl S, Hanks WD, et al. Tympa-nometry in newborn infants-1 kHz norms[J]. J Am Acad Audiol,2003,14:383.

8 倪道鳳.嬰幼兒聽力客觀評估[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22：289.

9 楊琨，黃治物，劉志奇，等.正常新生兒高頻探測音的鼓室導(dǎo)抗測試[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007， 15：273.

10 Jack Katz，著.韓德民，主譯.臨床聽力學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.152～174.

11 黃麗輝，韓德民，郭瑩，等.耳聲發(fā)射異常ABR正常的嬰幼兒聽力學(xué)分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14：235.

12 倪道鳳.關(guān)注分泌性中耳炎的防治研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,43：881.