焦　洋，黃曉明，沈　敏

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科，北京 100032)

美容性紋身(cosmetic tattoo)包括紋眉、紋眼線及唇線等，是興起于20世紀(jì)70年代末的一種替代傳統(tǒng)眼線、唇線、腮紅或眉筆等暫時(shí)性化妝的永久性的身化妝方法[1]。美容性紋身的操作過(guò)程又稱為紋色(micropigmentation)，主要是通過(guò)注射色素顏料進(jìn)入真皮表層從而使皮膚呈現(xiàn)傳統(tǒng)化妝后的表現(xiàn)。雖然受文化和教育影響，紋身在中國(guó)漢族人群中的比例有可能低于歐美國(guó)家，但近20年來(lái)隨著生活水平的提高，年輕女性紋眉、紋眼線及紋唇線等美容性紋身的比例快速升高。與此同時(shí)，紋身的安全性也受到越來(lái)越多的關(guān)注。根據(jù)現(xiàn)有研究，即使應(yīng)用規(guī)范設(shè)備和現(xiàn)代化工具，紋身也不能做到完全無(wú)害。短期而言，局部皮膚感染、出血和因色素顏料引起的過(guò)敏反應(yīng)是最主要的不良反應(yīng)[2-3]。而長(zhǎng)期而言，已有紋身后發(fā)生假性淋巴瘤、黑色素瘤、基底細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞瘤和非霍奇金淋巴瘤等疾病的文獻(xiàn)報(bào)道，最長(zhǎng)可在紋身9年后出現(xiàn)[4-5]。其原因可能與包括偶氮染料在內(nèi)的部分色素成分在光線或激光照射下分解為致癌物有關(guān)[6]。近年來(lái)，于風(fēng)濕免疫科門診就診的有美容性紋身的彌漫性結(jié)締組織病患者越來(lái)越常見，尤其多見于系統(tǒng)性紅班狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者。因此，部分風(fēng)濕免疫科醫(yī)生開始進(jìn)一步質(zhì)疑美容性紋身的長(zhǎng)期安全性，認(rèn)為其可能是導(dǎo)致彌漫性結(jié)締組織病的危險(xiǎn)因素之一。目前，國(guó)際上并無(wú)有說(shuō)服力的證據(jù)表明美容性紋身可引起彌漫性結(jié)締組織病，針對(duì)美容性紋身長(zhǎng)期安全性方面的研究較少，而與彌漫性結(jié)締組織病的相關(guān)性研究則更是嚴(yán)重缺乏[7]。本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)，從潛在發(fā)病機(jī)制及現(xiàn)有流行病學(xué)證據(jù)對(duì)這一專題進(jìn)行評(píng)估與分析，以期促進(jìn)進(jìn)一步研究發(fā)展。

潛在病理發(fā)生機(jī)制

美容性紋身顏料與一般紋身顏料成分相同，包含無(wú)機(jī)和有機(jī)合成色素。無(wú)機(jī)色素通常來(lái)源于礦物質(zhì)，如含有鐵、鉻、鋅、鈷、汞的金屬氧化物及礦鹽等。有機(jī)合成色素則包括蒽醌(黃色)， 酞花青(藍(lán)色、綠色)及靛藍(lán)(紫色-藍(lán)色)等。近15年來(lái)，美容性紋身的顏料成分逐漸變化，原有的鈷、汞被替換為有機(jī)顏料成分。除此之外，紋身顏料中還包括稀釋劑和防腐劑，如甘油或乙醇，以促進(jìn)顏料對(duì)皮膚的染色過(guò)程[8]。目前，美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)亦沒(méi)有關(guān)于紋身顏料的批準(zhǔn)程序，大部分紋身顏料的純度和特性尚不完全清楚。而一些非專業(yè)紋身機(jī)構(gòu)更有可能使用廉價(jià)、毒副作用嚴(yán)重的顏料。

美容性紋身顏料所致機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)是最常見的不良反應(yīng)之一。臨床表現(xiàn)為紋身部位局部水腫、瘙癢，出現(xiàn)丘疹及結(jié)節(jié)。過(guò)敏反應(yīng)可為速發(fā)或遲發(fā)，可持續(xù)存在或僅在長(zhǎng)期暴露于日光后發(fā)生。從組織學(xué)類型來(lái)看，最常見的皮疹類型是苔蘚樣變，此外還包括有肉芽腫樣、假性淋巴瘤樣和光過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)病理生理機(jī)制涉及了皮膚局部T細(xì)胞免疫介導(dǎo)的延遲超敏反應(yīng)，即IV型過(guò)敏反應(yīng)(苔蘚樣及肉芽腫樣反應(yīng))；B細(xì)胞介導(dǎo)的以濾泡細(xì)胞為中心的皮膚反應(yīng)(假性淋巴瘤樣)，光介導(dǎo)反應(yīng)(慢性濕疹樣)及同形反應(yīng)[9]。通常，紋身引起的皮膚過(guò)敏反應(yīng)僅局限于紋身部位，但也有自身過(guò)敏反應(yīng)引起全身性蕁麻疹樣皮損的報(bào)道[10]。因此，推測(cè)紋身可致機(jī)體免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期慢性、低程度地暴露于過(guò)敏原之下，過(guò)敏反應(yīng)在具有遺傳易感因素的人群中可能誘發(fā)彌漫性結(jié)締組織病。目前已有病例報(bào)道，健康人紋身后出現(xiàn)局部皮疹，病理證實(shí)為皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎[11]。支持這一理論的另一個(gè)間接的臨床證據(jù)是，紋身不僅引起局部結(jié)節(jié)病皮膚表現(xiàn)，還可能引起全身性結(jié)節(jié)病，甚至在1例紋身患者肺部的結(jié)節(jié)病肉芽腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)紋身所用的色素原料[12-13]。

光過(guò)敏反應(yīng)是紋身引起的常見過(guò)敏反應(yīng)之一，是指經(jīng)紫外線照射后暴露部位的皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹，有時(shí)還可出現(xiàn)多形紅斑、固定性蕁麻疹和盤狀紅斑。紫外線被認(rèn)為是SLE的易感因素之一，光過(guò)敏可見于約半數(shù)的SLE患者；盡管單純存在這一癥狀對(duì)于診斷SLE特異性不強(qiáng)，但光過(guò)敏也為SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。已有研究表明，紋身顏料可以改變皮膚對(duì)紫外線的吸收[14]，可能增加皮膚腫瘤的發(fā)生率。由此推測(cè)，紋身所致皮膚對(duì)紫外線吸收增加可使存在遺傳易感因素人群的SLE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。然而，對(duì)于有紋眉、紋眼線和唇線的人群，雖然紋身位于紫外線暴露部位，但面積極小，因此很難認(rèn)為這一因素起到直接致病作用。目前也未見全身大面積紋身患者彌漫性結(jié)締組織病發(fā)生率增加的報(bào)道。

流行病學(xué)調(diào)查

從臨床流行病學(xué)的角度，確定疾病病因需要經(jīng)過(guò)提出病因假說(shuō)、流行病研究證實(shí)和實(shí)驗(yàn)病因?qū)W研究進(jìn)一步驗(yàn)證3個(gè)階段。在一定比例的彌漫性結(jié)締組織病患者中觀察到美容性紋身是引起?？漆t(yī)生懷疑美容性紋身可以引起系彌漫結(jié)締組織病的一個(gè)最主要原因。但這種基于?？崎T診觀察所得的現(xiàn)象僅是從臨床現(xiàn)象中得出的病因假說(shuō)，難以作為流行病學(xué)證據(jù)支持兩者間的因果關(guān)系。進(jìn)一步證實(shí)假說(shuō)需要回顧性對(duì)照研究或證據(jù)級(jí)別更高的前瞻性研究結(jié)果，若回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)患病人群中美容性紋身者所占比例高于非患病人群中美容性紋身者所占比例，則支持這一病因假說(shuō)。前瞻性研究則能更好顯示相關(guān)性，如隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)美容性紋身人群中系統(tǒng)性結(jié)締組織病患者比例高于非美容性紋身人群中系統(tǒng)性結(jié)締組織病患者比例，則能支持假說(shuō)。最理想的是研究方法是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，即將健康人群隨機(jī)分成接受紋身及對(duì)照者2組，觀察2組結(jié)締組織病的發(fā)生比例，但這種研究方法是否符合倫理標(biāo)準(zhǔn)值得商榷。

?？漆t(yī)生觀察到彌漫性結(jié)締組織病患者中美容性紋身比例逐漸升高，除兩者間存在因果相關(guān)性外，另一個(gè)潛在的可能性是因?yàn)閺浡越Y(jié)締組織病好發(fā)于年輕女性，這同時(shí)也是美容性紋身的主要人群。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的增加和診出率的提高也與美容性紋身的流行程度呈類似平行的發(fā)展趨勢(shì)，因此兩者同時(shí)出現(xiàn)的概率也隨之增加。

另外，由于風(fēng)濕免疫科醫(yī)生常常需要關(guān)注患者的皮疹表現(xiàn)，如蝶形紅斑、脫發(fā)等，而紋眉、唇線及眼線也都是較突出的面部特征，因此，易于給醫(yī)生留下深刻印象，從而形成易得性直覺(availability heuristics)的誤區(qū)[15]。而實(shí)際結(jié)果不能完全除外結(jié)締組織病患者中美容性紋身者的比例并無(wú)醫(yī)生所感覺的那么高。易得性直覺是一個(gè)心理學(xué)概念，指人們通常會(huì)根據(jù)事情是否印象深刻或容易回憶來(lái)判斷其出現(xiàn)的頻次或者事件發(fā)生的概率，其可有效簡(jiǎn)化人們的決策過(guò)程。但不可避免的是會(huì)產(chǎn)生系統(tǒng)性偏差，即容易記憶或印象更深刻的事情被誤認(rèn)為是發(fā)生頻率更高的事情。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于女性人群中美容性紋身比例及各種彌漫性結(jié)締組織病患者中美容性紋身比例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果。英文文獻(xiàn)中亦未見關(guān)于紋身與彌漫性結(jié)締組織病相關(guān)性的隊(duì)列或病例對(duì)照研究。因此，尚需要進(jìn)一步的研究以明確。

病例報(bào)道

近年，關(guān)于美容性紋身引發(fā)自身免疫病表現(xiàn)有越來(lái)越多的散在病例報(bào)道。但一般常見為局部皮膚血管炎或盤狀紅斑[11， 16-20]。關(guān)于紋身局部皮膚血管炎的報(bào)道，由于多數(shù)病例在未通過(guò)手術(shù)或激光方法去除紋身的情況下，聯(lián)用抗生素和外用激素后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，因此已有臨床學(xué)者質(zhì)疑感染可能在導(dǎo)致局部皮膚血管炎中的主要原因。截至筆者發(fā)稿時(shí)，英文文獻(xiàn)中僅見1例引起其他系統(tǒng)血管炎表現(xiàn)的病例。1例既往體健的青年男性在全身大面積紋身后出現(xiàn)視力下降，最終除外感染、藥物反應(yīng)等因素后，診斷為視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管炎引起嚴(yán)重的后葡萄膜炎，免疫抑制劑治療明顯好轉(zhuǎn)[21]。

盤狀紅斑狼瘡是另一個(gè)被報(bào)道可能與紋身有關(guān)的結(jié)締組織病。曾有報(bào)道，在病情穩(wěn)定的SLE患者或存在自身抗體(SSA 1：160)的患者中紋身誘發(fā)了新的盤狀紅斑出現(xiàn)。這種盤狀紅斑可以是全身性的[22-23]。但根據(jù)報(bào)道病例，患者并無(wú)其他全身癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)，因此這種最初出現(xiàn)于紋身皮損處的盤狀紅斑被認(rèn)為更可能是同形反應(yīng)[23]。同形反應(yīng)或稱同形現(xiàn)象，是指在皮膚外傷處出現(xiàn)的與其他部位同時(shí)存在的、與皮膚病變類型相同的皮損。常見于銀屑病、濕疹、苔蘚樣變或有結(jié)節(jié)病基礎(chǔ)患者[12， 24]。既往已經(jīng)有盤狀紅斑出現(xiàn)在肌肉注射部位或燒傷部位的報(bào)道[25]。目前，也有人提出免疫受損區(qū)域(immunocompromised district)的概念，指出因物理性外傷、皰疹病毒感染、淋巴水腫引起的受損傷皮膚區(qū)域由于淋巴回流受阻和(或)局部神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)的改變，更易出現(xiàn)腫瘤、感染或免疫紊亂反應(yīng)(如盤狀紅斑、天皰瘡等)。也已有在局部燙傷皮膚處同時(shí)發(fā)生鱗狀上皮細(xì)胞癌和盤狀紅斑的報(bào)道[25]。但根據(jù)目前觀察所見，機(jī)會(huì)性感染及腫瘤均局限于受損皮膚區(qū)域，即使免疫紊亂反應(yīng)引起的皮疹為全身性反應(yīng)，也未見引起其他系統(tǒng)性表現(xiàn)報(bào)道[26]。這一點(diǎn)可能是至今未能見到紋身引起SLE相關(guān)報(bào)道的原因。

1988年至2004年FDA收到的關(guān)于美容性紋身不良事件的報(bào)告超過(guò)150例。對(duì)這些不良事件的分析顯示，并發(fā)癥一般發(fā)生于紋身局部，多數(shù)是過(guò)敏反應(yīng)所致的局部組織變硬及瘙癢，或是由于肉芽腫樣反應(yīng)引起的隆起[8]，無(wú)1例誘發(fā)系統(tǒng)性結(jié)締組織病的報(bào)告。雖然已有學(xué)者提出，機(jī)體免疫紊亂或臨床自身免疫病的人群應(yīng)避免紋身。但從證據(jù)級(jí)別看，由于目前只有極少數(shù)的單個(gè)病例報(bào)道了可能存在的系統(tǒng)性表現(xiàn)，相關(guān)證據(jù)質(zhì)量級(jí)別極低，無(wú)法支持紋身與彌漫性結(jié)締組織病之間存在相關(guān)性。

結(jié)　　論

隨著美容性紋身在人群中越來(lái)越普遍，其長(zhǎng)期安全性也會(huì)越來(lái)越受到重視。但在風(fēng)濕免疫疾病方面，尚缺少證據(jù)明確紋身與彌漫性結(jié)締組織病發(fā)病的相關(guān)性。發(fā)病機(jī)制方面需要進(jìn)一步明確紋身所用顏料對(duì)機(jī)體免疫功能的影響；流行學(xué)方面需要有更長(zhǎng)時(shí)間及更科學(xué)設(shè)計(jì)的觀察，進(jìn)一步明確和比較彌漫性結(jié)締組織病人群及對(duì)照人群中美容性紋身比例或者紋身及非紋身人群中彌漫性結(jié)締組織病患病比例情況，從而確定紋身是否為彌漫性結(jié)締組織病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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