孫　磊，馬　巖，于　雷，邱　玲，王立瑩，閆秀娟，賈曉晶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤放療科，長春 130041)

IgG4相關(guān)性疾病是一種與IgG4淋巴細胞密切相關(guān)的慢性系統(tǒng)性疾病[1]，發(fā)病機制不明，好發(fā)于老年男性[2]，可累及多個器官或組織，最常見受累器官為胰腺，其次為膽管、膽囊、唾液腺、淚腺、腹膜后、腎、肺和前列腺、淋巴結(jié)等[3]。受累器官或組織似腫瘤樣增生[4]，臨床上可表現(xiàn)為自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、硬化性膽囊炎、硬化性涎腺炎、米庫利次病、腹膜后纖維化、小管間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性肺炎、前列腺炎、炎性假瘤和淋巴結(jié)病等。

病例資料

患者男，63歲。因左側(cè)頸部包塊3個月于2006年6月19日就診。外院入院查體：左側(cè)頸部腮腺外下方，胸鎖乳突肌前方可觸及1個包塊，直徑約2.0 cm、質(zhì)硬、活動度尚可、無觸痛。尿常規(guī)檢查：RBC 11個μl，2個HP。頸部超聲檢查：頸部淋巴結(jié)腫大。診斷為頸部腫物(左)。行腫物摘除術(shù)，術(shù)后病理檢查：濾泡型反應(yīng)性增生，Bcl-2(-)，CD20(++)，CD45RO(+)。2010年4月8日，患者因左側(cè)頸部腫物復(fù)發(fā)再次就診于外院，行手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查結(jié)果同前。腹部彩色超聲檢查提示腹腔淋巴結(jié)腫大。2011年4月12日，患者因雙側(cè)上眼瞼水腫1個月就診于外院。尿常規(guī)檢查：RBC 50個μl，9個HP，尿蛋白0.2 gL。血尿定位報告示腎小球性血尿。胸部CT檢查：右肺上葉可見斑片狀高密度影，邊界不清。腹部超聲檢查示胰頭占位。腹部CT檢查提示局限性胰腺炎可能性大，未行治療。2011年9月15日，患者因喘憋1個月就診于外院，體格檢查示雙肺滿布哮鳴音。肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張實驗陽性。胸部X線檢查示右肺上葉前段見斑片影。診斷為支氣管哮喘，給予沙美特羅替卡松粉吸入劑，1噴12 h，用藥后喘憋癥狀立即緩解，遵醫(yī)囑用藥至2012年11月10日。

患者因眶內(nèi)腫物于2011年9月17日就診于外院，診斷為淚腺占位性病變，未予特殊處置。后因眶內(nèi)腫物逐漸增大，伴口干、眼干癥狀明顯，遂于2012年11月10日就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，血紅蛋白、腫瘤標志物、結(jié)核菌素試驗、類風(fēng)濕因子、抗SSARo抗體、抗SSBLa抗體、抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體、雙鏈DNA抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性或正常。胸部CT檢查：右肺上葉見斑片狀及索條狀高密度影，部分病灶鈣化。腹部超聲檢查示前列腺增生及鈣化灶。臨床診斷：雙側(cè)眼眶眶內(nèi)腫物，行腫物切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：淋巴組織增生，并見淋巴濾泡形成，淚腺組織破壞(圖1)；免疫組化染色檢查：IgG4(+)，高倍鏡下IgG4(+)漿細胞>50個HP(圖2)。術(shù)后患者為行進一步治療就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤放療科，血清IgG 17.00 gL。尿常規(guī)檢查：RBC 85.個μl，15個HP。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理診斷為IgG4相關(guān)性疾病。給予潑尼松25 mgd口服。2周后復(fù)查，雙側(cè)眼瞼水腫消失，雙側(cè)腮腺區(qū)腫物明顯減小，雙頸及腹腔腫大淋巴結(jié)減小，肺部陰影縮小，鏡下血尿減輕，前列腺大小恢復(fù)正常，胰頭未見異常回聲。

討　　論

本例患者為老年男性，病史較長，診療過程復(fù)雜，7年內(nèi)輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，先后出現(xiàn)頸部、腹腔、頜下腺、腮腺、雙側(cè)淚腺淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)胰腺病變、肺內(nèi)占位及前列腺增生鈣化，伴有腎小球性血尿、喘憋及口干眼干。該患臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理檢查符合Okazaki等[5]提出的IgG4相關(guān)疾病診斷標準，即1個或多個器官彌漫或局部腫大、腫塊形成、結(jié)節(jié)、增厚；組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞、漿細胞浸潤顯著增多伴纖維化，但無中性粒細胞浸潤，大量IgG4(+)漿細胞浸潤(IgG4(+)漿細胞>10HP或IgG4IgG>40%)。同時，排除以下疾?。?1)惡性腫瘤：該患者先后出現(xiàn)多處淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)占位病變，需考慮惡性腫瘤、尤其是肺癌和淋巴瘤可能。但該患者腫瘤標志物不高，無刺激性干咳、痰中帶血、咯血、胸痛和阻塞性肺炎等肺癌的常見表現(xiàn)，且病程較長，一般情況良好，無惡性疾病消耗性表現(xiàn)，與肺癌不相符。血象無明顯異常，結(jié)合術(shù)后病理，可排除淋巴瘤診斷。(2)干燥綜合征：患者有眼干、口干及淚腺唾液腺腫大癥狀，需考慮干燥綜合征可能，但患者的腮腺呈持續(xù)性腫大，而非反復(fù)腫大，且眼瞼和唾液腺腫大結(jié)節(jié)質(zhì)地韌，也缺乏抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗SSARo抗體和抗SSBLa抗體等自身抗體，故干燥綜合征可能性不大。(3)巨大淋巴結(jié)增生癥：患者有無痛性淋巴結(jié)腫大，需考慮本病。但患者血紅蛋白不低，發(fā)病于老年而非青年，也缺乏類風(fēng)濕因子、抗核抗體、雙鏈DNA等自身抗體，可除外巨大淋巴結(jié)增生癥?；颊咦罱K被確診為淚腺受累的IgG4相關(guān)性疾病，經(jīng)激素治療后喘憋及口干眼干癥狀消失，腫大淋巴結(jié)減小或者消失，同時肺部陰影縮小密度降低，前列腺大小恢復(fù)正常，高度懷疑肺和前列腺為該病所累及，但仍有待于病理學(xué)診斷支持?；颊咴诓〕讨邪榘l(fā)腎小球性血尿，一過性尿蛋白(+)，腎功能正常，懷疑亦伴發(fā)IgA腎病，有待于病理學(xué)證實。

Ig4相關(guān)性疾病組織病理學(xué)特點為大量IgG4陽性漿細胞浸潤、組織纖維化和硬化性改變。患者血清IgG4顯著增高，但目前多數(shù)醫(yī)院不能開展該項目，為本病的診斷增加了難度。IgG4相關(guān)性疾病的治療首選糖皮質(zhì)激素[6]，但由于激素的諸多不良反應(yīng)，給藥時選擇劑量應(yīng)慎重，以緩解臨床癥狀和保護重要器官為目的，對于無癥狀性單純淋巴結(jié)受累的患者可定期復(fù)查。本病激素治療愈后良好，應(yīng)提高對本病的認識水平和診斷能力，以減少不必要的手術(shù)和放化療。隨著病例報道的增多及對其的深入研究，其確切發(fā)病機制、診斷標準及治療方案將會進一步得到闡明。

(本文圖1、2見封3)

[1]林瑋， 張文. IgG4相關(guān)性疾病[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志， 2010， 4：307-311.

[2]Raina A， Yadav D， Krasinskas AM， et al. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis： experience at a large US center[J]. Am J Gastroenterol， 2009， 104：2295-2306.

[3]Kamisawa T， Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease[J]. World J Gastroenterol， 2008， 14：3948-3955.

[4]Kamisawa T， Anjiki H， Egawa N， et al. Allergic manifestations in autoimmune pancreatitis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2009， 21：1136-1139.

[5]Okazaki K， Uchida K， Koyabu M， et al. Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease[J]. J Gastroenterol， 2011， 46：277-288.

[6]Sarac M， Marjanovic I， Bezmarevic M， et al. An aortoduodenal fistula as a complication of immunoglobulin G4-related disease[J]. World J Gastroenterol， 2012， 18：6164-6167.