高豐 綜述 葛虓俊 滑炎卿 審校

復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院放射科，上海 200040

肺癌是目前全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。近年來肺癌組織病理譜發(fā)生了微妙變化，鱗癌的發(fā)病率有所下降，腺癌的發(fā)病率明顯上升，約占所有肺癌的一半[1]。依據(jù)第7版美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南，早期肺癌主要為TNM分期中的Ⅰ期肺癌，患者的5年生存率可達80%以上[2]。但是，肺癌早期癥狀隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，患者就診時多數(shù)已為中晚期，5年生存率不足10%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

肺癌的診斷主要依據(jù)癥狀特征、痰液、纖維支氣管鏡、血清腫瘤標記、普通X線及CT檢查等，其中低劑量胸部CT篩查是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的重要方法。隨著CT的發(fā)展和普及應(yīng)用，越來越多的早期肺癌被CT篩查發(fā)現(xiàn)，2011年肺腺癌國際分類共識充分肯定了CT在早期肺腺癌發(fā)現(xiàn)、診斷及療效評價中的地位，本文對此進行綜述[3]。

1 早期肺癌CT診斷征象

1.1 病變大小

病灶大小對病灶性質(zhì)的CT診斷價值觀點不一。盡管有學者認為結(jié)節(jié)大小對病灶性質(zhì)的診斷及鑒別診斷無價值[4]，但多數(shù)研究表明結(jié)節(jié)性質(zhì)與其大小有關(guān)，大結(jié)節(jié)的惡性率明顯高于小結(jié)節(jié)[5]。Midthun等[5]研究認為，結(jié)節(jié)的大小與病灶的惡性風險獨立相關(guān)，無原發(fā)腫瘤病史的患者中，肺內(nèi)最大徑＜5 mm的結(jié)節(jié)惡性率＜1%，＜3 mm的結(jié)節(jié)惡性率約0.2%，4～7 mm的結(jié)節(jié)惡性率約0.9%，8～20 mm的結(jié)節(jié)惡性率約18%，＞20 mm的結(jié)節(jié)惡性率約50%。Swensen等[6]研究表明，對于無其他部位原發(fā)惡性腫瘤史的患者，肺部最大徑＜5 mm的結(jié)節(jié)惡性率＜1%，而最大徑>8 mm的結(jié)節(jié)惡性率可達10%～20%。

2011版國際肺腺癌分類共識同意病灶大小與肺腺癌的病理分型密切相關(guān)：不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）被定義為病灶最大徑≤0.5 cm；原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）被定義為病灶最大徑≤3.0 cm；微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）被定義為病灶最大徑≤3.0 cm且浸潤灶應(yīng)≤0.5 cm；浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）是指病灶內(nèi)浸潤范圍＞0.5 cm的任何大小的結(jié)節(jié)灶[3]。

為充分顯示病灶的大小、邊緣等形態(tài)學特征及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，通常在吸氣末進行CT掃描，此時肺泡腔充盈氣體，因此在CT圖像上所測量的病灶可能較手術(shù)標本測量的大。研究表明，以最大徑10 mm為界限鑒別浸潤前病變與浸潤性腺癌有較高的準確率，浸潤前病變多＜10 mm[7]，浸潤前病變中的AAH多＜5 mm[3]，MIA的大小多介于5～10 mm之間。

1.2 病變形狀和邊界

研究表明，以伏壁生長為主的病灶，包括浸潤前病變、MIA以及伏壁生長為主型的浸潤性腺癌，較其他類型肺腺癌更常表現(xiàn)為圓形或類圓形[8]。此與病變的病理基礎(chǔ)相對應(yīng)：當病變以伏壁生長為主無浸潤或浸潤范圍較小時，對周圍結(jié)構(gòu)無侵犯或侵犯程度輕，各向生長速度接近，此時肺泡無塌陷、增生纖維牽拉不明顯，故多表現(xiàn)為圓形或類圓形；當腫瘤細胞增殖并浸潤性生長時，病灶各個部分細胞分化程度不一、生長速度不同或病灶內(nèi)部纖維組織收縮不等導致腫瘤病灶的形狀趨于不規(guī)則。

通常腫瘤性病變向周圍浸潤不明顯時，由于病灶與正常肺組織之間缺少過渡區(qū)或移行帶，病灶邊緣肺泡壁厚度增加類似假包膜，致其邊界清楚[9]。炎癥性病變的形成機制與肺癌略有不同，炎性滲出液通過肺泡孔向周圍擴散，導致鄰近的肺泡間隔、腺泡間隔或小葉間隔水腫增厚，因此炎性病變與正常肺的邊界不清。

1.3 病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)

主要包括病灶內(nèi)的實性成分、囊變部分和含氣小空泡。根據(jù)病灶內(nèi)是否含有實性成分及實性成分多少，又可將肺腺癌分為純磨玻璃密度灶、含少許實性成分的磨玻璃密度灶及純實質(zhì)性病灶。CT圖像上所顯示的病灶內(nèi)實性成分主要為病理上病灶內(nèi)明顯增生的腫瘤細胞、增生的纖維成分及塌陷的肺泡結(jié)構(gòu)等。CT圖像所示病灶內(nèi)的實性成分多為腫瘤的浸潤范圍，同時CT圖像上測得的實性成分多大于腫瘤的實際浸潤范圍，據(jù)此切除病變時可能更有利于保證切緣陰性[10]。

研究表明，病灶內(nèi)的實性成分及其多少對鑒別浸潤前病變與浸潤性腺癌十分重要[7]。但若病灶內(nèi)含黏液成分（黏液型AIS和MIA、浸潤性腺癌中以實性為主型伴黏液產(chǎn)生）時，CT也可表現(xiàn)為實性或接近實性，此時通過靜脈注射對比劑后實性成分強化而黏液成分無強化，據(jù)此可初步鑒別[11]。研究同時表明，病灶內(nèi)實性成分（或磨玻璃密度成分）的多少也是評估病灶性質(zhì)的重要依據(jù)之一，即實性成分越多惡性的可能性越大，預(yù)后也越差[12-13]。

根據(jù)2011版國際肺腺癌的分類共識，浸潤前病變包括AAH和AIS，其中AIS又分為黏液型和非黏液型，浸潤前病變在CT圖像上幾乎均表現(xiàn)為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）[3]。MIA也分為黏液型和非黏液型，非黏液型MIA通常表現(xiàn)為混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mixed groundglass nodule，mGGN），且病灶內(nèi)的實性成分多≤5 mm[14]；而黏液性MIA多表現(xiàn)為伴實性成分GGN或純實性病灶[15]。浸潤性腺癌又分為不同的病理亞型，不同亞型的預(yù)后也不同，以伏壁生長為主型預(yù)后最好，乳頭為主型和腺泡為主型預(yù)后中等，實體為主伴黏液型預(yù)后較差，而微乳頭為主型預(yù)后最差[10]。由于CT的分辨率有限，仍無法根據(jù)病灶的CT表現(xiàn)對浸潤性腺癌的病理亞型作出較為準確的評估。浸潤性腺癌在CT圖像上通常表現(xiàn)為純實性病灶，也可表現(xiàn)為半實性甚至偶爾為pGGN[16]。

在腫瘤性病變內(nèi)?？梢姾瑲庑】张?，其形成原因可能為：①未被腫瘤組織充填的正常含氣肺組織；②未完全閉合或擴張的小支氣管；③被腫瘤組織溶解、破壞及擴大的肺泡腔。Nambu等[9]研究表明，空泡征是提示惡性的重要征象之一。Ⅰa期肺腺癌中的空泡征或囊樣透亮影多認為與腫瘤細胞的高分化及緩慢生長有關(guān)[17]。Lee等[8]也指出，以伏壁生長為主的病變，包括浸潤前病變、MIA及伏壁生長為主型的腺癌，較其他病理類型病灶內(nèi)磨玻璃密度成分所占的比例更大，即病灶內(nèi)實性成分比例較小者更多見空泡征。

1.4 病灶邊緣

病灶邊緣是否有分葉、毛刺及胸膜凹陷也是評估病灶性質(zhì)的重要依據(jù)。分葉征一般因腫瘤各個部位細胞的分化程度不一，生長速度不同，由增生的結(jié)締組織及進入腫瘤的支氣管、血管分支等形成[9]。毛刺征為腫瘤細胞沿肺泡、腺泡或小葉間隔向各個方向蔓延形成，或為腫瘤刺激引起周圍結(jié)締組織增生所形成。胸膜凹陷征是由于腺癌組織內(nèi)部炭末沉積和膠原纖維增生引起的瘢痕收縮，通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜面凹陷而形成。研究表明，病灶邊緣的分葉、毛刺及胸膜凹陷在浸潤性腺癌中較常見，而在浸潤前病變中這些邊緣特征顯示不明顯，可作為兩者鑒別診斷的依據(jù)之一[7]。無胸膜凹陷也是Ⅰa期腺癌預(yù)后較好的征象之一[18]?，F(xiàn)尚無數(shù)據(jù)顯示病灶邊緣的毛刺、分葉及胸膜凹陷在MIA中的顯示率及診斷價值，有待進一步研究。

1.5 與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系

肺癌與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系主要是指病灶與周圍支氣管、血管的關(guān)系。病灶所造成的支氣管、血管形態(tài)學改變，主要是由于病灶對鄰近結(jié)構(gòu)浸潤、推壓或病灶內(nèi)增生的纖維牽拉形成。研究表明，肺內(nèi)實性病灶與支氣管的關(guān)系是早期肺癌診斷的一個重要CT征象，對定性診斷有一定價值[19]。對于磨玻璃密度肺腺癌而言，支氣管多在病灶內(nèi)的實質(zhì)成分中截斷或扭曲、擴張；對良性GGN和浸潤前病變，支氣管多在病灶的GGN中正常通過或在病灶旁繞行，多不伴有形態(tài)學改變[20]。

肺內(nèi)實性病灶與血管的關(guān)系，尤其是血管集束征（vascular convergence sign，VCS），對早期肺癌的準確診斷有一定價值[21]。VCS指肺內(nèi)病灶周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)，受病灶的牽拉向病灶方向集中，或通過病灶，或在病灶邊緣截斷，病灶中走行的血管可有不規(guī)則扭曲、僵直或增粗，主要由肺動脈和（或）肺靜脈構(gòu)成。研究表明，當血管在GGN中扭曲、僵直，或增多、增粗時，高度提示早期肺腺癌可能。對于GGN中的良性和浸潤前病變，血管多在其內(nèi)穿行或在其旁邊繞行，不伴有形態(tài)學改變[22]。

CT所示肺結(jié)節(jié)病灶的形態(tài)學特征并非單一病變的專有表現(xiàn)，同病異影、異病同影現(xiàn)象廣泛存在，重在對多種形態(tài)學特征的綜合分析。對于暫不能準確定性的病灶，可建議患者定期隨訪，以進一步確定病灶的性質(zhì)[23]。

2 早期肺腺癌的治療進展

對于早期（Ⅰ期和Ⅱ期）肺腺癌來說，手術(shù)切除仍是最主要的治療手段。對于臨床Ⅰ期肺腺癌患者，首選電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）。對于適合手術(shù)的臨床Ⅰ期和Ⅱ期的患者，首選VATS肺葉切除而非肺段切除；但對于肺功能較差或合并其他疾病不能耐受肺葉切除的患者，則考慮行肺段切除。臨床Ⅰ期肺腺癌患者如不能耐受肺葉切除或肺段切除，可選擇外科楔形切除。為防止腫瘤累及切緣致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，對于＜2 cm的病灶，切緣應(yīng)大于病灶的最大徑；對于≥2 cm的病灶，切緣應(yīng)＞2 cm；但對于＜2 cm的GGN，肺段切除要優(yōu)于肺葉切除[24]。手術(shù)時應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)取樣或清掃，以便獲得準確的病理分期，同時可降低患者的死亡率。

早期非小細胞肺癌的治療雖以手術(shù)為首選，但應(yīng)結(jié)合患者的個體情況具體分析，選擇最佳的治療方案[25]。輔助化療對Ⅱ期以后肺腺癌患者十分必要，對Ⅰ期患者的作用不確定。對于完整切除的、病理分期在ⅠA期和ⅠB期的患者，不需術(shù)后化療；對于ⅡA、ⅡB（N1）的患者，則建議術(shù)后進行以鉑類為基礎(chǔ)的化療。

放療主要適用于拒絕手術(shù)或經(jīng)多學科會診認定不適合手術(shù)的患者[24]。立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是一種高精度的放療技術(shù)，近年來臨床應(yīng)用逐步增多。SBRT相對于傳統(tǒng)放療來說，既減少了患者的全身反應(yīng)，又能在局部進行高強度的放療。傳統(tǒng)放療整個療程需5～7周，而SBRT只需1～5次治療，患者也比較容易耐受。研究表明，SBRT的治療效果非常突出，腫瘤的局部控制率超過90%[25]。同時，對于尚未獲得手術(shù)病理診斷（如腺癌的病理類型等）及淋巴結(jié)分期者，也不影響SBRT的治療方案，即SBRT較標準放療更適用于高手術(shù)風險的患者[24]。對于完整切除的、病理分期為Ⅰ期和Ⅱ期的患者，一般不需行術(shù)后放療；但支氣管切緣陽性者，應(yīng)行術(shù)后放療[24]。

近年來消融治療，尤其是射頻消融治療在Ⅰ期肺腺癌高風險患者中的應(yīng)用逐漸增多。對于不能手術(shù)切除的最大徑＜3 cm的周圍性肺癌病灶，射頻消融也是一個備選治療方案[24]。

綜上所述，對于無手術(shù)禁忌證的臨床Ⅰ期和Ⅱ期患者，首選手術(shù)切除。只有經(jīng)腫瘤科或多學科會診（包括肺內(nèi)科、胸外科、腫瘤科、放射科、放療科和病理科）認為不適合手術(shù)的患者，才給予非手術(shù)治療（消融或SBRT）。

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