劉靖 范麗 劉士遠(yuǎn) 蔣濤 錢懿

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)科，上海 200003

核醫(yī)學(xué)作為一種功能影像方法，在肺部疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用。可在肺部成像的儀器目前有單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（single-photon emission computed tomography，SPECT）及PET（包括SPECT/CT及PET/CT），SPECT通過靜脈注射及吸入放射性物質(zhì)分別進(jìn)行通氣和灌注顯像，PET則通過靜脈注射發(fā)射正電子的放射性藥物進(jìn)行肺部顯像。本文綜述了這兩種儀器在肺部顯像方面的最新進(jìn)展，尋找國內(nèi)差距，為今后的研究指明方向。

1 SPECT在肺部的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 SPECT/CT在肺栓塞診斷中的應(yīng)用

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的診斷越來越受到臨床重視，快速、準(zhǔn)確、簡便的影像診斷是提高肺栓塞療效的關(guān)鍵[1]。肺核素肺通氣/灌注顯像（ventilation/perfusion imaging，V/Q）是無創(chuàng)診斷肺栓塞的首選方法，該技術(shù)較為成熟，應(yīng)用于臨床已有約40年歷史，得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。但通氣顯像存在顯像條件要求高、呼氣污染、隔日顯像不能同步反映灌注/通氣情況等缺點，同時核醫(yī)學(xué)圖像較為模糊給肺栓塞的精確定位帶來了一定困難。近年來國內(nèi)有學(xué)者嘗試采用99mTc-大顆粒聚合白蛋白（99mTc-macroaggregates of albumin，99mTc-MAA）肺灌注 SPECT/CT 機(jī)融合顯像診斷肺栓塞[2]?；颊哐雠P位，肘靜脈“彈丸”注射99mTc-MAA后5 min行胸肺部八方位平面顯像，不改變體位繼續(xù)進(jìn)行肺灌注SPECT/CT聯(lián)合顯像。部分學(xué)者以CT掃描代替X線胸片及肺通氣顯像，應(yīng)用SPECT/CT融合圖像診斷肺栓塞，顯像診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果對比具有較高的準(zhǔn)確率。該方法診斷肺栓塞有以下幾方面優(yōu)勢：①操作方便：所有患者不用改變體位，病情較重者持續(xù)吸氧可順利完成，均能獲得滿意圖像。避免了通氣顯像過程繁瑣，以及由于通氣顆?；蛉藶樵蛞饒D像質(zhì)量不好的問題，且同機(jī)CT在反映肺通氣情況方面好于X線胸片。②能同步反映病變部位灌注/通氣匹配情況：診斷肺栓塞的關(guān)鍵是灌注與通氣不匹配，越早顯像，該特點越典型。若間隔時間延長，病變部位出現(xiàn)滲出、氣管痙攣等并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致通氣不良，難以鑒別是否匹配，從而誤診。SPECT/CT聯(lián)合采集中，核素顯像與CT掃描接連進(jìn)行，近乎同一時刻（40 min內(nèi)）成像，避免了時間差造成的假象。③圖像融合提高診斷準(zhǔn)確率：臨床疑似肺栓塞患者常有肺動脈高壓表現(xiàn)，常有心臟增大、肝臟上移表現(xiàn)，僅依據(jù)八方位平面顯像常誤判。通過融合可有效判定灌注缺損部位是否在肺野內(nèi)，能有效避免因心臟增大、肝臟上移造成灌注缺損的假陽性。④對慢性多發(fā)性肺栓塞的檢出率高。長期水腫和滲出導(dǎo)致栓塞肺段通氣不良，大顆粒99mTc-MAA沉積在主氣道，使遠(yuǎn)端肺段放射性減低，從而造成灌注/通氣匹配的假象，易導(dǎo)致漏診。通過融合顯像可發(fā)現(xiàn)面積大于CT陰影的灌注缺損、減低區(qū)。另外，在應(yīng)用SPECT/CT肺灌注顯像時，針對核醫(yī)學(xué)圖像模糊的缺陷，于亞彬等應(yīng)用SPECT/CT圖像融合軟件按CT解剖命名標(biāo)準(zhǔn)對肺灌注橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像上肺段進(jìn)行劃分，在核醫(yī)學(xué)圖像上得到了精確的解剖定位[3]。

SPECT/CT同機(jī)融合圖像技術(shù)是目前在傳統(tǒng)SPECT肺灌注/通氣顯像基礎(chǔ)上的進(jìn)步和革新，用CT斷層圖像取代通氣平面顯像，肺血流灌注的SPECT顯像取代灌注平面顯像，并進(jìn)行同層面的圖像融合；可充分發(fā)揮 SPECT肺血流灌注顯像靈敏度高和CT診斷肺部病變特異性強(qiáng)的優(yōu)點，可明確造成肺血流灌注缺失的原因及缺失的程度，從而彌補(bǔ)了通氣/灌注顯像不能明確肺血流灌注不良原因的不足，大大提高了肺灌注顯像的特異性。由于SPECT/CT融合圖像是兩個斷層像的融合，較通氣/灌注平面顯像有更高的靈敏度，能檢出通氣/灌注平面顯像不易檢出的肺深部亞肺段肺血流缺損區(qū)。另外，SPECT/CT融合圖像比通氣/灌注顯像有更高的放射防護(hù)效益，可避免患者和工作人員因通氣顯像而受大劑量照射，也可減少空氣放射性污染，還可檢測出CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）不易檢出的外周肺段、亞肺段較小肺動脈栓塞，并能明確CT發(fā)現(xiàn)的肺部病變對肺血流影響的程度。

1.2 SPECT肺灌注在肺癌診治中的應(yīng)用

大多數(shù)肺癌在常用的肺灌注顯像上可有相應(yīng)的異常圖像，但并非特異性診斷。由于局部肺組織破壞，顯像圖可呈現(xiàn)明顯的放射性缺損區(qū)。肺氣溶膠吸入顯像用于診斷氣道阻塞，阻塞部位的遠(yuǎn)端呈放射性缺損，但極少單獨用于診斷肺腫瘤。

近年來，SPECT肺灌注顯像在肺癌中的應(yīng)用主要著重于肺癌患者的肺功能評估、依據(jù)肺功能指導(dǎo)肺癌放療計劃制訂及監(jiān)測放療前后肺功能變化。

Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者以手術(shù)為主；Ⅲ期患者約20%需手術(shù)，80%需放化療；Ⅳ期患者65%需放療。不論是手術(shù)還是放療，均需在治療前對患者肺功能進(jìn)行評估。臨床常用評價肺功能的指標(biāo)為肺功能測試（pulmonary function test，PFT），但PFT僅能顯示全肺廣泛病變時的病理生理改變，不能顯示局限性病灶引起的區(qū)域肺功能降低，無法準(zhǔn)確評價治療前后肺功能的變化。而SPECT能較好地反映局部肺血流灌注情況。早在2000年，Seppenwoolde等[4]就提出了應(yīng)用SPECT肺灌注圖像定量分析局部肺功能的方法。在此基礎(chǔ)上，隨著SPECT/CT的應(yīng)用，近年來Suga等[5]應(yīng)用呼吸門控99mTc-MAA SPECT/CT評估肺癌患者局部肺組織的肺功能。隨后，國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用SPECT肺灌注與CT異機(jī)融合圖像評價NSCLC患者肺功能，比單純SPECT肺灌注解剖定位的準(zhǔn)確率明顯提高；但與國外研究相比尚有差距，主要是未能解決呼吸運動引起的移動偽影問題[6]。

在SPECT肺灌注顯像輔助肺癌放療方面，近年來國內(nèi)外均有許多學(xué)者進(jìn)行了探索。Zhang等[7]研究認(rèn)為，肺癌患者放療前均有不同程度的肺動脈血流灌注損傷，SPECT肺灌注顯像可評價放療前腫瘤患者的局部肺動脈血流灌注功能，以及監(jiān)測肺癌患者三維適形放療后局部肺動脈血流灌注變化。趙路軍等[8]研究得到了相似結(jié)論，同時還發(fā)現(xiàn)中央型肺癌灌注損傷范圍明顯大于周圍型，放療后多數(shù)病例肺灌注損傷有所改善。近2年來，國內(nèi)孫洪福對應(yīng)用SPECT肺灌注顯像減輕NSCLC放射性肺損傷進(jìn)行了一系列研究。他在設(shè)計放療計劃時，結(jié)合 SPECT肺灌注圖像信息，使射線穿過低灌注區(qū)而降低正常肺灌注區(qū)的照射體積劑量，降低正常肺組織受損傷的程度，減輕放射性肺損傷的發(fā)生率或嚴(yán)重程度，在理論上提高了腫瘤放療劑量，提高了腫瘤的局部控制率[9]。Yin等[10]對10例NSCLC患者放療前行SPECT檢查指導(dǎo)放療計劃，發(fā)現(xiàn)可減少肺功能區(qū)的受照劑量。Shioyama等[11]對16例局部晚期NSCLC患者通過SPECT優(yōu)化調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）計劃，比較后認(rèn)為優(yōu)化后IMRT計劃能更有效保護(hù)功能肺組織。Abratt等[12]研究認(rèn)為，放療后肺泡彌散功能的降低程度與放療前照射野內(nèi)肺組織的灌注量有關(guān)，照射野內(nèi)肺灌注水平低者放療后彌散功能變化較小，即低灌注區(qū)對放射性的耐受性高于正常灌注區(qū)，理論上可用SPECT信息優(yōu)化放療計劃。在肺癌患者SPECT肺灌注方面的研究中，國內(nèi)臨床研究水平并不落后于國外，主要欠缺的是從臨床現(xiàn)象向理論基礎(chǔ)的深入分析。

1.3 應(yīng)用SPECT/CT融合圖像評估肺慢性良性病變中的肺灌注缺損

SPECT肺灌注顯像除應(yīng)用于肺栓塞、肺癌肺功能評估外，還可用于許多肺部慢性良性病變的輔助診斷，如肺血管的異常及慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等。2010年2位國外學(xué)者分別在這方面進(jìn)行了探索。Suga等[13]應(yīng)用深吸氣屏氣掃描得到SPECT（DIBrH SPECT）肺灌注圖像與CT圖像融合，評估肺動靜脈瘺患者的肺功能損害。14例經(jīng)CTA或肺血管造影證實的肺血管動靜脈瘺患者注射99mTc-MAA后成像，共出現(xiàn)34處肺灌注缺損，缺損灶位于動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）附近，缺損灶在CT可能未見明顯異常，灌注缺損可能與“盜血”顯像有關(guān)，復(fù)雜AVF灌注缺損的程度及范圍較單一AVF明顯（P=0.0012），通過這種方法還可能發(fā)現(xiàn)其他方法漏診的AVF小病灶。此外，Suga等還應(yīng)用SPECT評估原發(fā)和繼發(fā)的肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）時的通氣/灌注失衡，通過實驗證實原發(fā)及繼發(fā)PAH常見通氣/血流不匹配、倒置，這表明在通氣/血流SPECT檢查時出現(xiàn)了缺氧血管收縮反射，同時CT圖像上常伴有肺密度減低及氣道受牽拉變形。Jogi等[14]應(yīng)用SPECT肺通氣/灌注檢查評價COPD，證實SPECT肺通氣/血流檢查在COPD早期具有較高的診斷靈敏度，通氣/血流道與肺氣腫程度顯著相關(guān)，可反映肺通氣功能。該作者還認(rèn)為可依據(jù)通氣/血流值對COPD進(jìn)行輕、中、重度劃分。

2 SPECT肺癌成像技術(shù)

2.1 99mTc-MIBI肺癌顯像

99mTc-甲氧異氰（99mTc--labelled methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI）是一種+1價脂溶性的非特異腫瘤顯像劑，受跨膜電位驅(qū)動進(jìn)入細(xì)胞，受線粒體內(nèi)外膜的電梯度驅(qū)動進(jìn)入線粒體?；蛲蛔兛蓪?dǎo)致從細(xì)胞外到線粒體內(nèi)膜的電梯度增加，使99mTc-MIBI在惡性腫瘤中的聚集濃度較正常細(xì)胞增高約10倍，因此理論上可應(yīng)用99mTc-MIBI鑒別肺部占位的良惡性。羅迎春等[15]對66例肺占位患者分別應(yīng)用99mTc-MIBI SPECT與2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG） PET進(jìn)行診斷，并比較兩者診斷的靈敏度、特異度。結(jié)果顯示，對≤2 cm的肺結(jié)節(jié)PET的診斷靈敏度和特異度均高于SPECT，對>2 cm的肺結(jié)節(jié)，兩者的診斷準(zhǔn)確率無顯著差異；但顯像劑99mTc-MIBI的價格遠(yuǎn)低于18F-FDG，當(dāng)結(jié)節(jié)較大時可考慮應(yīng)用99mTc-MIBI SPECT代替18F-FDG PET進(jìn)行診斷。國內(nèi)劉長江在前者的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)：①通過吸氧以緩解惡性病灶的缺氧狀況，增加惡性肺部病灶的攝取比，提高了診斷靈敏度；②99mTc-MIBI SPECT與CT結(jié)合，提高了對病灶定位的準(zhǔn)確率。最終對肺部惡性病灶診斷的靈敏度達(dá)97.4%，特異度達(dá)83.3%。2009年荷蘭學(xué)者Yang等[16]應(yīng)用99mTc-MIBI SPECT預(yù)測NSCLC患者化療早期反應(yīng)，證實NSCLC患者化療前99mTc-MIBI攝取與治療后腫瘤大小變化呈負(fù)相關(guān)。

2.2 131I-組胺-吲哚美辛（131I-His-IN）對大鼠Lewis肺癌的SPECT顯像及療效觀察

吲哚美辛（indometacin，IN）是一種非甾體抗炎藥，是最強(qiáng)的前列腺素（prostaglandin，PG）合成酶抑制劑之一。其具有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用，緩解炎性疼痛作用強(qiáng)，在臨床使用多年。大量臨床研究顯示，該藥對肺癌、膀胱癌、食管癌、腸癌、肝癌等都有較好的療效。前人曾將氚標(biāo)記的IN引入荷瘤小鼠體內(nèi)，應(yīng)用放射自顯影（autoradiography，ARG）和液閃測量（liquid scintillation counting，LSC）技術(shù)觀察氚標(biāo)記的IN在荷瘤鼠體內(nèi)的分布情況及其親腫瘤性的強(qiáng)弱，證實氚標(biāo)記的IN在荷瘤鼠的腫瘤組織中有明顯放射性濃聚，即IN有較好的瘤組織親和性且能在腫瘤細(xì)胞中存留較長時間，這為IN發(fā)揮抗腫瘤作用提供了必要條件。但由于氚的半衰期很長，不適于臨床應(yīng)用，故選擇臨床常用放射性核素131I標(biāo)記IN，以了解腫瘤SPECT顯像效果。劉侃峰等[17]以灌胃方式給Lewis肺癌模型大鼠131I-His-IN，并對灌藥后的荷瘤鼠行SPECT顯像，結(jié)果表明腫瘤區(qū)域?qū)N及131I-His-IN有選擇性吸收及潴留作用，131I-His-IN將IN作為載體特異性聚集于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或其表面，其中131I釋放出的射線（β粒子）的電離輻射生物效應(yīng)作用于腫瘤，還可殺傷或殺死腫瘤細(xì)胞，因此131I-His-IN具有雙重治療腫瘤作用。131I-His-IN SPECT顯像可診斷肺癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，同時能選擇性在腫瘤組織濃集并長時間潴留，對腫瘤具有較強(qiáng)的治療作用，可作為腫瘤診斷及療效評估的一種有效方法。該項技術(shù)目前處于國際領(lǐng)先，具有較好的科研前景。

2.3 99mTc-HL91 SPECT肺癌乏氧顯像

幾乎所有實體腫瘤中均有乏氧細(xì)胞存在。乏氧細(xì)胞大多趨于不增殖或增殖緩慢，故對放療不敏感，這是腫瘤難以治愈的重要原因。乏氧細(xì)胞受射線作用后會發(fā)生再氧合現(xiàn)象，乏氧與再氧合是放射腫瘤學(xué)的重要基礎(chǔ)理論，測定腫瘤組織內(nèi)氧合水平及其變化是預(yù)測腫瘤放療療效的重要指標(biāo)。99mTc-4,9-二氮-3,3,10,10-四甲基十二烷-2,11-二酮肟（99mTc-labeled 4,9-diaza-3,3,10,10-tetramethyldodecan-2,11-dione dioxime，99mTc-HL91）是一種良好的乏氧組織顯像劑，近年來在肺癌顯像研究中得到證實。李玲等進(jìn)行了一系列相關(guān)研究，相繼證實：①NSCLC99mTc-HL91 SPECT乏氧顯像可觀測到肺癌放療前乏氧狀態(tài)機(jī)放療中動態(tài)變化，乏氧顯像對放療療效的預(yù)測具有一定意義。②99mTc-HL91 SPECT顯像可觀察到放療過程中氧合狀態(tài)的變化、乏氧的變化與放療療效及生存率的關(guān)系。乏氧有可能成為 NSCLC預(yù)后的指標(biāo)之一。③NSCLC的99mTc-HL91 SPECT乏氧顯像中，HL91攝取程度與NSCLC組織中低氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α）的表達(dá)有關(guān)，HIF-1α表達(dá)率與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)呈正相關(guān)。NSCLC組織中，HIF-1α表達(dá)隨臨床分期增高而增強(qiáng)[18-20]。2013年國內(nèi)其他學(xué)者應(yīng)用99mTc-HL91 SPECT乏氧顯像評價肺癌放療療效，同樣取得了較好結(jié)果，該顯像在預(yù)測放療近期效果方面具有較高的臨床價值[21]。

3 PET在肺部的應(yīng)用現(xiàn)狀

國外學(xué)者的肺部PET研究方向主要集中在PET對治療的影響、PET肺部掃描技術(shù)的革新及PET/CT預(yù)測肺癌的成本效益。

3.1 PET在指導(dǎo)肺癌治療及療效評估方面的作用

國內(nèi)外仍有許多學(xué)者在進(jìn)行依據(jù)PET勾畫放療野大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV)的相關(guān)研究。張永等[22]研究了FDG PET/CT標(biāo)準(zhǔn)攝取值與放射性肺炎的關(guān)系，認(rèn)為FDG PET/CT是通過觀測肺組織自身的分子代謝來完成的，依據(jù)PET勾畫GTV能避免個體劑量易感性的差異影響，較單純應(yīng)用20 Gy照射肺的體積占全肺百分比來預(yù)測放射性肺炎更有優(yōu)勢。

Lin 等[23]對37例NSCLC患者應(yīng)用PET/CT勾畫GTV，并與病理進(jìn)行對照，基于PET/CT融合圖像勾畫的GTV與手術(shù)切除的原發(fā)肺腫瘤大小相關(guān)，但尚需對空間圖像與病理結(jié)果間建立一種準(zhǔn)確的相關(guān)關(guān)系才能完全依據(jù)PET/CT融合圖像勾畫GTV。基于PET/CT融合圖像勾畫GTV的研究很早就展開，Lin 等[23]的研究結(jié)果較早期相關(guān)研究結(jié)果更為客觀和謹(jǐn)慎。

Wiegman等[24]收集了10例醫(yī)學(xué)上無法治愈的、FDG PET陽性患者，應(yīng)用立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT），在放療后1 d、6 d、11 d、12周分別進(jìn)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)攝入值（standardized uptake value，SUV）有可能由于放射誘導(dǎo)的炎癥而增高。該研究結(jié)果提醒臨床醫(yī)師在放療剛剛結(jié)束時（至少2周內(nèi)）不適宜應(yīng)用PET評估療效。

抗血管增生療法是一種較好的NSCLC治療方法。由于抗血管增生因子的作用，可能無法看到腫瘤縮小，但實際上腫瘤內(nèi)部已發(fā)生變化，部分腫瘤細(xì)胞可能已被殺死，單純依據(jù)常規(guī)腫瘤評價方法如實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）無法正確評價。Binns等[25]嘗試前瞻性應(yīng)用反映FDG和3'-脫氧-3'-18F-氟代胸苷（3'-deoxy-3'-18F-fluorothymidine，F(xiàn)LT）攝取的PET分子影像更早評估厄洛替尼治療肺癌的療效，通過實驗證實由于FDG及FLT可從分子層面反映腫瘤代謝變化，因而依據(jù)FDG和FLT攝取可更早預(yù)測治療療效。與此相似，de Langen等[26]嘗試應(yīng)用PET和增強(qiáng)MRI監(jiān)測療效，共納入44例患者，40例進(jìn)行PET及CT檢查，貝伐單抗和厄洛替尼治療后腫瘤代謝降低，灌注減少，體積縮小。治療3周后如果腫瘤SUV值或灌注減少20%以上，提示患者有較長的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）。治療3周后，40%患者產(chǎn)生部分反應(yīng)，但RECIST無明顯變化，這些病灶中灌注及內(nèi)皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)移常數(shù)均減低。

裘敬平等[27]探討了NSCLC患者在三維適形放療前FDG PET SUV與放療預(yù)后的相關(guān)性。73例Ⅲ期NSCLC患者放療前2周內(nèi)行FDG PET掃描并計算最大SUV值（maxium SUV，SUVmax）。60～66 Gy放療后將SUV值作為考察因素之一進(jìn)行Logrank單因素分析，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步用Cox模型行多因素預(yù)后分析。多因素預(yù)后分析顯示，SUV值是獨立的生存預(yù)后因素，其中SUV值≥17的相對危險度為2.61。認(rèn)為SUV值與NSCLC三維適形放療預(yù)后有一定的相關(guān)性，值得進(jìn)一步臨床大樣本研究。

盡管PET在指導(dǎo)肺癌治療及療效評估方面已得到較為廣泛的應(yīng)用，但需注意到FDG PET在肺部檢查應(yīng)用中尚存在局限性：①PET分辨率低，僅4～6 mm，容積效應(yīng)會使PET漏診小的病灶，并低估小病灶的SUV值，所以在治療前后病灶對比時，除比較SUV值還要考慮到體積對病灶SUV值產(chǎn)生的容積效應(yīng)影響。②由于SUV值受多種因素影響，在出現(xiàn)炎癥（如放射性肺炎）時也會升高，不能將其看作一個絕對值，因此需了解患者的臨床資料，綜合判斷療效。③呼吸運動會使腫瘤邊緣擴(kuò)大，SUV值降低，在應(yīng)用PET/CT勾畫GTV時最好采用特殊的呼吸控制采集模式，減少呼吸偽影并精確定位[28]。

3.2 PET肺部掃描技術(shù)的革新

在 PET/CT系統(tǒng)中，CT掃描很快（CT的全身掃描只要 3～5 s），獲得的圖像幾乎是某時刻的快照，肺部掃描時可屏氣進(jìn)行，因此基本不受呼吸運動影響；而 PET掃描速度很慢（二維PET采集10～15 min，三維 PET采集最快也要2 min），胸部掃描通常無法屏氣進(jìn)行，獲得的是經(jīng)歷幾十個呼吸周期的平均圖像，期間患者呼吸引起心、肺、肝、胰等器官不同程度的運動（幅度最大可達(dá)4 cm，如橫膈膜附近，速度0.4～13.3 mm/s，主要沿縱軸和矢狀軸方向），使注入其中的放射性輻射源跟隨運動，所以PET圖像不可避免要產(chǎn)生運動模糊。另外，CT衰減校正PET圖像也可產(chǎn)生偽影。同一個患者的PET圖像和CT圖像在空間位置和時相上并不完全匹配（特別是在運動幅度最大的橫膈附近），用瞬間的CT圖像對PET圖像做衰減校正必然出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致PET圖像出現(xiàn)偽影。

PET圖像的呼吸運動偽影嚴(yán)重影響胸腹部腫瘤的準(zhǔn)確診斷與治療計劃的制訂。早在2007年國內(nèi)就有學(xué)者證實，不同呼吸頻率和運動幅度對PET圖像勾畫靶區(qū)均產(chǎn)生較大影響，在采用PET影像制訂放療計劃時如不采用門控技術(shù)等有效措施，將過高估計實際靶區(qū)的GTV。針對這一問題，近年來國內(nèi)外均有不少學(xué)者嘗試改良PET/CT胸部掃描技術(shù)。2010年國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用深吸氣后憋氣15 s快速采集的方法采集肺部結(jié)節(jié)PET圖像，比較了深吸氣后憋氣15 s與自然呼吸條件下PET/CT顯像檢查對肺部結(jié)節(jié)SUVmax的影響。實驗納入26例行全身PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的患者，在全身檢查結(jié)束后立即進(jìn)行深吸氣后憋氣15 s肺部PET/CT顯像，要求患者在CT采集中深吸氣后憋氣10 s，而在PET采集中深吸氣后憋氣15 s，測定肺部結(jié)節(jié)在2次PET/CT檢查中的SUVmax值，然后計算兩者之間的變化。結(jié)果表明，深吸氣后憋氣15 s可使肺結(jié)節(jié)病灶SUVmax比自然呼吸下采集時升高；深呼吸憋氣15 s導(dǎo)致的肺結(jié)節(jié)SUVmax升高與結(jié)節(jié)大小有關(guān)，結(jié)節(jié)越小，SUVmax升高越明顯[29]。2010年日本學(xué)者Kawano等[30]也進(jìn)行了相似研究，分別應(yīng)用深吸氣屏氣（deep-inspiration breath-hold，DIBH）采集和帶有呼吸門控（respiratory-gated，RG）的自由呼吸（free breathing，F(xiàn)B）采集對肺癌患者進(jìn)行PET檢查。實驗納入95例肺癌患者，全身顯像結(jié)束后分別進(jìn)行FB掃描和DIBH掃描，記錄呼吸移動距離、呼吸周期時間和RG波形，將兩者SUVmax差值記為%BH-index。結(jié)果表明，下肺的%BH-index明顯高于上肺，下肺組織移動距離明顯較上肺大，%BH-index與肺組織移動距離具有相關(guān)性。%BH-index與呼吸周期時間呈負(fù)相關(guān)，同樣肺組織移動距離與呼吸周期時間也呈負(fù)相關(guān)。作者認(rèn)為FB采集引起SUVmax減低可能與以下幾個因素相關(guān)：①腫瘤大小的失真；②下肺移動引起的分布范圍加大；③呼吸周期時間較長。從該研究結(jié)果來看，DIBH采集明顯優(yōu)于FB采集，與國內(nèi)學(xué)者觀點相仿。究竟采用RG還是屏氣掃描？掃描應(yīng)該位于呼吸周期的哪個時期？用于衰減校正的CT圖像應(yīng)該屏氣掃描還是FB？怎樣使CT與PET圖像更好匹配？這些問題具有重要的臨床實用價值，還需進(jìn)一步深入研究。

3.3 NSCLC患者行 PET檢查的成本/效益

肺癌是發(fā)病率及死亡率較高、治療效果較差的癌癥，是人類因癌癥死亡的第一殺手，其中以NSCLC占多數(shù)，因此術(shù)前正確分期對治療方案的選擇甚為關(guān)鍵。目前較常用于NSCLC術(shù)前分期的影像學(xué)診斷方法是CT，但研究證實 CT對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較低，而PET可提高 NSCLC術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。自2001年以來，國外已有許多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。在許多發(fā)達(dá)國家，PET因其較高的效益已進(jìn)入醫(yī)療保險項目。但我國相關(guān)研究較少，僅顧愛春2006年對NSCLC患者行PET檢查的成本/效益進(jìn)行了分析[31]，結(jié)果顯示：①就檢出率而言，CT的成本/效益比更低；②就分期準(zhǔn)確率而言，CT的成本/效益比仍較PET低；③就診療費用的成本/效益比而言，PET較CT低；④PET與CT相比，其優(yōu)勢在于診斷Ⅰ期患者。

Schreyogg等[32]對172例接受增強(qiáng)CT及PET/CT檢查的NSCLC患者進(jìn)行了前瞻性臨床試驗，記錄這些患者的醫(yī)療費用，并區(qū)分出依據(jù)診斷取消外科手術(shù)從而節(jié)省的費用、檢查診斷費用、不同腫瘤分期手術(shù)費用。結(jié)果顯示，CT的TNM分期準(zhǔn)確率為40%，PET/CT為60%。PET/CT可對84%的可切除病例正確分期，CT僅能對70%正確分期。每人每年應(yīng)用PET/CT比應(yīng)用CT節(jié)省約79878美元。作者認(rèn)為應(yīng)用PET/CT 對 NSCLC 分期具有較高的經(jīng)濟(jì)價值。

目前，盡管PET在我國大中型城市裝機(jī)率較高，但實際上許多PET/CT用于高端健康人群體檢。作為影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)醫(yī)師，應(yīng)該更好發(fā)揮其作用，讓更多需要它的人得到服務(wù)。目前PET定價相對較高，至今未進(jìn)入醫(yī)療保險，許多患者經(jīng)濟(jì)上難以承受。相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者可參照國外做法，加強(qiáng)對PET檢查的成本/效益分析研究，提高普通大眾對PET/CT的認(rèn)識。

4 展望

通過總結(jié)SPECT和PET在肺部顯像方面的研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我國與國際先進(jìn)水平存在一定差距。今后將結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及國內(nèi)研究存在的不足，緊跟國際研究前沿，充分發(fā)揮學(xué)科特色。重點加強(qiáng)肺癌的療效評價研究，同時注重核醫(yī)學(xué)與其他多種影像方法的結(jié)合與對照，將肺部核醫(yī)學(xué)顯像研究提升到更高的平臺。

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